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1、心电图的 基本识别2017/9/30,第一节 临床心电图的 基本知识,1、除极心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。,当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。除极进展波就是：正电荷的移动波,2、极化状态除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态,3、复极过程复极就是回到原来的状态,二、临床心电图,心脏特殊传导系统示意图,（一）心电图各波段的组成,1、P波 2、P-R间期 3、QRS波群 4、ST段 5、T波 6、
2、QT间期,窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。房室结激动后将电冲动下传到左右束支。左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！心室复极是产生T波,（二）心电图导联,标准导联共包括12个导联,1、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。,每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样,肢体导联,I：左臂（+）右臂（）II：左腿（+）右臂（）III：左腿（+）左臂（）II导联是手术中较常用的
3、导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。,aVL（left）左臂（+）aVR（right）右臂（+）aVF（foot）左腿（+）aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,与其六轴关系肢体导联的导联轴,V1（心房）、V2（房室结）右胸导联V3、V4 对着室间隔V5（左心室）、V6 左胸导联一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。,胸前导联的电极总是正极，向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正（向上）的波。胸导联后方一般认为是负极,2胸前导联,胸前导联与电极的位置,心电图描记，从V1到V6表现为逐渐性改变QRS综合波在导联V1主要是负的，在V6主要是正的,我
4、们的目标,一、理解以下心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞*5 心肌梗塞二、如何看心电图？,第二节 心电图图形描绘,心电图波形、波段的命名及测量,一、速率,1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心搏速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。窦房结是正常心脏起搏点3、如果正常的起搏机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起搏点，在心电图上又叫“异位起搏点”（兴奋灶）,心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任起搏活动但在紧急或病理情况下，一个异位心房起搏点能突然以150250次/min的极快速率激动！,房室结（
5、60次/min）、心室（30-40次/min）、也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾病,心率快速估算法,一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,窦性心律1、窦性心律一定是由窦房结（起搏点）发出来的！2、窦性心律一定有P波，P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。3、正常心率60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，,二、节律,心脏的正常节律是有规律的，正常节律就是各种同类波距离
6、相等,当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起搏点偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！,心律失常,因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而出现心律失常。分类：a房性早搏1、期前收缩（早搏）b室性早搏 c 结性早搏2、逸搏与窦性停搏3、快速节律 a 阵发性心动过速（房性、室性）b 心房纤颤 心房扑动 c 心室纤颤 心室扑动4、无规律节律 窦性心律失常、游走心律,1.1房性早搏 特点：1、提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。2、QRS波不变形，P-R0.12s;,1.2室性早搏（P.V.C）特点：1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，2、QRS前面无相应的P
7、波,1.3（房室）结性早搏1、该兴奋灶在窦房结形成下一个周期之前发放2、QRS波出现较早，并且正常，前面没有P波,二、阵发性心动过速 来源：由异位起博点连续快速发出电冲动而形成1、阵发性房性心动过速2、阵发性结性心动过速3、阵发性室性心动过速,2.1、阵发性房性心动过速：特点：1、P-QRS-T波正常顺序2、P波形态与窦性P（同一个导联中的其它P波）波不同，心率常在150-200次/分之间。,2.2、阵发性结性心动过速：特点：1:心率通常在150-250次/min。2:P波可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。,倒置,与T波融合,2.3、阵发性室性心动过速 特点：1
8、：QRS波宽大畸形，呈一系列连续室性早搏2：心室律稍不齐，速率为150200次/分,3.1心房颤动：特点：1、P波消失，代之以“f”波2、RR绝对不规则,心房颤动,3.2心房扑动：特点：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样2、扑动波较规则，速率在250-350 次/分，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。,3.3心室扑动与颤动：1：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200300次/分，心脏失去排血功能。2：室扑常不能持久，很快便会转为室颤而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。,心室扑动与颤动,三、心电轴,心电轴
9、：心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！电轴就是电兴奋的合力方向,心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！窦房结 房室结（V2）心室,注意三个导联：I导联、AVF导联、V2导联复习：1、I导联（左手正极、右手负极）代表左右方向的电轴。2、AVF导联（人体上半部为负极、下半部为正极），代表上下方的电轴。3、V2导联（V2导联对着房室结），所以窦房结向V2发出电冲动时，为正向波，向后背发出电冲动时为负向波。代表前后方向的电轴。,正常心电轴与其偏移,电轴的意义,患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；心肌梗塞时，心脏存在一
10、个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。,四、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。P波：代表两侧心房的收缩QRS波：代表两个心室同时的激动V1在心房、V2对着房室结V5、V6对着心室,V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。,如果心房肥大，则呈现双向P波（正极和负极）出现双向p波 心房肥大！,如果V1导联中P波呈双向，我们便可知道一定右一侧的心房肥大。,4.1、右房肥大,特点：1、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，出现双向P波，并且P波的初始部分比较高大
11、。2、P波尖而高耸，在II、III、aVF导联表现最突出；3、此心电图称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右房肥大,4.2、左房肥大,心电图表现：1、V1导联双向P波的终末部分比较大而宽2、该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,左房肥大,出现双向p波 心房肥大！特点：P波增宽0.11s，呈双向型，以在V1导联上最为显著。P波的初始部分比较大而宽 右房肥大P波的终末部分比较大而宽 左房肥大,4.3、双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,双侧心房扩大,4.4 右室肥大,V1导联探查电极为正，然而左
12、心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波为主。右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！,右室肥大的表现1、V1导联出现正向波，RS。2、V1导联的大R波在V2V4逐渐变小（右胸至左胸导联逐渐变小）3、电轴右偏,右心室肥大,4.5 左室肥大,1、左心室是所有心腔中最厚的。2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。,V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波（R波）。V1面向
13、心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。首先，要检查V1中P波是否是双向；第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。,五、传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。,就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞,（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。,窦房传导阻滞,（二）房室
14、传导阻滞,1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若 P-R0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。2、P-QRS-T顺序正常,2、II度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）,1:2个P波引起一个房室结反应时，就是2:1的房室阻滞2:3个P波引起一个房室结反应时，就是3:1的房室阻滞,2、II度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏型；莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。周而复始。称为“文氏现象”。,II度房室传导阻滞（莫氏I型）,莫氏
15、II型（Morbiz II）表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。,II度房室传导阻滞（莫氏II型）,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。心房兴奋完全未能激动房室结（没有心室反应）时，未受激动的心室或房室结出现一个异位起搏点。（心房率和心室率）。若QRS形态正常（房室结起搏，60次/分）QRS综合波是宽的或畸形的（心室起搏，30-40次/分）一个固定心房率（P波）和一个独立的，较慢的QRS。这种情况称之为房室分离,III度房室传导阻滞,（三）束支传导阻滞束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室
16、，左束支将激动迅速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。,一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的QRS波”，代表两侧心室不是同时除极，通常有两个R波（R和R）正常的QRS波：0.060.10s所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波”0.12s（3小格），则证明存在阻滞！,1、右束支传导阻滞（RBBB）：（1）QRS波群时限0.12s（3小格）；（2）在对应的V1、V2导联中发现RR导联。最有特征性的是V1导联，呈rsR型的M波。,完全性右束支传导阻滞,2、左束支传导阻滞（LBBB）：,（1）QRS时
17、限0.12s（3小格）,（2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈RR导联“马鞍波”，以V5、V6导联最明显。,完全性左束支传导阻滞,六、局部缺血,局部缺血（血液供应减少）以出现倒置的T波为特征，也可能出现从平坦或轻微降低到深度倒置的改变。,6.1、损伤,损伤是梗塞的急性阶段，ST段抬高便意味着“损伤”，ST段的抬高为我们提供了梗塞处在急性期的证据。,6.2 梗塞,病理性Q波是占一小方格宽度（0.04秒）或其深度达QRS综合波的1/3.病理性的Q波，显示了心肌梗塞的存在。,6.2.1内膜下梗塞,急性内膜下心肌梗塞即没有累及左室壁全层的梗塞也会出现ST段的降低洋地黄可以引起ST段的降低,6.2.2前壁梗塞,V1，V2，V3，V4出现病理性Q波，则表示前壁梗塞；若ST段抬高，则为急性前壁梗塞,6.2.3侧壁梗塞,导联I和AVL出现病理性Q波，则表示侧壁梗塞；,6.2.4下壁梗塞,导联II，III和AVL出现病理性Q波，则表示下壁梗塞；,6.2.5急性后壁梗塞,导联V1，V2，V3出现大R波，并且ST段下降则表示急性后壁梗塞；,谢谢！,
