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1、风湿性关节炎,rheumatic arthritis,制作人：古诗 李丹阳 李晓鸽 陈丽 李笑 董焱,风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。临床以关节和肌肉游走性疼痛为特征。风湿性关节炎是风湿热的一种表现。多以急性发热及关节疼痛起病。,1 疾病的概述,2 疾病的病因,链球菌感染学说认为本病由链球菌直接感染所致链球菌毒素学说认为本病由链球菌毒素（SLS,SLO,C-多糖等）所致变态反应学说认为是机体对链球菌抗原产生过敏反应自身免疫学说目前支持者最多,发病机制最新研究,OPG/RANKL/RANK信号通路OPG 护骨素。与骨量和骨代谢密切相关。RANK 以跨膜异质三
2、聚体形式在软骨细胞、成熟T细胞、造血 前体细胞等处广泛表达 RANKLNF-B 受体活化因子配体 OPG 能竞争性结合RANKL，继而阻碍RANKL 和RANK 结合抑制破骨细胞分化和成熟。RANKL异常升高导致破骨细胞数量增多和活性增强，继而破坏骨形成和骨吸收平衡，引发骨分解代谢增强的骨质破坏疾病，如风湿性关节炎等。,IL-6对OPG/RANKL/RANK信号通路的调节IL-6白细胞介素-6，高度多效性的细胞因子。IL-6 可直接激活破骨细胞分化而产生骨质降解效应。研究中病人血清中的IL-6水平升高提示可能是重要的风湿因子。病人通过IL-6拮抗剂治疗后骨形成标志物升高，骨吸收标志物降低。值得
3、关注的是，IL-6可以通过诱导成骨细胞和激活的T 细胞表达RANKL 来间接促进破骨细胞分化和成熟，这可能和风湿性关节炎软骨退化和关节破坏的发生机制有关。但IL-6是一种多效细胞因子可能对其他通道有作用。未来深入研究IL-6对此通道及其他通道的关系有利于揭示骨侵蚀和关节破坏的分子机制。,COX-2COX-2环氧合酶-2。为诱导型，是经刺激迅速产生的诱导酶，即由各种损伤 性化学、物理和生物因子诱导其产生，进而催化PGs合成参与炎症反应。PGs前列腺素 IL-6、IL-8是关键的促炎症因子，可通过直接或间接机制损伤内皮细胞等。数据结果显示IL-6、IL-8 诱导了COX-2 的表达，而COX-2
4、的进一步表达又上调了IL-6、IL-8 的表达，三者间可能存在的正反馈效应又促进了hs-CRP 进一步升高，从而共同推进了微炎症状态的发展。COX2主要参与早期炎症，而在慢性炎症阶段反而有抗炎作用。其产物为PGE2。,总的来说：,风湿性关节炎与溶血性链球菌有关，而且并非链球菌直接感染所致。目前认为，风湿性关节炎与链球菌的关系属于一种变态反应或者过敏反应 大多数风湿性关节炎患者可证明有对心内膜（或心肌原纤维）、平滑肌（如血管壁）。心内膜等起反应的自身抗体。故大多数学者认为其属自身免疫疾病。,二、疾病的病因,中医认为发病原因和发病过程的道理大体有四种：2.1脏腑阴阳内伤 2.2外感六淫之邪 2.3
5、痰浊瘀血内生 2.4营气卫血失调,3 临床表现,3.1疼痛3.2规律性发热3.3皮肤黏膜症状3.4雷诺氏症3.5自身抗体血液指标异常,1）疼痛持续时间短，一般为1272小时，最长也不过3周，发病部位多以大关节为主，如膝，肘，肩等关节。2）游走性疼痛，即一个关节的疼痛好转后或还未明显好转，另一关节又受到侵袭，发生疼痛。3）对称性疼痛。4）关节疼痛时伴有发红，肿胀，关节周围有压痛，拒按。发病的同时，皮肤可伴有环形红斑或皮下结节。5）疼痛可在多个关节同时发生。6）疼痛消退后，不遗留关节强直畸形,3.1疼痛,3.2不规律性发热 3.3皮肤黏膜症状,风湿出现之前会出现不规则的发热现象，不会出现寒颤现象，
6、用抗生素治疗无效，同时还会出现血沉快。,皮肌炎、干燥综合症、白赛病、脂膜炎等会出现皮疹、口腔溃疡、皮肤溃疡、网状青紫、眼部症状等。,3.4雷诺氏征3.5自身抗体血液指标异常,指端遇冷或情绪变化时会发白，然后转变成紫色，最后转变成红色并伴有麻木、疼痛和严重的皮肤溃疡。,抗ENA抗体、抗双链（天然）DNA抗体、抗血小板抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等。,4 辅助检查,抗链球菌溶血素“O”关节液血沉和C反应蛋白类风湿因子和抗核抗体风湿因子血常规关节X线荧光检测,多在l0109/L（即10000/mm3）以上，中性粒细胞比例也明显上升，高达8090%，有的出现核左移现象。,A 外周血白细胞计
7、数升高,B 关节液检查 常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可达80l09/L（80000/mm3）以上，多数为中性粒细胞。细菌培养阴性。,C 血沉和C-反应蛋白升高,D 类风湿因子和抗核抗体均为阴性。,血沉和C反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90mm/h以上；C-反应蛋白也在30mg/L（30g/mL）以上。急性期过后（约1-2月）渐渐恢复正常。,5诊断,主要依据发病前14周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多等。,6 鉴别
8、诊断,1）类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎和脊柱炎。2）痛风的鉴别，痛风的发病率有明显增多的趋 势，痛风早期易于类关节炎与风湿性关节炎混淆 3）脓毒血症引起的迁徙性关节炎。4）结核性关节炎。结核感染过敏性关节炎。5）淋巴瘤和肉芽肿。6）莱姆关节炎是由蜱传播的一种流行病。,类风湿与风湿的最大区别:,七、并发症,7并发症风湿性关节炎病人在急性疼痛期间，由于长期卧床，或者服用激素时间过长等，可致患者机体免疫功能低下，出现一些并发症。常见都有肺炎，泌尿系统感染，传染病，柯兴氏综合征，口腔溃疡等。,8 治疗,8.1药物治疗8.2外科疗法8.3骨髓移植8.4中医中药治疗8.5其他治疗,8.1药物
9、治疗 治疗原则是早期诊断和合理、联合用药（1）非甾体抗炎药 可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对解除疼痛有较好效果，但不能改变疾病的病程。临床上常用的有盐酸氨基葡萄糖颗粒、布洛芬、青霉胺、双氯酚酸、阿司匹林吲哚美辛等。（2）病情改善药 多用于各种关节病，对病情有一定控制作用但起效较慢，通常是起抗菌消炎和免疫调节作用。常用的有金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹等。,（3）免疫抑制剂 通过不同途径产生免疫抑制作用。常用的有环磷酰胺、甲氨蝶呤、金独春等。它们往往是系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和血管炎的二线药物，副作用虽较多且较严重，但对改善这些疾病的愈后有很大的作用。（4）肾上腺皮质激素（
10、慎）是抗炎、抗过敏药物，明显地改善了系统性红斑狼疮等结缔组织病的愈后，但不能根治疾病。其众多的副作用随剂量加大及疗程延长而增加，故在应用时要衡量它的疗效和副作用而慎重选用。,8.2外科手术 风湿性关节炎的病理特征是关节和周围结构的水肿并伴有关节腔浆液性渗透；但无关节面糜烂和血管翳形成。滑膜红而增厚覆盖一层纤维性渗出物。外科手术包括不同的矫形手术、人工关节的置换、滑膜切除等。手术不能治愈疾病只能改善关节功能和生活的能力,8.3中医中药疗法中药疗法,代表性药方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减前方以清热宣痹为主适用于风湿热痹热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹关节疼痛明显者。,常用药：生
11、石膏、知母、黄柏、连翘清热养阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕沙清利湿热，通络宣痹。,中医疗法,按摩疗法：可先用推、理、揉手法，轻轻按摩，使患部肌肉松弛气血畅行；继用点、按、捏、拿手法，舒筋活络止痛；最后用摇滚、揉手法，作善后处理；洗浴疗法：按配方取药，水煎取汁，放入浴盆中，候温时将双手足放入洗浴，每日两次；药膳：花椒辣椒汤，当归牛筋汤；药酒：雪莲花白酒，三藤木瓜酒，海风藤白酒；药茶：侧柏木通茶，虎杖艽独茶。,8.4其他疗法 康复（包括物理、职业训练）心理等治疗，是本类疾病综合治疗的不可少的部分。,9 如何预防 1、加强锻炼，增强身体素质。坚持体育锻炼的人，身体强壮，抗
12、病能力强，其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。2、注意日常保暖要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，注意保暖是最重要的。3、注意劳逸结合临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。4、保持正常的心理状态5、预防和控制感染有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎龋齿等感染性疾病之后而发病的。人们认为这是由于人体对这些感染的病原体发生了免疫反应而引起本病的。所以，预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的。,
