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1、ERCP内镜逆行胰胆管造影,主讲人：张媛媛 赵祎 胡琪,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。ERCP是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。,ERCP的简介,ERCP相关解剖,1968年开展第一例ERCP检查术，后由大井等人使本法日趋完善，自1973年首例内镜胰胆管造影(ERCP)在我国应用以来，经过广大内镜工作者的不懈努力，以及器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前达90左右，逐步接近或赶上了
2、国际先进水平，成为胰胆疾病的重要诊断方法之一。治疗性ERCP于80年代初在我国也得到开展及应用、并逐步成为某些胰胆疾病的重要治疗手段，使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦，并取得了满意的疗效，从而开创了我国胰胆疾病治疗的新格局。,ERCP的发展,ERCP的临床应用,ERCP适应症：一般认为凡疑有胆胰疾病患者均为适应症。疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明患者。胆囊切除或胆管手术后症状复发患者。临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期患者。疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因患者。怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胆胰管汇合异常患者。原因不
3、明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病患者。,ERCP适应症：.因胆胰疾病需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌侧压患者。.因胆胰疾病需行内镜下治疗患者。.胰腺外伤后疑胰管破裂患者，如胰漏、假性囊肿等。.胆管手术后怀疑有误伤患者，如胆漏、狭窄等。.疑胰腺先天性变异患者，如胰腺分裂、环型胰腺等。.部分肝脏疾病患者，如肿瘤侵犯、癌栓等。.急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及胰腺囊肿。,ERCP禁忌症：有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。碘过敏患者（进口碘）。精神病患者
4、。,十二指肠镜,十二指肠镜为侧视镜。镜身长l.56一1.57 m，由光学系统、先端部、弯曲部、插入部、钳部等部分组成。若仅作一般的诊断检查或一般的治疗可选用0LYMPus JF一260型纤维十二指肠镜。若需要碎石或置入较粗的支架治疗时，则应选用活检孔道较粗的TJF一240型电子十二指肠镜，并配有图象处理系统。,成像配套系统,成像系统,正常胆管影像,胆道结石的ERCP像,透亮影-充盈缺损影 胆管闭塞像-“杯口状”分枝缺失像 肝内胆管结石多数合并胆管狭窄,异常胆管像,狭窄 梗阻 扩张 充盈缺损 受压偏移 造影剂外溢,胆总管结石,胆管多发结石,肝内胆管结石,肝内胆管结石,慢性胰腺炎,胰腺分裂症,主副
5、胰管完全分离,主副胰管之间有交通,术前访视,心理护理,病人准备,ERCP术前护理充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加。,术前访视 了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲清术中体位的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置，以及相关注意事项。关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为ERCP术营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围。,心理护理术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑，认真
6、解释。通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行。,ERCP体位,2.术前禁饮、禁食68 h以上,4.常规查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规等。,1.常规作碘过敏实验。,3.病人穿着要使用摄片的要求，不宜穿着太厚，去除有金属4.物品或其他影响摄影的衣着。,病人准备,6.病情较重、老年患者及伴有心脑等重要疾病者给吸氧、心电监护。,5.随身携带CT片、MRCP片等,病人准备,鼻胆管引流的护理（ENBD术后）,饮食护理,术后并发症的观察和护理,术后护理,鼻胆管引流的护理,1引流管的同定：固定完好是保证胆汁有效引流的前提。术后将鼻胆管引流管妥善固
7、定于鼻翼两侧及面颊部，标记鼻胆管出鼻孔处的刻度。每日更换胶布，胶布有松动应立即更换，2引流液的观察：注意观察引流液的颜色、性质及数量并准确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天约7001200ml。化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，23天后颜色逐渐变成淡黄色，同时患者腹痛、腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想，否则，提示梗阻。ENBD后引流量开始可达5001500 mld，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。,鼻胆管引流的护理,3 口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的
8、舒适感。4拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。,饮食护理,术后患者卧床休息，禁食24 h。术后2 h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。,术后常见并发症,急性胰腺炎,胆道感染,消化道出血,穿孔,急性胰腺炎,ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、
9、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。因而操作技术被认为是ERCP术后胰腺炎的主要原因。护士在ERCP术中要以熟练的技术配合，避免反复插管和胰管多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下，推注造影剂，推注速度一般为0.20.6 ml/s，压力、量不宜过大，一般胰管显影造影剂注入约24 ml，胆管显影造影剂注入约515 ml，以免增加胆、胰管内压力。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。,急性胆管炎,多
10、发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。,出血,一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在4872 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。,穿孔,临床表现为
11、早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游离气体。术后注意观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。,ERCP在中国内地真正开展的时间近10年，据调查目前能够开展这项技术的医院约449家。在中国，ERCP起步较晚，发展较快，但目前专业队伍、展开规模、诊治例数与国际先进水平还有差距。,ERCP的发展与展望,在这些医院中，76%有独立的内镜中心在开展这一项目，大部分内镜中心隶属于消化内科，部分医院的内镜科和外科也在开展ERCP检查(约16%和6.7%)。调查显示这些内镜中心中，约一半的内镜中心没有
12、独立的ERCP操作间，84%的内镜中心与放射科合用X线机。全国449家内镜中心共有755条十二指肠镜，平均每个内镜中心拥有1.58条。我们认为能够较好开展ERCP需要拥有3条以上的肠镜，这样的内镜中心仅占5%。,ERCP的发展与展望,在我国内地，接受ERCP治疗的患者主要来源于住院患者，占96.0%，这与国外差别很大。内镜中心主要采取的麻醉方式为咽麻+镇静，接受静脉全身麻醉的仅占5.6%。开展ERCP不仅需要特殊的设备，还需要良好的技术支持，因此，对于能够掌握ERCP的人员进行培训，是一个长期而必要的项目。但在我国ERCP的培训制度、准入规范、质量控制均不健全，这就导致了我国内地消化内镜医师培训落后于技术的发展。,ERCP的发展与展望,建立ERCP培训准则与指南，规范专业队伍，制定完善的相关指南、规范及质控体制，建立多级培训中心，加大内镜培训师的培养等，都是迫在眉睫的事情。,ERCP的发展与展望,
