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1、急诊那些事,急诊科,急诊科那些事,急诊那些事急诊科 急诊科那些事,急诊医学特点,急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归不以系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能,急诊科那些事,急诊医学特点急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科急诊科那些事,急诊医学特点,急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内
2、各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的,急诊科那些事,急诊医学特点急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正,一门医学专业,确定的医学领域和病源有明确专业范围和独特专业知识基础有自身特点的临床思维有自身特点的诊疗措施有自身特点的管理结构模式,急诊科那些事,一门医学专业确定的医学领域和病源急诊科那些事,独特的临床思维方式,传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,急诊科那些事,独特的临床思维方式传统专科 有病,学科定位,流动的通道，KEEP MOVING医院的大分诊台复苏并维持生命体征保护重要脏器功能控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能
3、性并创造最佳条件,急诊科那些事,学科定位流动的通道，KEEP MOVING急诊科那些事,学科定位,改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能重视营养支持院内感染的防治呼吸机操作科学化，气道管理规范化医疗诊治的整体观念,急诊科那些事,学科定位改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能急诊科那些事,Emergency Physician,Emergency Medicine Residency Program具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者全面发展与专业特长,急诊科那些事,Emergency PhysicianEmergency
4、 M,急诊工作内容,识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到,急诊科那些事,急诊工作内容识别病情危重病情判断急诊科那些事,危重病情判断,即死的非即死的点头呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的,急诊科那些事,危重病情判断即死的非即死的急诊科那些事,昏迷或意识障碍,昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵妄，精神症状）：病情危重 发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物出血倾向意识障碍：颅内出血，TTP，流脑,急诊科那些事,昏迷或意识障碍昏迷：病情危重急诊科那些事,昏
5、迷或意识障碍,脑血管病老年人居多应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染非脑血管病一般有先驱症状，如发热，上消出血等老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性年轻人，昏迷发热，多为感染安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠,急诊科那些事,昏迷或意识障碍脑血管病急诊科那些事,昏迷或意识障碍,昏迷的鉴别：AEIOU 低低糖肝肺 1、Artery脑血管 2、Epilepsy癫痫 3、Infection颅内等感染 4、Opium鸦片 CO 有机磷等中毒 5、Urine尿毒症1、低血压 2、低血糖 3、酮症酸中毒 高渗性昏迷 4、肝性脑病 5、肺性脑病。好记？,急诊科那些事,昏迷或意识障碍昏迷的鉴别：急
6、诊科那些事,急诊工作内容,诊断对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等。（展开）非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情,急诊科那些事,急诊工作内容诊断急诊科那些事,急诊工作内容,治疗急救流程图处置此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院稳定生命体征是抢救的真正含义Stabilization Room抢救室,急诊科那些事,急诊工作内容治疗急救流程图急诊科那些事,急诊工作方法,掌握生命体征始终放在首位,先救命，后治病,急诊科那些事,急诊工作方法掌握生命体征始终放在首位先救命，,急诊工作方法-问病史,反复查
7、看：病史反复问，问本人、家属、同事。问病史的时候要注意察颜观色。特别是觉得有疑问的病史，反复问可以提高准确度，去伪存真。如果病史不明确、诊断有难度的时候，不要忘记既往史、个人史。个人史很很重要。,急诊科那些事,急诊工作方法-问病史反复查看：病史反复问，问本人、家属、同事,急诊工作方法-问病史,发热病例1）女性患者，56岁，发热6天，39.9度，无咳嗽咯痰恶心呕吐腹泻，服退热药和抗生素3天仍反复。查血常规WBC5.3*109，N0.77，L0.18。胸片右上肺片状阴影2）中年男性，发热2天，伴意识不清1天，40.7度，扁桃体II，外院诊断为急性扁桃体炎，昨治疗后今天输液中出现意识不清，腰穿脑脊液
8、压力升高，脑脊液正常。血常规WBC31.3*109，N0.97。血生化ALT1022U/L，AST1424U/L,急诊科那些事,急诊工作方法-问病史发热病例急诊科那些事,急诊工作方法-问病史,腹痛病例年轻女性的腹痛,首先要排除的就是宫外孕。问诊中关于月经史的注意点就是:患者并不是医生,她不会分辨阴道出血和正常月经的区别,除了问末次月经外,还要在追问末末次月经及此次月经的量及颜色,伴随症状,然后就是平素月经的周期及有无痛经,经血的颜色等,结合查体(腹痛,压痛,反跳痛,贫血貌等)及检查(尿hcg,B超),那么就不会漏诊误诊宫外孕了.,急诊科那些事,急诊工作方法-问病史腹痛病例急诊科那些事,急诊工作
9、方法-体格检查,全面细致地临诊查体，掌握第一手床边查体结果，是做好临床诊治的基础。四测：T、P、R、BP。强调尽量自己动手测量，而且尽量不用电子仪器测量。为什么？有经验的急诊医师在接诊危重病人时的做法 体格检查：系统重点的、快速的。,急诊科那些事,急诊工作方法-体格检查全面细致地临诊查体，掌握第一手床边查体,急诊工作方法-体格检查,举例：胸痛病人的体格检查（带）外伤的；非外伤的举例：腹痛病人的体格检查,急诊科那些事,急诊工作方法-体格检查举例：胸痛病人的体格检查（带）急诊科那,急诊工作方法-辅助检查,快速选择：昏迷合理选择：腹痛优化选择：头晕,急诊科那些事,急诊工作方法-辅助检查快速选择：昏迷
10、急诊科那些事,急诊工作方法-诊断思路,实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM,急诊科那些事,急诊工作方法-诊断思路实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，,急诊工作方法-诊断思路,诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,急诊科那些事,急诊工作方法-诊断思路诊断思路应从重症到轻症急诊科那些事,急诊工作方法-诊断思路,诊断思路应从
11、重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊科那些事,急诊工作方法-诊断思路诊断思路应从重症到轻症急诊科那些事,急诊工作方法-病情观察,要熟悉各种症状之间的联系足跟痛的治疗 肠梗阻的恶心呕吐腹泻与宫外孕要熟悉疾病的发生发展过程腹泻的进展和演变发热的进展和演变要掌握辅助检查和疾病的关系血钾和抽血,急诊科那些事,急诊工作方法-病情观察要熟悉各种症状之间的联系急诊科那些事,急诊工作方法-病情观察,善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于
12、求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，会诊记录不可或缺，抢救记录非常重要胸襟豁达,急诊科那些事,急诊工作方法-病情观察善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室,急诊科故事（1）,某男 44岁 打工 因四肢乏力2天入院.2天前饮酒后出现四肢乏力,不能行走,在家休息后没有见好转,次日加重,躺在床上一天没有就医,后家人劝解到我院就诊,患者既往有类似发作.此次无头痛,无呕吐,无晕厥,无大小便失禁.在门诊查血钾1.2MMOL/L.以低钾血症收入院.,急诊科那些事,急诊科故事（1）某男 44岁 打
13、工 因四肢乏力2天入院.,急诊科故事（1）,入院后复查血钾1.2MMOL/L(恐化验失误所以复查),心电监护呼吸26次/分.SPO2:100%心电图:符合低钾表现.予补钾NS 500+10%KCL 15ML(三组),口服KCL 20ML TID,患者随后出现呼吸困难,SPO2下降,考虑呼吸肌麻痹,予无创呼吸机辅助呼吸,半小时后缓解.待30ML钾补完后复查血钾1.1MMOL/L.,急诊科那些事,急诊科故事（1）入院后复查血钾1.2MMOL/L(恐化验失误,急诊科故事（1）,夜班予NS 30ML+KCL 20ML以1g钾/h速度静脉泵入，夜间共泵入钾.，次日查钾.，四肢活动自如。心得：该患者血钾极
14、低，不能按常规补钾速度.，应在心电监护下加快补钾小时一次监测血钾 2：通过中心静脉,不能用外周静脉 3：补钾时关键是速度,不是浓度!,急诊科那些事,急诊科故事（1）夜班予NS 30ML+KCL 20ML以1g,急诊科故事（2）,突然一中年男子抱着一个人闯进急诊室，把人就势放在车床上，就喊“医生，救命。感觉中年男子比较特别，特别之处在他穿着一身睡衣，躺在车床上的人是个女孩，面容青春，年龄约20左右，也是穿着睡衣。忙问是怎么一回事，中年男子说他发现女孩在家里睡在床上一动不动，叫不醒，也推不醒，于是就抱来医院。检查病人，发现女孩叫不醒，全身软瘫，一动不动，压眶刺激也没反应。,急诊科那些事,急诊科故事
15、（2）突然一中年男子抱着一个人闯进急诊室，把人就势,急诊科故事（2）,昏迷的鉴别：AEIOU 低低糖肝肺 1、脑血管 2、癫痫 3、颅内等感染 4、鸦片 CO 有机磷等中毒 5、尿毒症1、低血压 2、低血糖 3、酮症酸中毒 高渗性昏迷 4、肝性脑病 5、肺性脑病。,急诊科那些事,急诊科故事（2）昏迷的鉴别：急诊科那些事,急诊科故事（2）,要做的检查：头颅CT?胸片？血常规？急诊生化？肌钙蛋白？处理：开通静脉通道，脱水？催醒？要不要上机？检查患者心肺，女孩呼吸平稳，16次/分，听心跳，有力，也平稳75次/分，测血压正常120/70mmhg，基本生命体征平稳。四肢肌力为零，但肌张力正常，未发现颅神
16、经损害症状，未引出病理征。瞳孔等大等圆，直径=3mm，对光反射灵敏，同时发现女孩虽然不言语，不清醒，但两眼泪汪汪，两眼球不停地左右游移,急诊科那些事,急诊科故事（2）要做的检查：头颅CT?胸片？血常规？急诊生化,急诊科故事（2）,复杂思考化为简单处理，吩咐护士mm开通静脉通道，予以速尿20mg静脉注射，盐水250ml维持，等效果。准备要做的那些抽血、检查不是必须在第一时间做了。追问病史,急诊科那些事,急诊科故事（2）复杂思考化为简单处理，吩咐护士mm开通静脉通,急诊科故事（2）,结合病史，考虑女孩为癔症（神经科又名分离转换性障碍）结果过了20余分钟，女孩尿急要上洗手间，醒过来了。然后，拔除输液
17、管，女孩行走自如，对答自如，神经症状均已解除，病情痊愈。速尿，让患者急尿，利用人体排尿反射机制促使患者清醒。,急诊科那些事,急诊科故事（2）结合病史，考虑女孩为癔症（神经科又名分离转换,急诊科故事（3）,一群人抬着一位中年人冲进来急诊，我叫他们把人先放走廊车床，要简单判断患者的情况。患者双眼紧闭，意识不清，四肢僵直，呼吸急促，听诊心跳有力，心率70 次/分，心律齐，测血压110mmhg/70mmhg，双瞳等圆等大。初步诊断是什么？,急诊科那些事,急诊科故事（3）一群人抬着一位中年人冲进来急诊，我叫他们把人,急诊科故事（3）,AEIOU 低低糖肝肺 1、脑血管 2、癫痫 3、颅内等感染 4、鸦片
18、 CO 有机磷等中毒 5、尿毒症1、低血压 2、低血糖 3、酮症酸中毒 高渗性昏迷 4、肝性脑病 5、肺性脑病。追问病史，同事诉患者刚刚因为员工福利的事找领导“商量”，“商量”过程中就出现意识不清，全身抽搐的症状。,急诊科那些事,急诊科故事（3）AEIOU 低低糖肝肺 急诊科那些事,急诊科故事（3）,详细检查患者，患者瞳孔正圆等大，对光反射灵敏，双眼紧闭，翻开眼皮，见泪汪汪，双眼珠不停左右游移，无眼震，无颅神经损害，四肢肌力零，肌张力正常，无病理反射，结合病史，诊断癔症发作。辅助检查和治疗,急诊科那些事,急诊科故事（3）详细检查患者，患者瞳孔正圆等大，对光反射灵,急诊科故事（4）,一男性带一女
19、性患者就诊，30岁，神志清楚，很精神坐在床上。不管患者有什么问题，判断其生命体征稳不稳定是首要的，面色红润，摸额头发热，呼吸平稳，听诊心跳有力、稍快100次/左右，血压118mmhg/78mmhg，然后问患者哪里不舒服，她开始回答很清晰：头痛、咽喉部痛、有点咳嗽，然后接下来叽里咕噜说了一堆话，就不明白她说的是什么了。,急诊科那些事,急诊科故事（4）一男性带一女性患者就诊，30岁，神志清楚，很,急诊科故事（4）,患者既往有没有精神病史，什么职业，患者的回答很配合呀？。患者丈夫回答：患者肯定无精神病，她是地产销售人员。她就是今天在家里说胡话，明明在家里，她说她在上班，然后乱翻东西，还发脾气，与平时
20、表现根本两码事，他很害怕，就送急诊了。,急诊科那些事,急诊科故事（4）患者既往有没有精神病史，什么职业，患者的回答,急诊科故事（4）,整理思路：该患者实际是一个谵妄状态，可排除精神病，目前考虑有几个原因：AEIOU 低低糖肝肺 1、脑血管 2、癫痫 3、颅内等感染 4、鸦片 CO 有机磷等中毒 5、尿毒症1、低血压 2、低血糖 3、酮症酸中毒 高渗性昏迷 4、肝性脑病 5、肺性脑病。,急诊科那些事,急诊科故事（4）整理思路：该患者实际是一个谵妄状态，可排除精,急诊科故事（4）,追问病史：昨晚，患者和客户出去吃饭，晚十点回到家，开始精神还正常，活动无异常，但就是瞪着眼睡不着，一直很精神，到了今天
21、凌晨3:00就出现胡言乱语，行为异常，脾气大，到处乱翻乱丢东西，其丈夫与患者相持到6:00，丈夫实在顶不住，才送来急诊。,急诊科那些事,急诊科故事（4）追问病史：昨晚，患者和客户出去吃饭，晚十点回,急诊科故事（4）,指尖血糖7mmol/l，测体温37.2摄氏度。再仔细检查：患者面色红润，非常精神，双眼瞪的大大的，双侧瞳孔扩大，正圆等大，直径=5mm，对光反射迟钝，患者全身皮肤干燥，嘴唇干，心率98次/分，律齐，四肢肌力正常，生理反射存在，未引出病理反射，血氧饱和度99%。,急诊科那些事,急诊科故事（4）指尖血糖7mmol/l，急诊科那些事,急诊科故事（4）,阿托品过量的治疗原则主要是对症治疗、
22、促进排泄及预防并发症，可给予安定类药物镇静、阻滞剂以控制心率，呼吸抑制时吸氧，可用尼可刹米，必要时辅助呼吸，对高热者进行物理降温，高度腹胀者给予胃肠减压，大量输液、利尿以利药物的排泄，另外也可给予适量拟胆碱药如新斯的明、毛果芸香碱等以拮抗阿托品毒性。阿托品在体内清除迅速，半衰期约2小时，阿托品过量后体内的存留时间及中毒表现时间长短应和用药量及个体迷走张力强弱有关4。,急诊科那些事,急诊科故事（4）阿托品过量的治疗原则主要是对症治疗、促进排泄,急诊科故事（5）,有次我们病房里有个患者心跳骤停，正在进行心肺复苏（估计已经脑死亡，死亡在预料之中的事）。但是预料不到的事情发生了，邻床一个冠心病，急性左
23、心衰的患者（病情已经稳定了，接近出院）一紧张也心跳停了。星期天就一个值班医生，两个护士，结果。两个都over了。,急诊科那些事,急诊科故事（5）有次我们病房里有个患者心跳骤停，正在进行心肺,急诊科故事（6、7、8）,对于外伤的病人体格检查，尽量做到暴露充分。幼儿外伤，首次CT无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万不要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手术死亡率奇高。没有一定条件(C臂机,或好几个同事)不要轻易去取体表异物,它不像你想象的那么简单.,急诊科那些事,急诊科故事（6、7、8）对于外伤的病人体格检查，尽量做到暴露,急诊科故事（9、10、11
24、、12）,中老年病人凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。,急诊科那些事,急诊科故事（9、10、11、12）中老年病人凡颌面以下脐以上,急诊科故事（13、14）,有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；不要依赖放射线医生的报告，不管多忙，一定要自己仔细看片子,急诊科那些事,急诊科故事（13、14）有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，,急诊科故事（15、16）,有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）身边有记录本、数码相机、U盘，把身边重要的资料留下来，经常整理，收获不小；,急诊科那些事,急诊科故事（15、16）有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者,急诊科故事（）,未完待续谢谢！,急诊科那些事,急诊科故事（）未完待续急诊科那些事,
