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1、2023/1/5,1,急诊重症病人应用连续血液净化治疗及护理,2022/10/21急诊重症病人应用连续血液净化治疗及护理,2023/1/5,2,血液净化的含义,伴随机械和电子技术的进展，临床出现了各种血液透析方法，施用方法和技术原理已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到成为多种危重症患者和MODS的重要支持疗法。传统的血液透析已难以涵盖现在的应用现状，将各种血液透析方法统称为血液净化,2022/10/22血液净化的含义伴随机械和电子技术的进展，,2023/1/5,3,血液净化的分类,间断血液净化 床旁连续性肾脏替代疗法（CRRT）,2022/10/23血液净化的分类间
2、断血液净化,2023/1/5,4,间断血液净化,血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）,2022/10/24间断血液净化血液透析（HD）,2023/1/5,5,床旁连续性肾脏替代疗法,又称为连续性血液净化（CBP）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间,2022/10/25床旁连续性肾脏替代疗法又称为连续性血液净,2023/1/5,6,连续性血液净化(CBP),连续性静-静脉血液透析（CVVHD）连续性静-静脉血液滤过（CVVH）连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）,2
3、022/10/26连续性血液净化(CBP)连续性静-静脉血,2023/1/5,7,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption,2022/10/27血液净化溶质清除原理弥散 Diffusi,2023/1/5,8,溶质清除原理,弥 散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度。最终，分子由高浓度向低浓度区域转运（浓度高浓度低）应用于透析中。透析器的中空纤维膜均是半透膜,2022/10/28溶质清除原理弥 散,2023/1/5,9,溶质清除原理,弥散对血液中小分子溶质（BUN、Cr）等清除效果好于大分子溶质（
4、细胞因子等），因为血液中小分子溶质的浓度高，膜两侧的浓度差大。其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,2022/10/29溶质清除原理弥散对血液中小分子溶质（BU,2023/1/5,10,溶质清除原理,对 流溶质随水流动，也就是能通过膜的溶质随超滤水的运动。在跨膜压的作用下，液体由压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过中,2022/10/210溶质清除原理对 流,2023/1/5,11,溶质清除原理,吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,2022/10/211溶质
5、清除原理吸附,2023/1/5,12,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,小分子,中分子,大分子,2022/10/212CBP清除物质范围血液透析血球小分子中,2023/1/5,13,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,小分子,中分子,大分子,2022/10/213CBP清除物质范围血液透析血球小分子中,2023/1/5,14,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血
6、液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,小分子,中分子,大分子,2022/10/214CBP清除物质范围血液透析血球小分子中,2023/1/5,15,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,小分子,中分子,大分子,2022/10/215CBP清除物质范围血液透析血球小分子中,2023/1/5,16,血液滤过的概念,模拟正常肾小球的滤过作用原理，将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压的作用下滤出大量水分和溶质，
7、再通过输液装置补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液）以达到排出体内废物和过多水分的血液净化目的的一种治疗方法,2022/10/216血液滤过的概念模拟正常肾小球的滤过作用,2023/1/5,17,血液滤过的基本原理,主要是模拟正常肾小球的滤过功能，即主要是通过对流的方式来清除水与溶质的。这与血液透析（HD）的溶质传递方式不同，HD主要是通过弥散作用来清除溶质的,2022/10/217血液滤过的基本原理主要是模拟正常肾小球,2023/1/5,18,CAVH,指将动脉血液引入一小型高效能、低阻力的滤过器，依靠人体自动动静脉压力差作为循环动力，清除体内潴留水分及部分代谢产物，并将已经净化的血液
8、经静脉输回体内，这一连续不断进行的血液净化过程为CAVH。（在治疗中需依赖患者的血流动力学稳定性足够的血压）,2022/10/218CAVH指将动脉血液引入一小型高效能、,2023/1/5,19,CVVH,在CAVH原理的基础上借助单针双腔管建立单静脉通路，外加血泵驱动血液维持一定的血流量，建立起来的一种持续性血液滤过疗法。它简化了CAVH的技术，明显减少了血管通路上的并发症血流量：100150ml/min,2022/10/219CVVH在CAVH原理的基础上借助单针,2023/1/5,20,连续性血液净化的优点,血流动力学稳定 溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性可清除炎性介质
9、 改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡,2022/10/220连续性血液净化的优点血流动力学稳定,2023/1/5,21,CBP主要适应于,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率。应用CBP可维持机体内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间血流动力学不稳定，对血液透析耐受性差的肾功能衰竭的危重病人,2022/10/221CBP主要适应于严重感染、创伤、中毒,2023/1/5,22,CBP主要适应于,维持血液透析或急性肾衰患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿。能迅速地清除过多的水分，减轻心脏的前负荷，且脱水过程为等渗脱水，血液循环较稳定少尿而
10、又需要营养支持和药物治疗时,2022/10/222CBP主要适应于维持血液透析或急性肾,2023/1/5,23,CBP主要适应于,急性肾衰伴血流动力学不稳定，如低血 压较严重的电解质紊乱及酸缄平衡失调（代酸、代碱、高钠、高钾）不适用血液透析者，如呼吸衰竭等患者,2022/10/223CBP主要适应于急性肾衰伴血流动力学,2023/1/5,24,CBP的并发症,超滤液过多，血容量不足引起低血压穿刺部位出血、感染肝素用量过大引起出血症状管路及滤器凝血、阻塞、漏血补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱,2022/10/224CBP的并发症超滤液过多，血容量不足,2023/1/5,25,CBP的实施-建
11、立血管通路,导管单针双腔（或三腔）静脉插管穿刺部位颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,2022/10/225CBP的实施-建立血管通路导管,2023/1/5,26,CBP的实施-血泵应用,单泵:提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10床旁血滤机:血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统,2022/10/226CBP的实施-血泵应用单泵:提供0,2023/1/5,27,图 CVVH装置,40-50cm,滤液收集器,肝素泵,静脉端,置换液,动脉端,滤器,血管插管,2022/10/227图 CVVH装置40-50c
12、m滤液收集,2023/1/5,28,2022/10/228,2023/1/5,29,2022/10/229,2023/1/5,30,CBP的实施-血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,2022/10/230CBP的实施-血液滤过器多用中空纤,2023/1/5,31,CBP的实施-置换液,滤出液中溶质的浓度几乎与血浆相等，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称为置换液用作补充患者在血液滤过过程中失去的水分及
13、电解质置换液的补充量主要根据患者的滤出液量及液体出入平衡的要求来确定,2022/10/231CBP的实施-置换液滤出液中溶质的,2023/1/5,32,CBP的实施-置换液,实用CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,2022/10/232CBP的实施-置换液实用CVVH置,2023/1/5,33,CBP的实施-置换液补充途径,前稀释法置换液在血滤器前的动脉管路中输入优点：可降低血液粘稠度，从而使滤器内不易发生凝血，血流阻力小，滤过量稳定，滤器内不易形成小血块阻塞，可减少肝素的用量。用于无肝素血滤缺点：因为血液先被稀释，溶质的清除率较低,2022/10/2
14、33CBP的实施-置换液补充途径前稀,2023/1/5,34,CBP的实施-置换液补充途径,后稀释法置换液在血滤器后的静脉管路中输入优点：置换液的使用量少，溶质清除率高。临床上常用此法缺点：容易在滤器膜上形成凝血覆盖层，阻力加大，易凝血,2022/10/234CBP的实施-置换液补充途径后稀释,2023/1/5,35,CBP的实施-抗凝,抗凝治疗的目的是使血液延长凝固时间，以利于体外循环的血液滤过顺利进行常规应用肝素抗凝法,2022/10/235CBP的实施-抗凝抗凝治疗的目的是,2023/1/5,36,CBP的实施-抗凝,全身肝素化法适用于无易出血因素的病人，将肝素从血滤管路动脉端注入，流经
15、滤器-血滤管路-静脉端-再回到病人体内肝素剂量515u/Kg/hr（遵医嘱）维持凝血时间（APTT）在正常的2倍（46小时检测）,2022/10/236CBP的实施-抗凝全身肝素化法,2023/1/5,37,CBP的实施-抗凝,局部肝素化法从血滤管路动脉端注入肝素，使血液在体外循环中保持肝素化状态，而在血滤管路的静脉端用鱼精蛋白以中和血液中的肝素，使体内血液的凝血时间接近正常,2022/10/237CBP的实施-抗凝 局部肝素化法,2023/1/5,38,CBP的实施-抗凝,无肝素法适用于有严重出血倾向的病人将置换液在滤器前输入（前稀释法），使血液阻力小，滤器不易被小血块阻塞,2022/10/
16、238CBP的实施-抗凝无肝素法,2023/1/5,39,血液灌流,不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物主要用于治疗药物和毒物的中毒其吸附剂多为活性炭或合成树脂,2022/10/239血液灌流不需要透析液系统，血液流经体外,2023/1/5,40,血浆置换,为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去，先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充
17、的血浆、白蛋白、平衡液回输临床可用于多种非肾脏疾病的治疗,2022/10/240血浆置换为把大量抗体免疫复合物，蛋白，,2023/1/5,41,CBP的监护要点-治疗前准备,专人护理，最好住单人房间心理护理一般监护建立中心静脉通路,2022/10/241CBP的监护要点-治疗前准备专人,2023/1/5,42,CBP的监护要点-治疗前准备,预冲血滤管路，用肝素盐水（25u/ml）充分排气后浸泡至少2小时以上，并确认管路的连接是否准确、牢固将血滤器固定于床旁相当于病人心脏水平的位置，动脉端向下，静脉端向上，血滤器固定要牢固，防止滑落,2022/10/242CBP的监护要点-治疗前准备预冲,202
18、3/1/5,43,CBP的监护要点-治疗前准备,将血滤管路连接在血泵上，注意动静脉两端不要接反连接好置换液的输液泵及其他输液装置将滤出液收集器置于比滤器低4050cm的位置若需肝素泵入，则连接好肝素管路，泵入剂量遵医嘱（肝素液浓度为625u/ml）,2022/10/243CBP的监护要点-治疗前准备将血,2023/1/5,44,CBP的监护要点-治疗前准备,血滤开始前要再一次确认整个血滤管路连接情况（最好2人）血滤开始前记录病人的各项生命体征情况,2022/10/244CBP的监护要点-治疗前准备血滤,2023/1/5,45,CBP的监护要点-治疗中,持续密切观察病人的情况，如心率、心电图、血
19、压、中心静脉压、滤出液量等，以尽早观察循环不稳定的情况详细、准确记录每小时出入量，计算每小时出入平衡，同时确定下一个小时的置换液的输入速度,2022/10/245CBP的监护要点-治疗中持续密切,2023/1/5,46,CBP的监护要点-治疗中,保证血滤管路系统的通畅，防止管路打折、扭曲、受压等情况发生避免中心静脉导管脱出或移位观察血滤管路及滤器是否有覆盖层，颜色是否有改变,2022/10/246CBP的监护要点-治疗中保证血滤,2023/1/5,47,CBP的监护要点-治疗中,观察滤出液的量，滤出液的量减少有几种可能管路不畅血泵的速度过小血滤器堵塞,2022/10/247CBP的监护要点-治
20、疗中观察滤出,2023/1/5,48,CBP的监护要点-治疗中,定时抽取血标本监测凝血时间如发现滤出液的量减少（少于600ml/h），血液颜色变深，管路出现“跳动”现象，或血滤系统有覆盖层，表示系统有阻塞，应立即停止血滤，再预冲新的管路,2022/10/248CBP的监护要点-治疗中定时抽取,2023/1/5,49,CBP的监护要点-治疗中,持续使用肝素抗凝时，应注意观察病人全身有无出血情况预防病人体温过低。持续性的体外循环和每小时大量置换液的输入可导致病人出现体温过低或发冷的表现，应预先将置换液加温，温度与正常体温接近，并注意给病人保暖,2022/10/249CBP的监护要点-治疗中持续使用,2023/1/5,50,CBP的监护要点-终止血滤,停止置换液输入将生理盐水接于动脉端输入，同时用肝素盐水将静脉插管的动脉管腔封闭将血液经静脉管路回流至病人体内停血泵，用肝素盐水将静脉插管的静脉管腔封闭,2022/10/250CBP的监护要点-终止血滤停止置,2023/1/5,51,2022/10/251,2023/1/5,52,谢谢,2022/10/252谢谢,
