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1、急诊取栓病例,主 演,投资方,剧情介绍,付某某，男，52岁，左侧肢体活动障碍12小时，加重3小时12小时前，患者突然出现言语不清、左侧肢体无力，伴头晕，左侧肢体尚能抬起，无视物旋转，无视物成双，无二便失禁，急呼120到当地医院就诊，考虑脑梗死，给予尿激酶100万U溶栓治疗，患者左侧肢体无力稍减轻，3小时前患者肢体无力再次加重，左侧肢体不能抬起，急到河南省人民医院就诊。,轻度高血压病3年，未服用降压药物，吸烟史10年，平均每日20支以上。饮酒史20年，每周2次，一次半斤。神志清，言语不清，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肌张力低，左侧肢体肌力1级，腱反射减弱，左侧巴氏征（+），左侧
2、偏身痛觉减退。NIHSS评分15分mRS评分0分,剧情介绍,外院CT,剧情介绍,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,检查欠缺,头颅磁共振,完善检查,诊断：1、急性脑梗死 2、右侧大脑中动脉闭塞 3、高血压病,剧情介绍,下一步治疗,适应症（1）年龄在1885岁；（2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内；后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；（3）临床诊断急
3、性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60分钟不缓解；（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在6分到25分之间；后循环进展型卒中可不受此限。（5）影像学评估：C T排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈C T A或M R A检查，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检查，证实存在缺血半暗带；（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。,禁忌症（1）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或动脉
4、瘤未行介入或手术治疗；（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续 185mmHg，或舒张压持续110mmHg）；（3）已知造影剂过敏；（4）血糖2.8mmol/L或22.0mmmol/L；（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）1.7或血小板计数100109/L；（6）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14 天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血；最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；（7）可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（8）生存预期寿命90
5、天；（9）严重肾功能异常,时间就是大脑争取时间 挽救大脑,DAWN,DEFUSE3,2018 NEJM 2篇重磅文章,DAWN试验入组标准,基线标准：醒后卒中或卒中样发病6-24h 年龄大于18岁 NIHSS评分10分 发病前mRS评分0-1分影像学初筛NCCT/DWI1/3大脑中动脉供血区CTA/MRA显示ICA或MCA-M1段闭塞,DAWN试验入组标准,临床-影像不匹配标准：年龄80岁 NIHSS10分 核心梗死 21ml 年龄80岁 NIHSS10分 核心梗死 31ml NIHSS20分 核心梗死 51ml,DEFUSE3研究入组标准,基线标准：发病或最后正常时间6-16h内 年龄18-
6、90岁 HIHSS评分6分 发病前mRS0-2分影像初筛：CTA或MRA证实颈内动脉、颅内或颅外段或 大脑中动脉M1段闭塞灌注评估：核心梗死体积70ml 缺血组织/梗死组织1.8 缺血半暗带体积15ml RAPID量化分析,6小时介入适应症,卒中前mRS2分ICA或MCA近端闭塞所致卒中年龄18岁NIHSS评分6分ASPECT评分6分股动脉穿刺能在发病6小时内完成 IA推荐,6-16小时前循环,原因是大血管闭塞，且符合DAWN或DEFUSE3标准，推荐血管内再通治疗。IA推荐,16-24小时前循环,原因是大血管闭塞，且符合DAWN标准，血管内再通治疗是合理的。IIb级推荐,剧情高潮,术后处理,术后处理,术后CT及磁共振,左侧肢体活动自如“明天可以上班了”,激情时刻,该病例的启示,“开通时窗”后延：6-16/24小时；脑组织梗死体积相对较小：8-10ml;临床症状相对较重：NIHSS评分8分；,前循环梗死,选择正确的时间筛选合适的患者采用恰当的方法获得满意的效果,医生的三重境界,诊疗结果患者满意诊疗过程内心无悔所作所为同行认可-吴川杰,
