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1、晕厥的诊断与鉴别诊断-2009 ESC指南解读,阜外医院心内科 郭远林,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,什么是晕厥,晕厥定义由于暂时性全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC）syncopeT-LOC四大特征“一过”特性迅速发生过程短暂（“秒”）自行恢复有或无前驱症状类晕厥或晕厥前状态出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等,流行病学,普遍好发首次晕厥多于10-30岁；15岁左右女性发病率高达47%
2、、男性高达31%无论男女，发病率高峰均在65岁以后新西兰：年发病18.1-39.7，平诊9.3，急诊0.7（Ganzeboom et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:11721176）病因学反射性最常见（尤为年轻人）其次为心源性（尤为老年人，年轻人罕见）体位性多见于老老年，少见于40岁以下人群,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,反射性晕厥（神经介导的晕厥）血管迷走性晕厥情景性晕厥颈动脉窦晕厥
3、非典型性晕厥体位性低血压继发的晕厥原发或继发性自主神经功能衰竭药物诱发的体位性低血压血容量不足心源性晕厥心律失常器质性心脏病,为何晕厥-病理生理学分类,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,是否晕厥,是否完全性 LOC?是否迅速发作、过程短暂而呈一过性?是否自发、完全性恢复、无后遗症？是否姿势丧失？,何种晕厥,详尽的病史（非常重要！）体检（卧、立位血压必须）病因诊断性检查心脏相关检查：ECG及心电监测、UCG等颈动脉窦按摩（CSM）体位测试
4、：卧立位试验、倾斜试验除外其他T-LOC：神经系统检查、化验等,病因诊断性检查（一）,ECG及其他心血管成像技术：CT、MRI等心电监测：住院心电监测Holter体外将来事件记录仪：评价心悸而非晕厥当时体外环式心电记录仪：可数周连续记录并贮存激活前5-15minECG植入式环式心电记录仪（ILR）（电池最长3年）远程心电遥测心导管检查：冠脉造影EPS可疑的间歇性窦缓晕厥伴束支阻滞者可疑心动过速致晕厥不推荐用于ECG正常、无器质性心脏病证据且从无心悸者ATP试验：不能作为起搏器植入的依据,病因诊断性检查（二）,运动试验?推荐用于运动中或运动后很快晕厥者（须除外冠脉严重狭窄！）体位测试适应症：疑及
5、反射性或OH性晕厥方法：卧-立体位变化测试或直立倾斜试验禁忌：倾斜试验禁用于IHD、未控制的高血压、左室流出道梗阻、主动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者CSM：适应症：疑及颈动脉窦晕厥者注意：一般不用于40岁以下患者禁忌：颈、脑疾病，如TIA史、3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等除外非晕厥性T-LOC：头部CT、脑电图颈动脉超声、锁骨下动脉超声生化化验等精神心理评估,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,风险评估与预后,
6、死亡和致命性事件风险（SCD及MACE）器质性心脏病原发性心电疾病合并严重疾病的OH复发和外伤风险3年随访总体复发率约1/3；既往发作次数是最强的复发预测因子严重并发症如骨折、车祸约6%（老人多见）复发导致抑郁、影响生活质量,初始评价时的风险分层,内容提要,定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？,如何防治,防治目标延长生存减少外伤预防复发防治依据风险？病因？不同病因目标重点不同,反射性及直立不耐受性晕厥,生活方式宣教、保证良性结局尽可能避免诱因（如热而
7、拥挤的环境、容量消耗等）早期识别前驱症状以实施预防性动作（如平卧、PCMs等）直接针对诱因进行预防（如镇咳、减慢姿势变动速度、避免可致血压降低的药物及酒精等）特别关注和积极治疗严重影响生活质量/高外伤风险/高危职业的反复晕厥其他治疗,（一）反射性晕厥,抗压力体操（Physical counterpressure manoeuvres,PCM）倾斜训练：逐渐延长直立姿势的时间药物治疗目前无一理想激动剂仅适于特定诱因晕厥前的短期预防心脏起搏心脏抑制型占主导的CCS心电监测提示自发性心脏抑制型晕厥、反复发作、40ys倾斜试验诱发心脏抑制反应、反复发作、40ys、其他治疗无效不适于血管抑制型晕厥,（二
8、）直立不耐受性晕厥,防治血容量或回心血量不足无高血压者充分摄入液体和盐（2-3L/d、10 g/d）老年静脉回流不足者可采用腹带、加压袜睡眠时头部抬高（10）PCMs锻炼药物治疗激动剂米多君520 mg,tid氟氢可的松0.10.3 mg/d积极治疗原发病,心律失常性晕厥,心脏起搏窦房结功能障碍房室传导系统疾病射频消融无器质性心脏病的VT/SVT快速AF抗心律失常药物快速AFSVT/VT消融失败者植入式心律转复除颤器器质性心脏病VTOMI患者EPS诱发单型VT遗传性心肌病或离子通道病VT,器质性心血管疾病所致晕厥,可伴发或诱发反射性、心律失常性晕厥，应给予相应治疗原发病治疗：AS、MS、心肌病、AMI等ICD治疗：高危患者预防SCD,SCD高危患者不能解释的晕厥,目的：降低死亡风险合并SCD高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议ICD：缺血或非缺血性心肌病伴严重心衰HCM伴SCD家族史、流出道梗阻、运动诱发的低血压、频发非持续室速等ARVC伴年轻、右室功能严重障碍、累及左室、多形VT、晚电位、epsilon波、SCD家族史）自发的1型ECG、停搏史或ILR证据的Brugada综合征有停搏史或ILR证据的LQTS注意：未必降低晕厥复发,THANKS,
