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1、1,日间手术的麻醉,2,日间手术【ambulatory（day）surgery】,概念 英国小儿外科医师Nichol最早提出:选择一定手术适应证的病人，在一个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。,3,日间手术【ambulatory（day）surgery】,现代定义 国际日间手术学会(International AssocIation for Ambulatory Surgery，IAAS)定义(2003年)：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。,4,传统手术包括以下三个部分：术前检查+手术+术后观察 放在
2、门诊 对各方面提出更高要求 尽量缩短,日间手术,5,理解误区,日间手术就是对传统手术过程的简单压缩 答：日间手术是一种新的手术管理模式，着眼于整个手术流程的优化，对手术的环境、技术、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。所有的病种都可以放在日间 答：在现有的条件下，一些中小手术可以放在门诊，大手术还需住院。所有的患者都适合进入日间 答：进入日间之前，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入日间。日间手术就是门诊手术 答：手术麻醉方面，门诊手术一般采用的是局麻中操作简单、风险小的表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是采用神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。手术技术方面，门诊手术范围多局限
3、在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。术后恢复方面，日间手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制和管理。,6,日间手术开展的基础条件,具有一定医院资质和设备条件有专门的手术间 必要的麻醉监护设施 具备术后恢复病床有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访保证24h急救体制,7,确定病种范围,根据IAAS的规范，日间手术病种范围包括：择期手术，病人于入院当天手术，并于24小时内出院需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉除外门诊手术和内镜检查,8,病种范围,普外科：胆
4、结石、胆囊息肉(不开腹的胆囊疾病)、疝气、各部位的小肿物、痔疮、单纯性阑尾炎、各种腔镜手术。内镜：所有上下消化道内镜、ERCP。泌尿外：肾结石、输尿管结石、膀胱结石、前列腺MT、膀胱MT、膀胱镜、肾囊肿（去顶减压）、鞘膜积液、包皮环切、不育症（男）。胸外科：纵膈淋巴结肿物（纵膈镜淋巴结活检）、气胸、肺结节（胸腔镜）。骨科：关节肿物、双侧腕管、肘管综合征、骨折。整形科：隆胸术、腋臭、外伤清创缝合、隆鼻、吸脂。妇科：宫颈畸形、刮宫。脑外：头皮肿物。甲状腺科：甲状腺肿物、颈部肿块。,9,病人的选择,1 ASA，神志清楚病人2 年龄70岁3 手术时间2小时4 不进胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术 除外5
5、 门诊腔镜手术或检查,10,病人的选择,对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASA级病人，也在考虑之列病人术后不能独居，需有成人陪同,11,以下情况不能作为考虑对象：术后居住环境差伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等,病人的筛选,12,术前准备,日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意充分的术前准备可以减少术后并发症的发生,13,既往慢性病的控制,高血压：高血压需控制在正常高值水（130139/8589mmHg）糖尿病：术前3天左右监测三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒冠心病：根据具体情况服药，维
6、持心率在70次左右，并控制早搏，尽可能改善心功能,14,术前检查,常规术前检查包括（1）血常规（2）出凝血时间（3）肝肾功、电解质（4）胸部X摄片（5）心电图各项术前检查应在术前13天门诊完成伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上,15,识别应暂缓日间手术的情况,术前检查异常：（1）Hb70g/L；（2）PLT100109；（3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L；（4）血钾3mmol/L；（5）血钠130mmol/L；,16,暂缓日间手术的情况,不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓130次/
7、分，度以上房室传导阻滞等36个月内心肌梗死者高血压患者血压控制不稳定(收缩压180mmHg或舒张压100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手术区有化脓性感染病灶,17,术前注意事项,术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项手术当日早晨不能进饮、食控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药术前保持愉快的心情等待手术,18,全身麻醉,原则：诱导和苏醒迅速、平稳。药物选择 吸入麻醉药七氟烷、异氟烷 麻醉性镇痛药芬太尼、瑞芬太尼 静脉麻醉药异丙酚、依托咪酯、氯胺 酮、咪唑安定 肌松药氯化琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵,19,局部麻醉,原则：最低有效浓度：局麻药浓度只要能满足 手
8、术需要 最短有效时间：局麻药作用时间能满足手术需要药物选择 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因,20,椎管内麻醉,椎管内麻醉？患者能行走回家？,21,监护下麻醉看护（MAC),原则：维持病人在一定的镇静程度，维护循环和呼吸功能稳定。药物选择 芬太尼、异丙酚、氯胺酮、瑞芬太尼、咪哒唑仑,22,术后镇痛原则,最低有效浓度/剂量原则 为减轻患者术后疼痛，使用最低浓度的麻醉性镇痛药或局麻药进行镇痛。药物选择芬太尼贴片（多瑞吉）氟比洛芬酯曲马多,23,麻醉或术后恶心、呕吐的防治,无明显禁忌证，术中使用地塞米松；使用司琼类抗吐药；尽量避免使用阿片类药物。,24,患者可出院的评估标准,生命体征：各项
9、指标平稳无需要处理的术后并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等饮水进食后无不适自行排尿通畅病人需定向准确，能自理下地行走时无不适，能避让病人需有责任能力的成人护送，并在家照料,25,经选择后开展的日间手术是非常安全的死亡率：手术死亡率很低，约1/66500 并发症：严重并发症发生率(如心肌梗死)为1/1455 感染率：感染并发症的发生率明显低于住院病人,日间手术的安全性,26,国外日间手术现状,27,国内日间手术现状,28,日间手术的优点,一、有益于病人缩短住院时间和治疗时间降低治疗费用，减轻患者家属经济负担减少院内感染的几率方便家属照顾，节约了家属来往的住宿和车旅费用利于术后休息和恢
10、复减轻由于长期住院,环境变化引起的精神负担,29,日间手术的优点,二、有益于医院提高床位周转率和利用率充分利用有限的卫生资源：如护理人员、医疗设备等降低院内感染率提高医院的社会效益和经济效益,30,日间手术的优点,三、有益于社会相同时间内使更多的病人及时得到治疗病人满意度提高、社会和谐减少医疗保险机构保险给付，减轻了社会经济负担,31,日间手术的优点,四、有益于国家减轻国家的经济负担减缓来自医疗保险部门对政府的压力,32,日间手术的不完善之处,部分医院硬件、软件建设不完善，比如缺少设备、病房、家属等待区等部分医院的预约制度不完善术后随访制度不健全，病人术后疼痛、恶心呕吐等问题得不到及时处理，医
11、疗风险加大门诊检查不报销或报销范围小（四川华西医院）术中使用的麻醉剂很多在医保目录之外病种范围没有硬性规定科主任担心日间手术影响本科室任务量激励政策和奖励措施不明确（经济杠杆引导）,33,日间手术流程,专科门诊确诊,术前检查,正常,专科评估术前准备,正常,异常,异常,对患者家属作手术程序宣教及术后护理指导,专科治疗,再检查或专科治疗,手术,术后观察,正常,异常,再观察或治疗,回家及随访必要时口服药物对症,34,由于日间手术在院时间短，特别强调术前检查在门诊进行和术前术后的评估以及术后随访支持的重要性。因此特别需要做好以下三个方面：门诊检查绿色通道。各医技科室对日间手术的患者开绿色通道，随到随查
12、，优先出结果。一站式服务。在服务大厅设立护士接待、预约登记、医生工作站、随访处等，所有手续一站式服务，使患者免受劳顿之苦。出院后的电话随访。,35,如何保障日间手术的医疗安全？,对医生、麻醉医师、护士提出更高的要求，一般要求中级或中级以上严格执行对病人的筛选标准做好术前的检查和评估工作制定严格的出院评估制度及严密的随访计划建立完整的应急预案每个病种制定单独的临床路径(可参照卫生部临床路径、医保中的单病种管理）,36,需要解决的其他问题,改变模式，使得日间手术在院内统计分析、费用结算等方面参照住院进行简化病历书写，或采取结构式病历制定有利于日间手术的分配激励政策可尝试与医保的单病种付费相结合,37,从长远看,日间手术具有显著的优点。不但可以节约巨大的医疗资源,其优点也符合当前医疗改革的目标,将来一定会得到长足的发展！,38,Thank You!,
