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1、附录C表天津市建设工程施工安全资料管理规程施工单位施工安全资料用表津建安-施-1 人员登记表工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况填表人： 年 月 日 10津建安-施-2 证书复印件登记表 序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 序号 所属单位项目部名称岗位/工种 填表人： 年 月 日津建安-施-3 安全技术交底表施工企业： 编号：工程名称 工 种施工部位交底时间交底内容：被交底人： 交底人： 安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-4安全生产责任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人性别年龄职称职务 职
2、责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果 考核人签字： 考核单位盖章：考核日期： 年 月 日津建安-施-5安全员工作日志 年 月 日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安 全 检 查 记 录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它 安全员： 津建安-施-6 负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。津建安-施-7安全检查记录表 编号：工程名程威海路住宅二期检查时间2015年3月20日部位 开复工阶段安全联合
3、检查施工单位中建六局总承包公司检查负责人江南检查人员建设单位许春风；监理闫哲、总包江南、程烨、顾寿峰、分包何强、李敦强、郭卫军检查情况： 由于现场为年后刚复工阶段的检查，现场施工进度已接近尾声。主体结构及二次结构均已基本完成，现场除了部分绿化、门窗等甲指分包单位在进行施工作业外，我公司范围内的施工任务基本结束。检查结果如下：1、 现场无大型施工机具；现场主要危险源为甲指分包作业吊篮。吊篮无配重，直接在屋面使用钢丝绳固定。吊篮限位器失灵较多，且部分安全绳长度不够。吊篮电箱属于非标电箱，且电缆线拖地严重。吊篮无班前检查及运行记录，以上问题已要求甲指分包单位落实整改，但是整改效果不佳。2、 现场部分
4、临时用电接线混乱，主要是装修用手动机具违规在漏保上口接电。3、 生活区私拉乱接电严重，去年年底分包单位未安排人对宿舍区进行看护，导致宿舍区电缆线丢失，开工后分包单位不买电缆线安装上，导致生活区私拉乱接电严重。要求你单位立即整改，并配备好消防灭火器材。4、生活区卫生脏乱差，特别是生活垃圾无人清理，要求你单位立即清理。5、生活区变压器在水中泡着，总配电箱在土中埋着，必须立即整改。 检查负责人：年 月 日整改要求：上述1、2条已通知各甲指相关单位落实整改3、对私拉乱接的电缆线必须拆除，并按要求从新铺设。4、各分包单位必须把自己的责任区清理干净。5、变压器将拆除，总配电箱将挪位置。整改负责人：年 月
5、日复查意见：检查负责人： 年 月 日津建安-施-8施工作业班前安全隐患排查表 编号： 工程名称施工单位标段名称专业名称序号部位名称排查情况处置情况排查人员签字： 年 月 日 时 分说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。 津建安-施-9项目安全生产自评汇总表项目名称：自评时间（年月）月自评得分项 目 名 称 及 分 值安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分100分满分10分满
6、分15分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分合计项目安全生产标准化自评得分（合计/自评次数）项目经理签字总监理工程师签字 项目安全生产标准化自评成员签字：118 津建安-施-10隐患整改通知单 编号：工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位（部门）检查形式检查负责人参加检查人员 隐患内容： 整改负责人（签字）： 年 月 日整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-11隐患整改反馈表 工程名称威海路住宅二期施工单位中建六局总承包公司存在问题项数5施工部位复工阶段整改回复整改负责人何强、李敦强、郭卫军完成时间2015年3月25日整改措
7、施及结果：1、吊篮问题甲指分包单位未按要求整改，总包单位将下发停工通知书，若仍不按要求进行整改的，总包将建议建设单位清除出场。2、现场临时用电接线问题已基本整改完毕。3、生活区私拉乱接的电缆线已拆除，并配备好了消防灭火器材。4、生活区卫生由各分包单位派人清理完毕，但仍有部分不彻底的地方。5、现场变压器已拆除，总配电箱已挪位置。整改负责人： 年 月 日复查意见复 查 人： 年 月 日 津建安-施-12培训教育记录表（1）施工单位： 编号：培训部门项目负责人教育类别培训日期/课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容：填表人： 年 月 日津建安-施-12培训教育记录表（2）施工单位： 编号：
8、 项目部名称 受教育单位（部门） 培训教育内容 教育日期 序号姓 名性别身份证号岗位/工种考核结果培训人员签名津建安-施-13 三级安全教育汇总表施工单位： 编号： 项目部名称 受教育单位（部门） 序号姓 名性别年龄岗位/工种培训教育记录表（2）表号公司项目班组津建安-施-14安全例会记录施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 参会人员签字： 记录人：注：参会人员较多，可附签到表。津建安-施-15安全生产费用台账 工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：序号费用名称数量金额（元）日期备注合 计 津建安-施-16应急预
9、案演练记录表 编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及人员配合单位演练类别实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：记录人： 负责人： 年 月 日津建安-施-17应急预案演练评价表 编号： 预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员演练效果评价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜性、充分性评价存在问题：改进措施：批准意见： 批准单位：（盖章） 批准人： 年 月 日津建安施-18文明施工检查记录表 编号：工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注1场区
10、划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大门围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。5办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定
11、时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒7社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施8其他检查负责人： 年 月 日津建安-施-19群众来访登记表 编号:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人： 接访时间： 年 月 日津建安-施-20超过一定规模的危
12、险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）： 编号：工程名称施工总承包单位总建筑面积坐落地点建筑类型开、竣工日期危险性较大的分部分项工程序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工工艺项目经理签字：总承包单位技术负责人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。 津建安-施-21重大风险点位自检表 编号：工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况； 2检测、监测情况；3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部
13、位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：工程名称重大风险点位 监理单位 根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法规定，我单位已完成了 施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位自检表。施工单位： 技术负责人（签字）：申请日期：注：
14、本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-23易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位： 工程名称： 编号：序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注 填表人： 日期： 年 月 日津建安施-24 产品验收表编号： 生产经销单位产品类别经销负责人产品型号证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人： 年 月 日津建安-施-25 动火作业申请表施工单位： 工程名称： 编号：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施 监护人： 年 月 日审批意见项目负责人： 消防安全负责人： 年 月 日津建安施-26动火作业监
15、护任务书填表单位（盖章）： 编号：工地名称作业内容作业时间施工单位 （监护人） 由你负责 施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年 月 日监护人： 年 月 日注：动火作业填写为动火作业监护任务书津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应
16、按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外
17、侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于40Nm，且不应大于65Nm。8层间防护作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材
18、质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-28门式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、
19、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设
20、严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验
21、收签字验收结论搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建
22、筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、
23、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-30承插型盘扣式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地
