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1、急诊腹痛,急诊腹痛,急诊腹痛,概述及常见疾病 1急诊腹痛的诊治思路 2急诊腹痛经验分享3急,1.1急性腹痛定义,急性腹痛(Acute Abdominalgia）,急性腹痛的特点,是指病人自觉腹部突发性疼痛，急诊患者最常见的情况之一，文献报道急诊患者中约30%是以腹痛为主诉的，约25%的急性腹痛需要紧急处理。,急性腹痛是常见病症之一，往往发病急、变化快、病情重，如不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化甚至危及生命。,1.1急性腹痛定义急性腹痛(Acute Abdominalg,1.2人体腹腔构造,1.2人体腹腔构造,外科,消化道穿孔、肠梗阻,泌尿系结石,阑尾炎,病史中无明显外伤情况下,
2、内科,脾梗塞、肠系膜栓塞、ACS、腹主动脉夹层,1.3急诊腹痛常见疾病,外科胆囊炎、胆囊结石、腹膜炎消化道穿孔、肠梗阻泌尿系结石阑尾,2.0急诊腹痛的诊治思路,2.0急诊腹痛的诊治思路 症状 体征 检查问什么？,2.1急诊腹痛常见症状及意义,原则：紧密围绕主诉！不浪费每一个字！,既往史及月经史更好帮助临床诊断：房颤、LMP,2.1急诊腹痛常见症状及意义诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食诱,2.2急诊腹痛体征及意义,重视基本生命体征:血压呼吸心率体温血糖意识状态,简便，快速得到，对评估病情起了决定性作用！,2.2急诊腹痛体征及意义重视基本生命体征:简便，快速得到，对,2.2腹痛常见体征及意义,2.2
3、腹痛常见体征及意义诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹部形,麦海亮、男、28岁，主诉：腹痛10小时现病史：油腻饮食后出现腹痛，剑突下及左上腹为主，持续性并向做后背放射，伴有呕吐2次为内容物，呕吐后无明显缓解，无畏寒发热，无腹泻，无胸闷痛、大便如常。既往体健，偶有饮酒史。查体：体温36.8，P：90次/分，呼吸14次/分，血压120/80mmHg，末梢血糖5.8mmol/l，神志清，心肺系统未见异常，腹软，剑突下、左上腹轻压痛，无腹肌紧张，无反跳痛，墨菲征+/-、麦氏点阴性。肾区叩击痛阴性。,模拟病例,麦海亮、男、28岁，主诉：腹痛10小时模拟病例诊断1.急性胃,2.3辅助检查,彩超检查：腹部、阑尾
4、泌尿系、妇科,影像学：CT/DR,外周血：血常规、生化、凝血、TNT/BNP、血型、血气分析,EKG、尿RT、大便RT,2.3辅助检查 彩超检查：腹部、阑尾影像学：CT/,2.3实验室检查选择,病情相关，方便程度，价钱,抽血：血常规（感染程度、贫血指标）、电解质六项（有无低钠、低钾血症，Ca评估胰腺炎程度）、CRP（感染程度）、心肌酶（排除心脏急性缺血）TNT/凝血功能选作影像学检查：首选上腹部CT 必要时行腹部、阑尾彩超EKG：必查项目，及时发现心律失常及心肌缺血其他：尿淀粉酶,2.3实验室检查选择病情相关，方便程度，价钱抽血：血常规（感,2.4急诊腹痛治疗,病因治疗：抗炎（选取可覆盖致病菌
5、抗生素）、控制血压、止血、抑 制胃酸等对症治疗：止痛、解痉、补液、胃肠减压等原则：针对主要初步诊断治疗，在治疗过程中发现新问题，继续进一步治疗急诊小技巧：当有需要建立静脉通道的腹痛患者时，液体量应给够500ml左右，足够生化及影响结果回报。,2.4急诊腹痛治疗病因治疗：抗炎（选取可覆盖致病菌抗生素）、,3.0急诊科经验分享,3.0急诊科经验分享筛选危重患者完成基本诊断/方向根据诊断治,3.1急诊危重病人筛选,3.1急诊危重病人筛选生命体征:降阶梯原则：,3.2急诊科经验分享,诊,不怕病情重，就怕没发现病情重，走着来，躺着走的,3.2急诊科经验分享诊诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食症状诱因,易漏诊
6、、症状不典型，检查长、家属不易理解,易漏诊、症状变化多，检查准确率有限，风险较高,地坑：易漏诊，检查周期较长、风险极高,人坑：问诊难度大，易漏诊、症状不典型、风险极高,心肌梗死,宫外孕,低钠低钾血症、DKA,阑尾炎、急性胰腺炎,Source:Arthur D.Little,(e-Business),3.3急诊腹痛排雷经验分享,易漏诊、症状不典型，检查长、家属不易理解易漏诊、症状变化多，,诊治,排雷方法,特点,3.3急诊腹痛排雷：DKA,初诊的年轻女性、三多一少症状，口烂苹果味,血糖+酮体测定，血气分析明确有无酸中毒 补液+降糖+纠正电解质紊乱+内分泌科会诊等,所有患者常规检测末梢血糖，不要受年
7、龄干扰2型糖尿病患者积极寻找诱发因素,123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：DKA初诊的年轻女,诊治,排雷方法,特点,有摄入过少/丢失液体病史、伴有心律不齐、慢性疾病患者、抽搐、昏迷、心跳骤停,电解质三项/六项明确诊断，关注心电图,建议患者行相关检查，及时补充电解质重点与患者家属沟通可能出现的危重情况,补钠限量+补钾限制浓度,3.3急诊腹痛排雷：低钠低钾血症,123诊治排雷方法特点 有摄入过少/丢失液体病史、伴有心律不,诊治,排雷方法,特点,3.3急诊腹痛排雷：阑尾炎,临床症状变化多端、查体不典型，实验室检查不能完全排除，可能穿孔出现严重后果，防不胜防,首选阑尾彩超，阳性可以诊断，阴性不能
8、排除注意感染指标，解释不了的感染应考虑阑尾炎,完善检查！阑尾彩超阴性注意患者沟通遇到解释不了的感染积极找原因、住院,123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：阑尾炎临床症状变化,诊治,排雷方法,特点,3.3急诊腹痛排雷：急性胰腺炎,症状不典型，易误诊为胃肠炎起病较早，血尿淀粉酶等结果未升高抑制胃酸、消炎治疗有效,病史询问要详细，首选上腹部CT，查血钙诊断明确即正规治疗，建议住院，消化内科会诊,患者沟通胰腺炎严重性，必要时复查繁忙时容易出错，患者离开前一定要看检查结果,123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：急性胰腺炎症状不典,诊治,排雷方法,特点,3.3急诊腹痛排雷：急性心肌梗死,症状不典型
9、，胸闷痛不明显，易误诊消化系统疾病合并糖尿病患者可完全没有胸痛下壁梗死较多见,心电图必做！完善心肌酶、肌钙蛋白考虑ACS即正规治疗，心内科会诊,心电图急诊必查项目，拒绝时签字注意心率，血压，寻找诊断证据及时和患者沟通病情严重性！,123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：急性心肌梗死症状不,诊治,排雷方法,特点,3.3急诊腹痛排雷：宫外孕破裂,下腹痛为主，年轻孕龄女性、病史真实性差，病情进展极快，易休克危及生命，漏诊易出现纠纷,病史查体详细，尿妊娠试验、血常规、血型、凝血功能、妇科彩超必查诊断明确妇产科进一步治疗。（绿色通道手术）,问诊注意真实性，下腹痛可妇产科首诊查体详细，贫血相关症状体征不
10、要放过，常规记录末次月经，及时与家属沟通,123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：宫外孕破裂下腹痛为,诊治,排雷方法,特点,3.3急诊腹痛排雷：主动脉夹层,起病急，进展极快，疼痛剧烈伴放射，一般检查解释不了病情，血压升高伴左右差异等，不易诊断,增强CT（胸+腹）确诊！检查时间长，风险极大诊断明确血管外科进一步治疗。,以上情况应考虑夹层可能，重点沟通！建议完善增强检查明确诊断一旦破裂，听天由命,123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：主动脉夹层起病急，,总结,总体,急诊充满风险、提供了成长的环境胆大心细：大胆诊断，细致诊治锻炼分流、筛选危重患者能力,沟通,抓重点，降阶梯，讲方法！合理利用优势：多看病人、多叫会诊及时告病重、病危,总结,遇到典型或者不典型病例进一步追踪病情，看书，交流，持续进步,总结总体急诊充满风险、提供了成长的环境沟通抓重点，降阶梯，讲,Thanks,Thanks,
