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1、椎管内麻醉及手术后神经并发症,1,神经系统并发症,一.原因二.临床表现和诊断三.防治,2,椎管内手术后外周神经并发症,原因：1.麻醉操作直接损伤2.局麻药的神经毒性作用3.手术操作刺激、压迫等4.手术体位不当对外周神经压迫、牵拉5.原有疾病：椎管狭窄、糖尿病。,3,1、麻醉操作损伤,麻醉操作（穿刺针或硬膜外导）引起的脊神经根损伤多发生在后根；损伤当时病人有“触电”感或疼痛感。术后一般无明显的感觉异常。,4,1、麻醉操作损伤-特点及预后,严重者术后可出现感觉缺失，但局限（12根脊神经支配区域）且与穿刺点位置一致。若为脊神经后根损伤，则疼痛严重、相应区感觉异常、麻木、窜电样感觉、感觉减退或消失；若
2、为交感神经损伤则为灼痛；若前根损伤则为节段性瘫痪、肌无力、肌萎缩。,5,1、麻醉操作损伤-特点及预后,根痛症状一般在两周内消失，而麻木区域则需数月方可痊愈。单纯穿刺针造成的脊髓和神经根的损伤症状可能很轻微，多在在数日到数月后消失。若局麻药注入脊髓或神经根则很可能造成永久性神经损伤。,6,T12-L1硬膜外穿刺神经根损伤的机会,脊髓腰膨大由T12,L1.2.3.4.5,S1.2.等共8节脊髓组成T10-T12椎体。最粗处T12椎体上缘到下缘。T12下缘到L1下缘与S1-5脊髓相对应（成年人脊髓下端有10mm的变动）。T12-L1硬膜外腔穿刺有可能损伤L5-S3脊髓或T12-S3神经根。,7,2、
3、局麻药局部毒性,(1)局麻药的种类、浓度和剂量有关所有局麻药均有脊神经毒性 利多卡因（=丙胺卡因）丁卡因布比卡因 氯普鲁卡因罗哌卡因左布比卡因 毒性与浓度、剂量及暴露时间呈正相关重比重局麻药延长腰麻时间，脊神经毒性增强,8,(2)肾上腺素增加局麻药神经毒性 建议不作常规,如需要严格控制浓度小于1:400000-1:500000(2.0-2.5ug/ml)禁忌证 1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者 2.神经损伤，感染或其他病理性改变 3.术中体位，器械牵拉挤压神经 4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等,9,局麻药神经毒性的特点,不应以高浓度小剂量小容量来调解麻醉平面。同时加入肾上腺素更加重局
4、麻药的毒性。加重局麻药神经毒性的发生：与手术中体位 器械过度牵拉 挤压神经等均使其发生率增加。,10,二、临床表现和诊断,11,神经系统并发症,临床表现-短暂性神经综合征-马尾综合征-延迟性骶神经感觉障碍-截瘫,12,1.短暂性神经综合征 局麻药周围神经毒性损害谱中最低端综合征（发病率4-33%）。脊麻后4-5h臀、股、腿等处感觉异常或敏感，烧灼样、放 射性疼痛为主要症状，可沿下肢放散至其末端（50）或 背侧（50100）中、重度疼痛(AS 2-9.5分）；无明显运动和反射异常，一周内恢复。无后遗神经损害，脊髓与神经根影象学和电生理无变化 治疗 激素、营养神经药、非甾体抗炎药（NSAIDs）,
5、13,2、马尾综合征,主要临床表现：鞍区感觉、括约肌功能和性功能三大障碍 1、最初症状鞍区的感觉障碍，该区域大小，同受累神经根 数目呈正比，多为两侧对称或基本对称 2、伴有完全或不完全的性功能障碍和大小便异常则表明神 经损害较为严重 3、有报告4例连续脊麻发生马尾综合征,14,3.延迟性骶神经感觉障碍1、主要表现为会阴部感觉异常2、病程可能迁延3、发病率比预想的要多很多 Anesth Analg.1995，81；314-320,15,4、截瘫,国内陈秉学教授报道布比卡因CSEA行剖宫产，术 后12d TNS2例和双下肢截瘫5例 术前无妊高症及其它器质性疾病 CT/MRI检查无异常发现 诊断为双
6、下肢功能障碍,16,1严格无菌技术，正规操作，操作时保持患者清醒2椎管肿瘤患者是否实施椎管内麻醉应仔细风险评估3穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针4用低浓度局麻药，尤其腰麻5不用利多卡因作腰麻6慎用肾上腺素7谨慎采用连续脊麻,三、神经系统麻醉并发症预防,17,神经系统麻醉并发症预防,8脊髓与神经存在血液供应失调(椎管狭窄)：术中长时间低血 压、阻断循环、糖尿病并发周围神经病变。9术中 体位 器械过度牵拉 挤压神经引起神经损伤,18,神经系统麻醉并发症的预防,10低分子肝素化后实施椎管内麻醉遵守以下规则：停用低分子量肝素10-12h后方可实施椎管内麻醉 硬膜外导管应在末次剂量10-12h后
7、拔除 拔管2h后以上给予后续低分子肝素 有出血风险患者实施椎管内麻醉，应用短效局麻药，即使需 要频繁重复注药，旨在尽可能快发现神经损害，争取时间,19,注意事项,（1）凡有凝血功能障碍病史及抗凝治疗，应检查凝血功能（2）早期干预至关重要:怀疑血肿，2h内检查神经功能，MRI证实血肿,8-12小时内手术充分解除压迫，脊髓功能可恢复满意，超过24h，则脊髓功能很难完全恢复 建议:多用神经刺激器或超声引导的下肢神经阻滞,尤其适于老年、高血压、糖尿病、脑血管病及有下肢神经症状的患者,20,四、硬膜外镇痛与神经系统并发症,原因 与穿刺置管、硬膜外导管位置或给药包括给药错误等有关。可能致永久性神经损害。预
8、防 穿刺困难反复操作或置管时出现电击感的患者避免使用硬膜外镇痛。处理 在镇痛过程中出现神经系统症状，首先拔出硬膜外导管，停止硬膜外腔给药，观察神经症状消退情况，一旦出现硬膜外血肿症状应立即处理。,21,五、妊娠期局麻药的药效学和药动学的特点,妊娠期神经纤维对局麻药的敏感性增强，脑脊液中孕激素浓度增高，直接增强了局麻要的作用；脑脊液（CSF）的pH值对局麻药也有影响，产妇分钟通气量增高，处于轻度呼吸性碱中毒。CSF的pH增大使更多的局麻药处于非离子状态（能通过血脑屏障），故局麻药的药效增高。,22,妊娠期局麻药中毒的阈值下降：妊娠期低蛋白血症使非结合的局麻药增多。非结合的局麻药可通过胎盘，增加对
9、胎儿的毒性。FDA委员会提出：产科麻醉禁用0.75布比卡因，0.75罗哌卡因也不提倡用于产科。最大浓度剂量为0.5罗哌卡因150mg，同样0.75左布比卡因150mg不提倡用于产科。,23,六、手术操作引起的周围神经损伤,24,椎管内麻醉手术造成的周围神经损伤腰骶神经丛,25,腰丛组成：12前支一部分+L1、2、3前支+4前支的一部分腰丛的分支：髂腹下神经（T12、L1）髂腹股沟神经(L1)股外侧皮神经(L2、3)股神经（L2、L4）闭孔神经（L2-L4）生殖股神经（L1、L2）,26,骶丛的分支：臀上神经(L4、L5、S1)臀下神经(L5、S1.S2)股后皮神经(S1-3)阴部神经(S2.3
10、.4)坐骨神经(L4.5、S1-3)胫神经（L4.5、S1-3）腓总神经（L4.5、S1.2),27,28,29,30,下肢神经定位诊断-肌肉运动及神经支配,31,支配屈髋关节和伸膝关节是股神经（L2-L4）,股神经来自腰丛，位于腰大肌深面、腰椎横突前方。输尿管全程位于腹膜后间隙，周围有疏松结缔组织包饶，沿腰大肌前面斜向下、内侧走行。手术分离输尿管和膀胱时，有牵拉、刺激和压伤股神经的可能。,32,病例：股神经不全损伤,下腹斜切口行输尿管吻合术后股神经不全麻痹4例2例异体肾移植、1例输尿管下段结石、1例是输尿管阴道瘘，股神经损伤后表现为屈髋无力，坐位时不能伸膝，行踝关节不能背屈等；走困难，膝腱反
11、射消失以及大腿前面和小腿内侧皮肤感觉障碍。,33,产科神经并发症（Miller,2336),产科患者区域麻醉后发生神经并发症罕见，且常与椎管内阻滞无关。可将其分为三类:与麻醉直接相关；与麻醉无关；麻醉中偶发，麻醉或许只是诱因。由分娩自身导致神经系统并发症的风险是区域麻醉的5倍。大部分分娩后发生的神经损伤可能因为操作、分娩中非解剖体位或分娩过程中胎头压迫骶神经根所致。,34,常见的产科相关神经损伤,1.腰骶干损伤：2.腓总神经麻痹：3.感觉异常性股痛：4.股神经麻痹：5.闭孔神经麻痹：6.永久性的神经损伤：,35,常见的产科相关神经损伤,腰骶干损伤：为在骶翼处胎儿头部压迫腰骶干所引起。临床表现为
12、踝部背屈和外翻无力（垂足），小腿外侧和足背感觉减弱。危险因素包括：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆。见于中位产钳胎头旋转后；,36,37,2.腓总神经麻痹：通常病人处于截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫所引起；临床表现类似于腰骶干损伤，但感觉减弱的区域仅限于足背；,38,39,3.感觉异常性股痛：为最常见的产科相关神经损伤，是位于腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致。特征性地表现为大腿前侧方的上部感觉减弱。危险因素为截石位或McRobert手法时髋关节过屈时间过长；,40,41,42,4.股神经麻痹：由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所引起，也可在腹股沟韧
13、带下方由于髋关节过分弯曲而受压。临床表现为股四头肌无力，在上楼梯时症状为明显，常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区；,43,5.闭孔神经麻痹：闭孔神经（L2-4）：肌支分布于内收肌群，支配闭孔外肌（髋关节外旋），长、短、大收肌和股薄肌，耻骨肌。皮支分布大腿内侧面皮肤。最少见的产科相关神经损伤，由于在闭孔内神经受压引起。表现为大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。,44,6.永久性的神经损伤：为控制严重的子宫出血而进行的结扎可能切断脊髓圆锥和马尾神经的血供。主动脉血管造影时，如果将造影剂注入腰膨大动脉（T812至L1），可阻断该部脊髓血液循环，有可能导致截瘫（T7以下）。EA时如将硬膜外导管
14、插入腰膨大动脉，注气可导致高位截瘫,45,产科相关的神经并发症-诊断与预后,诊断：1.通常仅通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断2.影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置3.肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤预后：数周到数月后神经功能均可恢复。,46,四、手术时体位不当,截石位手术发生运动神经损伤的类型及其发生率：腓总神经损伤为8l 坐骨神经为15 股神经为4,47,硬膜外麻醉截石位宫腔镜手术后右侧腓总神经损伤,患者，女，45岁，既往健康，活动轻盈。在EA下，在截石位下行宫腔镜手术，手术历时6
15、0min。EA：L23间隙，头向置管3，确定硬膜外腔后注入2利多卡因3mL，5min后又注入0.5耐罗品1利多卡因11mL，10min后麻醉范围为TS。麻醉完善后将病人置于截石位，手术过程平顺。,48,术后第2天，患者离床下地活动时发现右足无力，不能背屈及外展，同侧膝关节及髋关节活动正常。查体：患者平卧时右侧下肢伸直，皮肤色泽正常，见右足呈“马蹄内翻足”状态，右侧髋、膝关节活动正常，膝腱反射正常，右足不能背伸、内收、外展，跟腱反射消失，小腿外侧及内侧痛觉减退。,49,腓总神经损伤,腓总神经围绕腓骨小头走行，非常浅表，很容易受压而损伤。主要原因是搁腿架对腓神经的直接压迫，但弹力绷带或弹力袜的压迫
16、。腓总神经受损伤后，足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄”内翻足畸形，行走时呈“马蹄”内翻足畸形。行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背感觉障碍明显,50,51,胫神经损伤,小腿后群集无力，足不能跖屈，不能足尖站立，内翻力弱，足底皮肤感觉障碍明显。由于小腿前外侧肌群过渡牵拉，使足背屈，外翻位，出现”钩状足”畸形。,52,坐骨神经损伤1例，,临床表现:股后部肌肉及小腿和足部部分肌肉麻木感，膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能部分丧失，呈足下垂，小腿后外侧和足部感觉部分丧失，足部出现神经营养性改变，由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态；,53,股神经损伤1例,主要临床表现为股
17、四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍；,54,体位不当导致神经受压损伤生理原理,由于麻醉药物作用和肌肉松弛造成支配神经的动脉血压低于外界压力（体重），以致神经组织发生缺血损伤甚至坏死。临床上常见的导致神经受压损伤的部位有：耳、臂丛神经、肩、肘、尺神经、会阴神经、股骨粗隆、腓骨头、腓总神经、跟骨。,55,体位不当导致神经受压损伤生理原理,神经受到30mmHg压力时，功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达到3080mmHg时，则引起神经内水肿，纤维瘢痕形成，神经功能严重障碍或消失。压力30mmHg时，在4内尚可恢复，否则恢复的可能性很小。,56,七、神经损伤的治疗原则,及早行脱水治疗；大剂量激素治疗（不超过5d）；多种神经营养药物；神经节苷脂；康复治疗；纳洛酮治疗，纳洛酮可降低NO、TNF、IL-、自由基、花生烯酸等炎性因子神经毒性作用.,57,58,Thanks For Your Attention,59,
