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1、呼吸内科肺血栓栓塞症诊疗常规【诊断】一、危险因素VTE的原发性危险因素VTE的继发性危险因抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髅部骨折(50%-75%)克罗恩病血栓调节因子脊髓损伤(50%To0%)充血性心力衰竭(12%-%)异常高同型半胱氨酸血症外科手术后急性心肌梗死(5%-35%)抗心脂抗体综合征疝修补术(5%)恶性肿瘤纤溶酶原激活物抑制因子过量腹部大手术(15%-30%)肿瘤静脉内化疗凝血酣原202IOA基因变异冠脉搭桥术(3%-9%)肥胖刈因子缺乏脑卒中(30%-60%)因各种原因的制动/长期卧床V因子1.eiden突变肾病综合征长途航空或乘车旅行纤溶酶原缺乏中心静
2、脉插管口服避孕药纤溶酶原不良血症慢性静脉功能不全真性红细胞增多症蛋白S缺乏吸烟巨球蛋白血症蛋白C缺乏妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄二、症状呼吸困难及气促(80%-90%)是最常见的症状,尤以活动后明显；胸痛包括胸膜炎性胸痛(40%-70%)或心绞痛样疼痛(4%-12%)；晕厥(11%-20%):可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)；咯血(11%-30%):常为小量咯血,大咯血少见；咳嗽(20%-37%)；心悸(10%T8%).需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%O三、体征呼吸急促(70%):呼吸频率20次/分,是最常见的
3、体征；心动过速(30%-40%)；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；发纳(11%T6%);发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)：颈静脉充盈或搏动(12%)；肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗宫(18%-51%),偶可闻及血管杂音；胸腔积液的相应体征(24%-30盼；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),P2A2,三尖瓣区收缩期杂音。四、深静脉血栓的症状与体征在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数
4、或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。五、实验室及影像学检查1 .动脉血气分析常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可以正常。2 .心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括VI-V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现S1.Qn1.T山征(即I导S波加深,III导出现Q/q波及T波倒置)；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波；电轴右偏,顺钟向转位等。3 .胸部X线片多有异常表现,但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不
5、全；右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。4 .超声心动图对于严重的PTE病例,超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和/或右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。5 .血浆D-二聚体D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%-100%,但其特异性较低,仅为40%T3%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。若其含量低于500ug/1,可基本除外急性PTE。6 .核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通
6、气显像不匹配。7 .螺旋CTCT肺动脉造影(CTPA)能够发现段以上肺动脉内的栓子,是确诊手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%-89%,特异性为78%ToO%);间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少1表1临床诊断评价评分表i临床情况分值果CT结果DVT症状或体征3.0沙卜单发的：PTE较其他诊断可能性大3.0i进一步结，心率1次min1.54周内制动或接受外科手术1.5避既往有DVT或PTE病史1.5免了；咯血1.0I患者6个月内接受
7、抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0_，剂充盈缺注：4分为高度可疑，4分为低度可疑静脉回流延迟等。在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。【APTE诊断流程】采用临床诊断评价评分表对临床疑诊PrE患者进行评价（表D,该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为VIE。【治疗】APTE需根据病情严蕈程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。中低危患者采用抗凝治疗，高危予以抗凝+溶栓或血栓摘除术注：高、中、低危患者的诊断标准肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标临床表现（休克或低血压）右心室功能不全心肌损伤高危15%+非高危
8、中危3-15%+一+低危1%一心肌损伤主要看生化标记物是否升高；B型利钠肽、，末端B型利钠肽前体升高；肌钙蛋白（Tn）I或TnT阳性一、一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢DVT的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度保持国际标准化比值（INR）在2.0-3.0之间方可，保持大便通畅，避免用力。动态监测心电图、动脉血气分析。二、呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚
9、正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后（多巴胺35mg,去甲肾上腺素1mg）,持续静脉滴注维持。三、溶栓治疗1.适应证：（1）2个肺叶以上的大块PTE者；（2）不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；（3）并发休克和体循环低灌注如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降者；（4）原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者；（5）有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的PTE患者；（6）PTE后出现窦性心动过速的患者。溶栓治
10、疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内,对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。主要并发症为出血。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压18OmmHg,舒张压X1.OmmHg）;近期曾行心肺复苏；血小板计数低于IOOXIO/J妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。我
11、国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和r1.PA,尿激酶：20000IUkg持续静滴2h；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静滴2h。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，riPA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用，当rtPA注射结束后，应继续使用肝素。四、抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。建议肝素治疗的第1-3天同时给予口服抗凝药物华法林，3-4天后开始测定部分凝血酶原活动度的INR,当该比值稳定在2.03.0,48h后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。五、肺动脉血栓摘除术适
12、用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。如大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊），或有溶栓禁忌证者，或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。六、经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形,同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证:肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效：缺乏手术条件。七、静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可于下腔静脉安装滤器。对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝;定期复查有无滤器上血栓形成。八、慢性栓塞性肺动脉高压的治疗若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为:3-5mg/日，根据INR调整剂量,保持INR为2.0-3.0；存在反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器。
