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1、第一部分电解质平衡失调（disbalance of electrolytes）,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,1,第一部分电解质酸碱平衡失调10/3/20221,学习要求1.能正确判断电解质失衡2.掌握电解质失衡的处理原则3.了解补液方案的制订,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,2,学习要求电解质酸碱平衡失调10/3/20222,化验名称符号参考值血清钾K+3.5-5.5mmol/L血清钠Na+135-145mmol/L氯Cl-98-110mmol/L总钙Ca2.1-2.6mmol/L渗透压275-295mmol/L阴离子间隙AG8-16mmol/L,二、常见血清生化检验名称和参考
2、值,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,3,化验名称符号参考值二、常见血清生化检验名称和参考值电解,三、临床应用与判断（一）血清钠过高-高渗性脱水 血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,4,三、临床应用与判断电解质酸碱平衡失调10/3/20224,病因,1.摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者2.丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,5,病因1.摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者电解质酸碱,病理生理：细胞内液减少，细胞外液轻度减少,电解质酸碱平衡失调,
3、1/5/2023,6,病理生理：细胞内液减少，电解质酸碱平衡失调10/3/2022,临床表现,脱水为主的临床表现,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,7,临床表现脱水为主的临床表现电解质酸碱平衡失调10/3/202,临床上根据症状轻重，可将缺水分为三度：1.轻度缺水：病人主诉口渴，无其它症状，缺 水量为体重的2-4%。2.中度缺水：病人极度口渴、乏力、尿 少、尿 比重高，唇干，皮肤弹性差，眼窝 凹陷。缺水量为体重的4-6%。3.重度缺水：躁狂，幻觉、神志不清，缺水量 为体重的 6%以上。,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,8,临床上根据症状轻重，可将缺水分为三度：电解质酸碱平衡失调,（二
4、）血清钠降低-低渗性脱水,失钠多于失水，血清钠低于130mmol/L，血浆渗透 压低于290mmol/L,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,9,（二）血清钠降低-低渗性脱水 失钠多于失水，血,病因,1.消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘2.大面积烧伤慢性渗液3.长期应用排钠利尿剂等,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,10,病因1.消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘电解,病理生理：细胞外液减少为主、血容量减少周围循环衰竭,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,11,病理生理：细胞外液减少为主、电解质酸碱平衡失调10/3/20,临床表现,电解质酸碱平衡失调,1/5/
5、2023,12,临床表现 电解质酸碱平衡失调10/3/202212,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,13,血清钠缺钠程度缺钠表现轻度缺钠疲乏头晕、手足麻木、尿量正,（三）血清钠正常，但有水钠丢失-等渗性脱水,水、钠等比例丢失、血清钠和 细胞外液渗透压仍在在正常范围内：血清钠在135-145mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L。,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,14,（三）血清钠正常，但有水钠丢失-等渗性脱水,原因,1.经胃肠道急性丢失：大量呕吐、剧烈腹泻、引流、胃肠减压2.经皮肤丢失：大面积烧伤早期,电解质酸碱平衡失调,1/
6、5/2023,15,原因1.经胃肠道急性丢失：大量呕吐、剧烈腹泻、引流、胃,病理生理：既有细胞内液减少，又 有细胞外液减少-血容量 减少周围循环衰竭,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,16,病理生理：既有细胞内液减少，又电解质酸碱平衡失调10/3/2,临床表现,（1）脱水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、尿少、尿比重高，口渴不明显 缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，软弱无力（2）体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表 现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或 下降、肢端冷湿（3）体液丧失为体重的6-7%时，休克症状伴代谢性 酸中毒,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,17,临床表现（1）脱水的症
7、状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、电解质酸,实验室检查,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,18,高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水血清钠150mmol/L1,处理原则,（一）去除病因（二）补液治疗,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,19,处理原则（一）去除病因电解质酸碱平衡失调10/3/20221,处理原则,1.补液总量 日生理需要量+已损失量+继续损失量（1）每日生理需要量：2000-2500ml（2）已损失量 纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,20,处理原则1.补液总量电解质酸碱平衡失调10/3/20222,（
8、2）已损失量 纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半 高渗性脱水、等渗性脱水，按丧失体重的百分比估算。每丧失体重的1%，补液 500ml。,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,21,（2）已损失量电解质酸碱平衡失调10/3/202221,（3）继续损失量 包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体（损失多少，补多少）发热、出汗、气管切开者还应增加补液量 体温每升高1。C 时，从皮肤缺水3-5ml/Kg，中度出汗丧失液500-1000ml,其中含钠量1.25-2.5g 气管切开的病人，每日蒸发的水分相当于800-1200ml,电解质酸碱平衡失调,1/5/202
9、3,22,（3）继续损失量电解质酸碱平衡失调10/3/20222,2.补液的类型（1）生理需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS（2）已损失量：按缺水的类型 高渗性脱水：用5%GS或0.45%盐水 等渗性脱水：含钠的等渗液 低渗性脱水：（3）继续损失量：生理盐水与糖按1：1补充,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,23,2.补液的类型电解质酸碱平衡失调10/3/2022,病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。体格检查：T39，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。实验室检查:Na+140mmol/L,K+3.2mmol/
10、L。入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。（1）该病人的诊断?（2）如何补液体？,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,24,病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院,第二部分酸碱平衡失调（disbalance of acid-base）,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,25,第二部分电解质酸碱平衡失调10/3/202225,学习要求,1.识别各项血气分析指标2.能计算和正确判断各种酸碱失衡（代谢性/呼吸性，单纯性/复合性，代偿性/失代偿性）,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,26,学习要求 1.识别各项血气分析指标电解质酸碱平衡失调10/,一、酸碱平衡失调,代谢性酸中毒减少增
11、多代谢性碱中毒（HCO3-，pH)（HCO3-，pH）HCO3-H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒（HCO3-,pH)（HCO3-,pH),电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,27,一、酸碱平衡失调代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒电解,符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血
12、）98%CaO2氧含量（动脉血）20%,二、临床血气分析符号、名称和正常值,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,28,符号名称正常范围二、临床血气分析符号、名称和正,三、血气分析主要项目的意义（一）酸碱度（pH）：溶液中H+浓度的负对数。正常pH为7.35-7.45,平均为7.40 血液中的pH主要取决于碳酸氢盐/碳酸之比值，即：HCO3 pH=PK+log-H2CO3,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,29,三、血气分析主要项目的意义电解质酸碱平衡失调10/3/202,1.pH为7.35-7.45时，有三种可能：（1）无酸、碱失衡（2）有酸碱失衡，但处于代偿期（3）复合性酸、碱失衡（如
13、呼酸+代酸，呼酸+代碱）要进一步判断是哪一种情况，还要结合其他指标 注意：pH正常不能排除酸碱失衡,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,30,电解质酸碱平衡失调10/3/202230,2.pH7.35时，为失代偿性酸中毒，可能为（1）呼吸性酸中毒（呼酸）（2）代谢性酸中毒（代酸）（3）呼酸+代酸（4）以酸中毒为主的复合性酸碱中毒,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,31,电解质酸碱平衡失调10/3/202231,3.pH 7.45时，为失代偿性碱中毒。可能为（1）呼吸性碱中毒（呼碱）（2）代谢性碱中毒（代碱）（3）呼碱+代碱（4）以碱中毒为主的复合性酸碱中毒,电解质酸碱平衡失调,1/5/2
14、023,32,3.pH 7.45时，为失代偿性碱中毒。可能为电解质酸碱,（二）二氧化碳酸分压（PaCO2）溶解的二氧化碳所产生的张力 动脉血正常值为35-45mmHg。1.PaCO2 50mmHg：通气不足，为呼吸性酸中毒，或是代谢性碱中毒的代偿性增高 2.PaCO2 35mmHg：过度换气，为呼吸性碱中毒，或是代谢性酸中毒时的代偿性降低,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,33,（二）二氧化碳酸分压（PaCO2）电解质酸碱平衡失调1,（三）碳酸氢盐（actual bicarbonate,AB）实际血浆中的HCO3-的含量。正常值：22-27mmol/L，平均值为24mmol/L。代酸时，H
15、CO3-（AB）下降 代碱时，HCO3-（AB）升高,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,34,（三）碳酸氢盐（actual bicarbonate,（三）碳酸氢盐（actual bicarbonate,AB）AB可受呼吸因素的影响：PaCO2每升高1mmHg，HCO3-将增加0.4mmol/L。急性呼酸时，因肾脏代偿作用时间有限，HCO3-代偿性增高的数值很少，仅3-4mmol/L。慢性呼酸时，肾脏有充分的时间再回收HCO3-，代偿性增高数值较大，最大可达45mmol/L。如超过45mmol/L，或超过代偿预计值，提示有复合性代碱的可能。如12mmol/L或低于代偿预计值，提示有复合性代酸
16、的可能。如何计算代偿预计值？,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,35,（三）碳酸氢盐（actual bicarbonate,（四）标准碳酸氢盐（standard bicarbonate,SB）指在T37，SaO2 100%，PaCO2 40mmHg的条件下，测得血HCO3-的浓度。SB的增减主要反映代谢因素，它不受呼吸因素的影响。SB增加：代谢性碱中毒 SB减少：代谢性酸中毒,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,36,（四）标准碳酸氢盐（standard bicarbon,（四）标准碳酸氢盐（standard bicarbonate,SB）正常人SB=AB=22-27mmol/L AB和
17、SB均明显增高，为代谢性碱中毒（失代偿）AB和SB均明显下降，为代谢性酸中毒（失代偿）ABSB，呼吸性酸中毒 SBAB，呼吸性碱中毒,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,37,（四）标准碳酸氢盐（standard bicarbon,（五）缓冲碱（buffer base,BB）能起到缓冲作用的全部碱量（碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐）的总和。总共45-55mmol/L 不受呼吸因素的影响，直接反映代谢性酸碱平衡 BB增加：代谢性碱中毒 BB减少：代谢性酸中毒,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,38,（五）缓冲碱（buffer base,BB）电解质,（六）剩余碱（base exces
18、s,BE）BE是在T37，血红蛋白充分氧合，PaCO2 40mmHg，SaO2 100%的条件下，将1升血调整至Ph7.4时所需要的酸量或碱量。BE的正常值：3mmol/L 加酸者，则为碱过剩，以（+）表示 加碱者，则为酸过剩，以（-）表示 主要用于判断代谢性因素所致酸、碱失衡的指标,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,39,（六）剩余碱（base excess,BE）电解质酸碱,（七）二氧化碳结合力（CO2CP）指血液中HCO3-和H2CO3中CO2含量的总和。正常值：22-29mmol/L 受呼吸和代谢双重因素的影响，即：CO2CP减少：代谢性酸中毒，或代偿后的呼吸性碱中毒 CO2CP增
19、加：代谢性碱中毒，或代偿后的呼吸性酸中毒,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,40,（七）二氧化碳结合力（CO2CP）电解质酸碱平衡失调,（八）血氧分压（PaO2）指物理溶解于血中的氧分子所产生的分压力。正常值为：80-100mmHg 临床缺 O2分级：重度 40mmHg,中度40-60mmHg,轻度60-80mmHg,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,41,（八）血氧分压（PaO2）电解质酸碱平衡失调10/3/2,（九）血氧饱和度（Saturation O2%,SaO2）指在动脉血上，血红蛋白实际结合O2量 和应该结合O2量之比值百分数 SaO2的正常值为98%,电解质酸碱平衡失调,1
20、/5/2023,42,（九）血氧饱和度（Saturation O2%,SaO,四、酸碱失衡对电解质变化的影响,电解质在体内变化遵循三条规律（一）阴、阳离子等量以维持电中性（二）维持等渗（三）维持体液、pH正常,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,43,四、酸碱失衡对电解质变化的影响 电解质在体内变化遵循三条规律,1.血钾（K+）碱中毒时：血K+下降 酸中毒时：血K+增高2.血氯（Cl-）代酸：血Cl-增高 代碱：血Cl-降低,四、酸碱失衡对电解质变化的影响,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,44,1.血钾（K+）四、酸碱失衡对电解质变化的影响电解质酸碱,3.钠（Na+）4.血钙（Ca+）
21、碱中毒时，血中游离钙下降,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,45,3.钠（Na+）电解质酸碱平衡失调10/3/202245,五、酸碱失衡的诊断步骤,（一）寻找酸碱失衡的诱因，结合电解质变化判断酸碱失衡的类型。（二）酸碱状态 当代偿之参数在最大代偿范围内：单纯型酸碱失衡 超出代偿范围者：复合性酸碱失衡,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,46,五、酸碱失衡的诊断步骤（一）寻找酸碱失衡的诱因，结合,酸碱失衡诊断步骤图解 血气分析参数 Ph7.45 酸中毒 碱中毒PaCO2 45 HCO3-27主为呼酸 主为呼碱 主为呼碱 主为代碱,单纯性呼酸,呼酸合并代酸,呼酸合并代碱,单纯代酸,代酸合并呼
22、碱,代酸合并呼碱,单纯呼吸碱,呼碱合并代酸,呼碱合并代碱,单纯代碱,代碱合并呼酸,代碱合并呼碱,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,47,酸碱失衡诊断步骤图解单纯性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代碱 单纯,五、酸碱失衡的诊断步骤,（三）酸碱失代偿范围预计值的计算 原发性PaCO2的增加或减少，可致HCO3-的代偿性增加或减少 原发性HCO3-的增加或减少，可致PaCO2 代偿性增加或减少,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,48,五、酸碱失衡的诊断步骤（三）酸碱失代偿范围预计值的计算电,计算方法：1.呼吸性酸中毒 各种原因引起通气、换气障碍。（PaCO2,HCO3-代偿性)代偿限值 代偿需时（慢
23、性）公式（1）HCO3-=PaCO2 0.43 45mmol/L 3-5天（急性）公式（2）HCO3-增加3-4mmol/L 30mmol/L 几分钟,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,49,计算方法：电解质酸碱平衡失调10/3/202249,2.呼吸性碱中毒(PaCO2,代偿性HCO3-)代偿限值 代偿需时（慢性）公式（3）HCO3-=PaCO2 0.52.5 12-15mmol/L 3-5天（急性）公式（4）HCO3-=PaCO2 0.22.5 18mmol/L 几分钟,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,50,2.呼吸性碱中毒(PaCO2,代偿性HCO3-,3.代谢性酸中毒(原发性
24、HCO3-,PaCO2代偿性)代偿限值 代偿需时 公式（5）PaCO2=HCO3-1.22 10mmHg 12-24h,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,51,3.代谢性酸中毒电解质酸碱平衡失调10/3/202251,4.代谢性碱中毒(原发性HCO3-,PaCO2代偿性)代偿限值 代偿需时 公式（6）PaCO2=HCO3-0.51 10mmHg 12-24h,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,52,4.代谢性碱中毒电解质酸碱平衡失调10/3/202252,5.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒6.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,电解质酸碱平衡失调,1/5/2023,53,5.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒电解质酸碱平衡失调10/3,
