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1、泰兴市人民医院陈 震,特殊心房颤动患者的抗凝治疗,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,房颤患者的抗凝推荐,目 录,01,02,特殊房颤患者的抗凝推荐,03,与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的卒中风险更高,房颤卒中导致的死亡率高达20%，致残率约60%1-3预计到2050年，亚洲房颤患者总数将达7200万，其中290万有卒中风险4,1.Gladstone DJ et al.Stroke，2009;40:23540.2.Tomita H et al.J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:26138.3Perera KS,Vanassche T et al.Stroke 201
2、6;47:2197202.4.Chiang CE，et al.Thromb Haemost 2014;111:78997.,与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的出血风险更高,Lip GY,et al.Int J Cardiol.2015 Feb 1;180:246-54.,亚洲房颤患者的大出血和颅内出血发生率均高于非亚洲患者,我们可以做什么？,抗凝药物给中国人群带来的益处,CHA2DS2-VASc评估卒中风险,Wolf PA,et al.Stroke 1991;22:9838.,CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低；研究显示，CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHAD
3、S2,HAS-BLED评估出血风险,Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology.2012;5:312-318,HAS-BLED评分3分提示出血风险高，但并不妨碍使用OAC。应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素。,SAMe-TT2R2 评分,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367。,*高血压、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝脏和肾脏疾病。,评分为02分预示患者对VKA反应良好，而评分2分则预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低,SAMe-
4、TT2R2 评分,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367。,非瓣膜性房颤,根据卒中和出血风险选择抗凝治疗方案,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367,HAS-BLED评分,0-2,3,低危,高危,纠正危险因素定期评估和随访,卒中风险,出血风险,*D:达比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,房颤患者的抗凝推荐,目 录,01,02,特殊房颤患者的抗凝推荐,03,不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防,Ho C-W,et al.Stroke 2015;46:
5、2330.,与达比加群治疗组相比，接受阿司匹林治疗的房颤患者的缺血性卒中和颅内出血风险更高,CHA2DS2-VASc：4.11.5,HAS-BLED:2.20.9,NOAC优先于华法林,Connolly SJ,et al.N Engl J Med 2009;361:113951.Patel MR,et al.N Engl J Med 2011;365:88391.Granger CB,et al.N Engl J Med 2011;365:98192.Giugliano RP,et al.N Engl J Med 2013;369:2093104.,在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的颅内
6、出血发生率均低于华法林,治疗窗窄药物-食物相互作用广泛TTR较差颅内出血风险高,卒中预防疗效不劣于华法林颅内出血风险低,NOAC,华法林,不同剂量的NOAC,Wang K-L,et al.Heart Rhythm 2016;13:23407.,RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）,RR：0.55（95%CI：0.38-0.79，P=0.001）,与低剂量NOAC相比，标准剂量NOAC显著降低卒中/全身性栓塞风险38%，显著降低缺血性卒中风险45%,亚洲房颤患者特点和风险评估体系,房颤患者的抗凝推荐,目 录,01,02,特殊房颤患者的抗凝推荐,03,房颤合并冠心病的抗
7、凝治疗,1.Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64；2.Connolly S,e al.Lancet 2006;367:19031912.；3.Kirchhof P,et al.Eur Heart J 2016;37:28932962.,17,DAPT对于预防支架内血栓形成必不可少，但是不能有效预防卒中1-2,(N)OAC对于卒中预防是必须的，但是他们本身并不适用于预防新发冠脉事件，尤其是急性/亚急性冠脉事件1,3,最新ESC房颤指南推荐发生ACS事件和/或支架置入后使用至少1种抗血小板药物联合(N)OAC抗栓治疗至12个月1
8、,3,RE-DUAL PCI：达比加群双联治疗显著降低ISTH大出血和TIMI大出血发生率,18,ISTH 大出血定义：致命、重要器官（包括颅内出血）、临床导致上血红蛋白(Hb)下降2 g/dL的明显的出血；TIMI 大出血定义：致命、颅内出血、临床上导致血红蛋白(Hb)下降5 g/dL的明显的出血。ARR,绝对风险下降；D110/150-DT,达比加群110 mg/150 mg 双联治疗；W-TT,华法林三联治疗；;ISTH,国际血栓形成与止血学会；TIMI,心肌梗死溶栓治疗Cannon CP et al.NEJM.August 27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa17084
9、54.；Cannon CP.2017 ESC,Aug 27 Oral.,5.0%,9.2%,5.6%,8.4%,1.4%,3.8%,2.1%,3.9%,HR:0.52(95%CI:0.370.74)P0.001,HR:0.64(95%CI:0.430.94)P=0.02,HR:0.37(95%CI:0.200.68)P=0.002,HR:0.51(95%CI:0.280.93)P=0.03,TIMI 大出血事件,ISTH 大出血事件,发生事件的患者比例（%）,D110-DTn=981,D110-DTn=981,W-TTn=981,D150-DTn=763,W-TTn=764,W-TTn=981
10、,W-TTn=764,D150-DTn=763,RE-DUAL PCI：达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗,19,Cannon CP et al.NEJM.August 27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP.2017 ESC,Aug 27 Oral.,CABG,冠状动脉旁路移植术;PCI,经皮冠状动脉介入治疗,13.7%,13.4%,HR:1.04(95%CI:0.841.29)非劣效性 P=0.005,发生事件的患者比例(%),死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点,达比加群 双联治疗（2个剂量合并）（n
11、=1744）,华法林三联治疗（n=981）,PCI/ACS出院后1年内的抗栓治疗策略和管理,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64,20,DES：药物洗脱支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷,PCI/ACS后的长期抗栓治疗（1年）,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64,21,2017 ESC DAPT指南和2016 ESC AF指南推荐PCI或ACS后12个月时停用任何抗血小板药物仅在冠脉事件风险非常高的患者中推荐使用一种抗血小板药物联合(N)OAC治疗12个月
12、以上,早期（例如6个月时）转换到NOAC单药治疗可能是缺血风险低且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者PCI术后的可替代方案,卒中病史的房颤患者的抗凝治疗,对于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC优于VKA。在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“13-612日原则”启动NOAC对于有ICH病史的患者，OAC使用决策应个体化。高心源性栓塞风险（例如CHA2DS2-VASc6分）、低ICH风险患者，48周后可启动NOAC；低心源性栓塞风险、高ICH风险患者，不用NOAC。,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367,围手术期患者抗凝治疗,NOAC
13、治疗患者接受计划内的外科手术，无需LMWH或UFH桥接。围手术期达比加群研究:中断达比加群而不用衔接治疗安全可行。Dresden NOAC注册研究：肝素衔接治疗并未减少心血管事件，反而导致大出血发生率显著升高。停用NOAC时间取决于肾功能和不同外科手术的出血风险。低出血风险手术后24小时可重启NOAC，高出血风险手术后4872小时可重启NOAC。,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367,不需要停用抗凝治疗的手术操作,牙科手术拔牙13颗牙周手术脓肿切开种植牙,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2
14、018)00,1-64.,24,表皮手术（例如：脓肿切开，小面积皮肤切除）,眼科手术白内障或者青光眼手术,无活检或手术操作的内镜,达比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,需要在择期手术前24小时停服NOAC的手术操作,25,起搏器或者ICD植入（除非复杂的解剖结构，如先天性心脏病）,内镜活检,前列腺或者膀胱穿刺活检,电生理检查或者导管射频消融（复杂的手术操作除外）,非冠状动脉血管造影,达比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,低出血风险,不桥接,手术当天,Jan Steffel,et al.European Heart Jo
15、urnal(2018)00,1-64.,建议在择期手术前停服NOAC至少48h的手术操作,26,骨科大手术肝穿刺经尿道前列腺切除术肾穿刺体外冲击波碎石术（ESWL）,*在非常特殊的情况下考虑检测血药浓度，例如风险非常高的神经外科/心脏手术、严重肾功能不全，以及伴有诱发高水平NOAC血药浓度的因素ERCP：内镜逆行胰胆管造影;LMWH：低分子肝素,复杂的内窥镜手术（例如息肉切除术，需要括约肌切开的ERCP）脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺开胸手术腹腔手术,出血风险高的操作,复杂左侧消融:肺静脉隔离，某些室性心动过速消融,出血风险高且血栓形成风险增加的操作,达比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用
16、,依度沙班/利伐沙班下午服用,高出血风险,手术当天,不桥接(肝素/LMWH),考虑检测血药浓度（特殊情况*）,根据每个医院的流程，考虑术后血栓预防,术后48（72）小时后重启,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64.,择期手术后恢复使用口服抗凝药物,强烈建议制定和实施不同手术环境下围手术期管理的常规指南和院内政策,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64,27,术后能够立即和完全止血的操作,术后68小时恢复,术后4872小时恢复全剂量抗凝治疗可能导致出血风险大于
17、心源性栓塞风险的操作,可考虑术后68小时开始预防血栓的治疗，并在有创手术后4872小时（尽早）重新开始NOAC抗凝治疗,NOAC 适应证,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.7,NOAC与华法令的替换,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.7,药物与NOAC的影响,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.7,APHRS指南建议选择抗凝方案时关注药物相互作用,与华法林相比，NOAC的一个主要优势是起效和失效时间可以预测
18、且药物-药物相互作用较少。NOAC不应与强效P-gp诱导剂联合使用，例如利福平，卡马西平，苯巴比妥和苯妥英钠。NOAC不应与强效P-gp抑制剂联合使用，例如HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑和酮康唑。（依度沙班除外）达比加群主要（80%）通过肾脏排泄消除，因此不受CYP 450酶调节剂的影响。利伐沙班和阿哌沙班主要通过细胞色素P450 3A4酶（CYP3A4）代谢，因此需谨慎使用调节CYP3A4的药物,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367,APHRS指南推荐中度CKD患者优选NOAC,根据CKD的严重程度选择不同的抗凝方案,Chiang et
19、al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367,肾功能不全时NOAC的应用,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.7,肝功能不全时NOAC的应用,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.7,NOAC对凝血功能的影响,European heart journal 2018 Apr;39(16):1330-1393.7,不容忽视的事实：抗凝药物使用不足,Arch Intern Med.2012;172(21):1687-1689.,左心耳封堵术,左心耳封堵
20、后抗凝,术后血栓来源：90%来源于左心耳，还有很多高危者有全身的血栓；器械相关性血栓（内皮化过程）；囊袋抗凝现状：45天-来自动物实验封堵器大小、年龄是否一样经验,EWOLUTION,Heart Rhythm,Volume 14,Issue 9,2017,pp.1302-1308,左心耳封堵抗凝方案,Expert Review of Cardiovascular Therapy,2018.DOI:10.1080/14779072.2018.1510316,胃肠道出血后重启抗凝治疗,41,Jan Steffel,et al.European Heart Journal(2018)00,1-64.,胃肠道大出血后的患者,继续/重启NOAC？考虑支持不重启（）vs.重启抗凝的因素,出血具体部位不确定胃肠道多发性血管病变不可逆转/不可治疗的病因治疗中断时发生的出血长期饮酒PCI术后需要双抗治疗老年,根据多团队决策综合评估是否更倾向于阻止重启抗凝,是,否,考虑不抗凝或行左心耳封堵术#,尽早开始/重启(N)OAC(4-7天后)如果年龄75岁，考虑除达比加群、利伐沙班或高剂量依度沙班外的NOAC作为一线治疗,#尚无证据支持，最好在临床研究中观察；,出血风险不是抗凝禁忌，坚持适当的抗凝治疗，并建议出血事件后应重启OAC治疗,致 谢,谢谢！,
