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1、妇科围绝经综合征及激素补充疗法诊疗常规【概述】围绝经综合征是指妇女绝经前后由于卵巢功能衰退的内分泌变化引起的一系列躯体和精神心理症状。由于手术切除双侧卵巢或者卵巢受放、化疗破坏导致的绝经为人工绝经，更易产生绝经症状。【诊断】根据患者月经稀发、自然绝经或人工绝经病史、临床表现、内分泌检查通常不难诊断。（-）月经史：月经紊乱至停经月经紊乱是绝经过渡期常见症状，由于激素水平下降，逐渐趋向于月经诱发至停经。（二）临床表现：近期症状：主要表现为潮热、出汗等血管舒缩症状；阴道干燥、性交痛、尿频等泌尿生殖道萎缩症状及焦虑、抑郁、情绪波动等精神神经症状。远期症状：绝经妇女由于雌激素水平下降导致骨质吸收增加，快
2、速骨丢失出现骨质疏松症；雌激素对脂代谢有良性作用，可增加血流及抑制动脉粥样斑块的形成，对心血管有保护作用，绝经妇女心血管疾病发病率增加；阿尔茨海默症（AIZhein1.ersdisease）是老年性痴呆的主要类型，可能与绝经后内源性雌激素水平下降有关。（三）实验室检查：FSH10IU/1.提示卵巢储备功能下降，FSH40IU/1.且E22mg和5mg）经皮肤途径:可避免肝脏首过效应,降低了口服雌激素可能带来的静脉血栓风险;制剂：雌二醇皮贴（松奇贴，每周更换一次，每日释放17B雌二醇50Ug,推荐使用1/2贴1贴）经阴道途径：在仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，可推荐阴道局部用药。用法：每日一次，连
3、续使用12周，症状缓解后改为每周用药23次,可持续3月。制剂：雌三醇乳膏（欧维婷，每克含雌三醇Img）、普罗雌烯阴道胶囊（更宝芬胶囊，每粒含普罗雌烯IOmg）、氯瞳那多一普罗雌烯阴道片（可宝净片，每片含氯唆那多200mg,普罗雌烯10mg）2 .孕激素制剂黄体酮胶丸（琪宁，IOOmg/粒）；黄体酮胶囊（益马欣，50mg粒）；地屈孕酮（达英通，IOmg/片）；醋甲羟孕酮（安宫黄体酮，2mg/片）；3 .复方制剂特点为使用方便用于雌孕激素序贯方案的制剂有克龄蒙和芬吗通克龄蒙含11片戊酸雌二醇2mg片）和10片戊酸雌二醇2mg片）加醋酸环丙孕酮（Img/片）组成；芬吗通由14片17B雌二醇（1mg片
4、）和14片17B雌二醇（Img/片）加地屈孕酮（IOn1.g/片）组成；芬吗通还有含2mg片17B一雌二醇的制剂。用于雌孕激素连续联合方案的制剂有安今益、倍美罗安今益每片含17一雌二醇Img+屈螺酮2mgo倍美罗每片含结合雌激素0.3mg+酷甲羟孕酮1.5mg4 .7一甲基异块诺酮替勃龙（利维受、紫竹受维）2.5mg片该药为组织选择性雌激素活性调节剂，根据靶组织不同，在体内的3种代谢产物分别具有雌、孕和雄激素三种活性。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此不必再加用其它孕激素。（）HRT常用方法单用雌激素：仅适用于已切除子宫的妇女。凡是有子宫的妇女均需雌孕激素联合使用以保护子宫内膜。雌、孕激素周
5、期序贯法：在使用雌激素基础上，每月加用孕激素1014天。一般停药7天后再使用下周期药物。方法同周期性应用克龄蒙或芬吗通。每周期有预期的计划性出血。适用于围绝经期及绝经后早期、年龄相对较轻、希望月经样定期出血的妇女。雌、孕激素连续联合法：每日均联合应用雌、孕激素，不停顿，方法同连续应用安今益、倍美罗。一般适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后期妇女。但在用药早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药6个月内。替勃龙1.25mg2.5mg/日，连续应用。使用过程中无计划性出血，适用于绝经后期妇女。由于有雄激素活性对情绪与性功能改善更有益。（四）HRT决策、随访与管理1. HRT决策应详
6、细了解患者症状、病史、全身体检、实验室检查（肝、肾功能、空服血糖及血脂、宫颈细胞学）及辅助检查（盆腔B超了解内膜厚度及生殖器官情况、乳腺B超或铝靶照相了解乳腺情况），判断有否适应证，禁忌证和慎用情况，作出决策。2. HRT随访与管理开始3个月，以后36个月，1年后间隔612个月随诊；若出现异常阴道出血或不良反应随时复诊；推荐每年1次的全身体检、实验室检查及辅助检查；每次随诊均需评估HRT疗效、不良反应及利弊分析，决定是否继续使用。3. HRT的应用时机及持续时间有证据表明，对于小于60岁无心血管疾病的近期绝经的女性（被称为“时间窗），开始HRT不会引起早期危害，并能够降低心血管疾病的发生率和死
7、亡率。不推荐60岁以上妇女开始启动HRTo没有必要限制HRT的期限。应每年进行一次个体化的危险/受益评估并尊重病人意愿，在受益大于危险时，即可继续给予HRT。三、非激素类药物：对于不愿意或存在HRT禁忌证的妇女可选择非激素制剂现代植物药：黑升麻异丙醇萃取物（莉芙敏）、升麻乙醇萃取物（烯明婷）；中药如坤泰胶囊：钙剂与维生素D：有利于围绝经期妇女骨健康；降钙素、双瞬酸盐等：可选择用于绝经后骨质疏松症患者。【流程图】围绝经综合征与激素补充疗法绝经过渡期与绝经后期手术绝经妇女卵巢早衰Jr绝经相关血管舒缩症状及睡眠障碍等泌尿生殖道萎缩症状有禁忌症询问病史慎用情况无禁忌症非激素治疗：中药现代机物药钙与维生
8、素D等绝经症状严重，患者有意愿者，个体化利弊分析评估初评：体格检查妇科检查 乳腺检查 盆腔超声 实验室检检查结果异常益处大于风险患者知情同意检查结果正常知情同意严密监护，多科协作管理个体化HRT （包括 非I1.服途径） 低剂量，短疗程绝经过渡期或绝经后早期 年龄相对较轻 希望月经样出血绝经后期年龄相对较长 不希望月经样出血手术绝经单用雌激素酌情替勃龙卵巢早衰（无生育婴求者）仅为局部泌尿生殖道萎 缩症状雌孕激素周期序贯法或雌孕 激素连续序贯 法I雌孕激素连普勃龙续联合法雌孕激素周期序贯法或雌孕 激素连续序贯 法局部雌激素J骨质疏松高危因素（如低骨量）及绝经后骨质疏松症定期随访与管理开始1-3月，以后3-6月，1年后6-12月；药物不良反应异常检查结果症状未缓解随访有异常应随时复诊，每年一次利益与风险的再评估无药物不良反应检查结果正常继续用药随访症状缓解，患者要求继续用药停药或改用其他药物
