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1、南京医科大学第二附属医院消化医学中心,ERCP中的操作技巧,文 卫南医大二附院消化医学中心,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术,ERCP 38年,成功率：25%90%95%（在我中心99%）,功能：诊断 治疗,范围：胆 道 胆道、胰腺,胆总管结石基本取代外科手术,ERCP,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,消化内镜的难度系数,胆道镜胃镜肠镜（小肠镜）超声内镜十二指肠镜,ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,培训计划培训时间3-
2、6月内镜培训遵循原则：诊断治疗简单复杂胃镜肠镜十二指肠镜,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训（1）先组织学习内镜基本知识在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、导管、导丝的应用在模型中练习插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训（2）先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并摆正乳头先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程在指导老师手把手指导下练习插管造影在指导老师手把手指导下练习深插管在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管
3、,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,培训计划与方案,十二指肠镜培训（3）先在指导老师手把手指导下练习取石在动物模型中练习EST在指导老师手把手指导下练习EST根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,熟练掌握ERCP基本训练例数,Jowell等（2019）认为：胆管造影需160例胰管造影需140例胰管深插管技术160例取石120例支架放置60例胜任上述所有技术需完成180200例ERCP操作,循序渐进，不断提高，不断完善,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧食管,步骤：1.镜身平直送入40CM 2.抬大钮，同时逆时 针旋转镜身，充分暴露贲
4、门（注意动作协调）,注意点：1.抬钳器一定要松开 2.持续注气，充分暴露 3.动作轻柔,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧胃,技巧：充分抬大钮，将侧视镜转变成“直视”镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦,注意点：1.持续注气，充分暴露 2.尽量沿胃小弯侧走 3.动作轻柔,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧幽门、球部,技巧：1.落日征 2.镜身保持一定的张力,注意点：1.在进入幽门的一瞬间，要注意释放张力 2.在球部进入降部时，要在直视下，循腔轻柔进镜,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧拉镜,步骤：1.小钮向右打到底 2.在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针
5、旋转镜身,注意点：在拉镜的过程中，大、小钮及旋镜的动作应协调一致,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧拉镜,内镜拉直门齿60 cm标志X线显示倒“7”字形,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插镜的技巧,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-乳头解剖,乳头的解剖,占86%,占8%,占6%,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,胆胰管汇合变异,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,常规乳头分类,绒毛形,颗粒型,裂口型,纵口型,硬化单孔型,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头的重新分类,常规乳头分类对指导ERCP乳头插管帮助不大本人认为按乳头插管难度可分为以下类型
6、乳头：半球状乳头 结石嵌顿性乳头 乳头状乳头（包括背弓性乳头及松软性乳头）憩室旁乳头 占位性乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧器械准备,拉式切开刀整形,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,体外排气-水柱喷出体内排气-镜下见水流出透视下轻推造影剂避免盲目推注水或造影剂,插乳头的技巧器械准备,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,摆乳头的技巧,在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧乳头调整,南京医科
7、大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,沿胆管、胰管走行“轨道”调整位置进行插管不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧,注 意 点：“直线”操作“轻柔”插管避免组织、粘膜下造影,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-力量,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧半球状乳头,乳头特点：1.乳头扁平呈半球状乳头共同段短 2.乳头较“挺
8、”插管乳头不易移动、打折插管 该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧结石嵌顿性乳头,插管方法：针状刀直接预切开切开刀钩切,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧结石嵌顿性乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧乳头状乳头,背弓性乳头当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。,松软性乳头电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。,插管的总原则：通过调整电刀的插入将乳头状乳头变成半球状乳头，然后深插管。,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧拉镜的使用,时机：电刀
9、插到乳头根部时拉镜注意点：动作轻柔、缓慢电刀同时轻抖,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧憩室旁乳头,难点：乳头开口的暴露优点：部分病人，胆管走行方 向明显，反而插管较易解决方法：双钳道或大通道十 二指肠镜+活检钳 辅助插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧占位性乳头,技巧：,隆起中央胆汁溢出有目的插管先造影，后活检,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,插乳头的技巧-双导丝法,原理：留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆管（文献）本人认为该原理解释错误,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,原理（本人）胰管导丝留置-共
10、同通道直线化乳头部导丝下荡：改变胆胰管开口位置-胰管开口行正下方，胆管开口于正上方，方便调整切开刀插入点及插入方向 改变膈膜位置-向下牵拉膈膜，暴露胆管开口，以利于第二根导丝进入胆管,插乳头的技巧-双导丝法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意点：切开刀的插入方法 助手拉起刀弓 紧帖胆胰管共同通道的上壁插入 尽量选用超滑导丝助手捻捏调整前端弯头的方向 导丝前端弯头的方向朝向镜身,插乳头的技巧-双导丝法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,原理-封堵胰管的入口部作用：纠正远端胆管成角和乳头的异常便于胆管走行判断行NKF时，便于乳头括约肌的准确判断及切开时提供的“砧板”作用,插乳头的技巧-
11、胰管支架置入法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意点：切开刀插入点及方向：插入点-乳头开口上壁与支架之间。方向-11点切开刀的插入力量：插入力量要适当增大切开刀插入的深度：逐步深入，导丝选择胆管导丝的选用：超滑导丝导丝弯头方向：前端弯头方向朝向镜身胰管支架保护：避免将支架推入胰管,插乳头的技巧-胰管支架置入法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,常规插管,胆管插管,胰管插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开的范围,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开的技巧,浅插入轻拉弓,短距离、逐步切避免“拉链式”操作,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开的方向,方
12、法：小钮的调整左手旋镜的调整右手旋镜的调整切开刀的调整曲镜法调整,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,乳头切开术,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,预切开术及开窗术,方法：下切法：乳头隆起部上方向下切割上切法：乳头开口向乳头上方切割针状刀针头外露3-5mm，保持固定,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,注意事项：及时清除针头上附着的焦痂切口出血的处理,预切开术及开窗术,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,副乳头括约肌切开术,方法与主乳头括约肌切开术相似,施术更为困难 切口常在1012 点钟方向 一般只做4mm切口,Wilcox CM,et al.Gastrointest Endosc
13、,2019,54(1):83-6,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的设备,取石网蓝碎石网篮取石气囊应急碎石网篮,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧抓石,网篮或气囊超过结石保持胆管的直线化-方法:送镜取石顺序:由下往上插入时应避免将结石推入肝内胆管配合吸引,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,原则:根据结石的性质和大小选择泥沙样结石-取石气囊（注意气囊大小）松软性结石-八线网篮小结石（0.8cm）-八线网篮中等大小结石（1cm左右）-四线网篮大结石（1.5cm）-（一体式）碎石网篮,取石的技巧器械的选择,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧,南京医科大学第二
14、附属医院消化医学中心,肝内胆管气囊取石,用充气气囊帮助导丝进入左肝管，抽出囊内气体，气囊循导丝插过结石，充气气囊，循导丝回拉气囊，将结石排出胆总管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,肝内胆管网篮取石,A,B,C,D,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,胆管巨大结石激光碎石的设想,通过取石气囊置入激光光纤，在碎石前将气囊打起，以避免光纤损伤胆管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,步骤：放松大钮拉紧乳头（乳头紧贴镜面）固定网篮上抬大钮必要时右旋镜身送镜（注意力量）,取石的技巧出乳头,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,取石的技巧出乳头,错误,正确,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,
15、取石的技巧-网篮嵌顿的处理,准确估计切口大小与结石硬度将结石推倒宽松胆管内顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石剪断手柄取出内镜行镜外碎石,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,碎石网篮的应用结构,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,碎石网篮的应用,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,导丝超选的技巧,直接插入法折叠圈入法导管弯曲法弓刀反弹法球囊反弹法头端成型法,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,左右肝管选择性插管的技巧,头部成角的鼻胆管引导导丝肝内胆管插管,借助气囊导管进行左右肝管插管,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,左右肝管选择性插管的技巧,导丝头顶住胆总管或右肝管，弯曲导丝，反弹进入左肝管
16、；或推进内镜，拉直胆总管轴，可增加导丝进入左肝管的机会,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,狭窄的通过,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,狭窄的扩张,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,活检,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,支架-器械选择,选择合适的内置管内镜钳道3.2mm-8.5Fr支架推送器-三层结构,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,支架,肝门部胆管癌造影剂尽量少打，导丝到哪打哪导丝的活动度及MRCP可判断需引流哪根胆管-不需造影剂放置支架如回抽胆汁40ml，基本可判断单纯引流这支胆管可达引流要求如回抽胆汁40ml，需再选择另支胆管如回抽无胆汁，不应打造影剂,南京医科大
17、学第二附属医院消化医学中心,测量法-运用扩张管、导丝等狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距经验估计法：壶腹癌-4-5cm胰头癌-7-9cm至右肝管-10-12cm至左肝管-13-15cm,支架-长度选择,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,支架的放置,先难后易先好后差,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,金属支架置入-器械准备,根据使用说明要求进行准备向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入外层管内注入5-8ml生理盐水按摩支架部位使其充分浸润胆管角度较大时将输送器前端弯曲,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,金属支架置入-操作步骤,绷紧导丝便于支架输送器插入右手固定内芯不动左手缓缓匀速拉动外管透视下及时调整支架深度“先深后拉”释放一半之前仍可收会取出输送器时应固定外管避免提前释放,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,初期工作的开展,信心病人的沟通病例的选择操作时间的控制操作程度的控制术后的观察“SOS”-13776692809,南京医科大学第二附属医院消化医学中心,ERCP并发症预 防,病例选择（严格掌握适应症）避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症发生的最有效的方法ERCP名言-最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎,Prof.P.B.Cotton,
