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1、呼吸内科侵袭性肺部真菌感染（IPFI）诊疗常规【诊断】包括宿主因素、临床特征、微生物学和组织病理一、宿主因素：1.粒细胞缺乏时间10天2.T38C或TV36C且伴以下情况之一（1）2月内曾有粒细胞缺乏10天（2）接受免疫抑制治疗V1.月既往IP往（4）AIDS（5）移植物抗宿主病（6）应用糖皮质激素大于3周（7）基础病、外伤、长期住ICU、机械通气、体内导管、TPN.广谱抗生素二、临床特征：1.主要特征：（1）曲霉菌：早期出现胸膜下结节实变、数天后晕轮征、10至15天坏死空洞（2）肺泡子菌:双肺弥漫间质改变伴低氧血症2.次要特征：（1）肺部感染症状和体征（2）影像学有新的肺浸润影（3）持续发热
2、大于96小时，抗生素无效三、微生物学证据：（1）合格痰液镜检见菌丝，真菌培养2次（+）,BA1.F镜检见菌丝，真菌培养（+）（2）合格痰液或BA1.F镜检或培养新型隐球菌（+）（3）合格痰液或BA1.F镜检肺胞子菌（+）（4）血曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM试验）2次（+）（5）血1-3-平-D葡聚糖试验（G试验）2次（+）（6）血或胸腔积液隐球菌抗原（+）四、组织病理证据（1）霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除
3、标本污染。（2）酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。（3）肺抱子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺抱子菌包囊、滋养体或囊内小体。IPF1.的诊断标准：确诊：至少1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征+1项组织病理证据临床诊断：至少1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征+1项微生物学依据拟诊：1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征【治疗】一、支气管-肺念珠菌病：白念珠菌感染应用氟康噗，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康嗖、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管
4、理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康哇。目前非白念珠菌对氨康喋的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表1。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。表1念珠菌感染的抗真菌药物选择菌种推荐药物白念珠菌氟康嗤、伊曲康嘤、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康喋、卡泊芬净、伊曲康喋*、氟康噗*近平滑念珠菌氟康嗖、伊曲康嘎、两性霉素B、伏立康嗖、卡泊芬净热带念珠菌氟康嗖、伊曲康嘎、两性霉素B、伏立康嗖、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康啤、伊曲康理*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康嗤、伊曲康嘎、伏立康嗖、卡泊芬建葡萄牙念珠菌氟康嗤、
5、伊曲康嘎、伏立康嗖、卡泊芬建注：*剂量依赖性敏感二、侵袭性肺曲霉病：传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）.但目前通常选用伊曲康喋治疗，危重患者亦可选择伏立康映或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。三、肺隐球菌病：播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嚓咤或斯康喋治疗，疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康映400mg,1.次d,持续8-10周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康喋口服液400mgd,疗程视病情适当延长。四、肺毛霉病：目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞喀咤。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛
6、霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性病变者,如能承受手术，可行外科手术治疗。五、肺胞子菌肺炎：1 .急性重症患者（呼吸空气时Pa（）2W70mmHg）:SMZTMP（按SMZ75mgkgd+TMP15mgkgd）静脉滴注，分2次给药，每次滴注6-8h,疗程21d。SMZ-TMP给药前15-30分钟开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg2次d,连用5d,随后40mgd连用5d,然后20mgd连用I1.d,或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松+克林霉素（600mg,每8h静滴1次）+伯氨瞳（含基质）30mgdX21d,口服（注意伯氨瞳溶血不良反应）；或喷他眯4mgkgd静脉滴注21do2 .非急性轻中症患者（呼吸空气时Pa0270mmHg）：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，连用21d；或氨苯碉IoOn1.g每天一次顿服+TMP15mgkg分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300-450mg.每6h口服1次+伯氨喳（含基质每5mgd口服，连用21d,
