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1、妇科盆腔器官脱垂诊疗常规【概述】盆腔器官脱垂是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或从阴道脱出。【POP的分类】1.前盆腔组织缺陷前盆腔组织缺陷(anteriorcompartmentdefect)主要是指阴道前壁的膨出即前膀胱膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关，后膀胱膨出为真性膀胱膨出。重度膀胱膨出患者可以掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。2,中盆腔组织缺陷中盆腔组织缺陷(IniddIecompartmentdefect)以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。3.后盆腔组织缺陷后盆腔组织缺陷
2、(posteriorcompartmentdefect)主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。【诊断】一、临床表现：1 .症状：轻症患者一般无不适。重症患者可能有不同程度的腰舐部酸痛或坠胀感。2 .体格检查：患者取膀胱截石位进行检查，首先了解脱垂阴道的暴露上皮有无溃疡，如溃疡可疑癌变应行活检；鼓励病人做Va1.SaIVa动作获得最大限度的膨出，按前、中、后区域分别进行盆腔缺陷的评价。若此时检查所见与患者描述的症状不相符，则膀胱排空后行站立位并向下用力检查可能获得满意的效果，应仔细评估脱垂的程度。POP的分度目前国际上多采用盆腔器官脱垂定量分期法(POPY)。此分期系统分别利用6点与处女膜的关系来界
3、定盆腔器官脱垂程度。另外包括3线即阴裂(gh)的长度，会阴体(Pb)的长度，以及阴道的总长度(tv1.)。测量值均为厘米表示(见表1,图D。POP-Q的3X3格表(见表2)客观地反映盆腔器官脱垂变化各个部位的具体数值,并根据各个数值画出脱垂图形(见图2)。POP-Q将盆腔器官脱垂按脱垂程度分为5期(表3),针对每个个体采用3X3格表量化描述，再进行分期。表1盆腔器官脱垂评估指示（POP-Q）指示点内容描述范围Aa阴道前壁中线距处女膜3c处，相当于尿道膀胱沟处-3至+3Cm之间Ba阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点在无阴道脱垂时，此点位于一3cm,在子宫切除术后阴道完全外翻时此点
4、将为+TV1.C宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端一TV1.至+TV1.之间D有宫颈时的后穹隆的位置，它提示了子宫舐骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平一TV1.至+TV1.之间或空缺（子宫切除后）Ap阴道后壁中线距处女膜3cm处，AP与Aa点相对应-3至+3Cm之间Bp阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点，Bp与Ap点相对应在无阴道脱垂时，此点位于一3cm,在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为+TV1.gh尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离2cmPb阴裂的后端边缘到肛门中点距离3cmtv1.总阴道长度IOcm图1POPY的6点解剖位置及阴裂、会阴体、阴道长度示意图表2记录POP-
5、Q的3X3格表阴道前壁Aa阴道前壁AP宫颈或穹窿C阴裂大小gh会阴体长度pb阴道总长度tv1.阴道后壁Ap阴道后壁BP阴道后穹隆DK1.Nh4.515Pghtv1.ghPbtv1.可F-10Ap|BPApBPD图23义3格表在盆腔器官位于位置正常及完全脱垂时的各项数据值表3盆腔器官脱垂分期（POP-Q分期法）分度内容0无脱垂Aa、ApBaBP均在一3Cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度至一2cm之间，即C或D点量化值TV1.2CInI脱垂最远端在处女膜平面上1.cm,即量化值一1C1.n脱垂最远端在处女膜平面下1.c,即量化值一1Cnb但C1.cmHI脱垂最远端超过处女膜平面1cm,但阴
6、道总长度-2Cnb即量化值+1.Cnb但TV1.-2cmIV下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过阴道总长-2cm,即量化fiTV1.-2cm盆底肌肉功能检查：患者取膀胱截石位行双合诊检查,于处女膜内沿骨盆侧壁约4点和8点的位置触摸耻骨直肠肌，感知基础肌张力，收缩时是否张力增加；感知收缩强度、持续时间和对称性。直肠阴道三合诊检查评价肛门括约肌复合体的基础肌张力和收缩时的肌张力。辅助检查：（1）尿道活动性的测定：通过棉签试验或是超声检查获得。涂有利多卡因凝胶棉签置于尿道膀胱交界处，测角器测量棉签棒与地面之间形成的角度，包括静息状态下尿道角度和最大用力时的角度。应用阴道超声经会阴体
7、测定静息和Va1.sa1.va动作的尿道轴和耻骨联合距离改变。（2）膀胱功能评估：清洁尿或者插管所得的尿液标本行感染相关的检查、残余尿测定。（3）尿流动力学检查：有手术指征的患者需要进行尿流动力学检查。【鉴别诊断】需与阴道壁肿物、子宫黏膜下肌瘤、慢性子宫内翻鉴别。【治疗】脱垂的治疗基于它所产生的特殊症状，而不只是基于脱垂的临床所见。对于没有症状或症状轻的患者，可选择观察。1 .非手术治疗：非手术治疗包括保守性的行为疗法和应用器具。前者用于轻度到中度的脱垂患者，希望保留生育功能，以及不适合手术治疗或者无法忍受手术及拒绝手术者。（I）改变生活方式：治疗便秘、慢性咳嗽等可能引起腹压增加的情况。（2）
8、物理治疗、盆底肌肉训练。（3）器具治疗：子宫托治疗多适合于脱垂较严重而且希望避免手术或者存在手术禁忌症的老年患者2 .手术治疗：手术适用于有症状的中度或重度子宫脱垂者、保守治疗失败伴有明显进展者或不愿意保守治疗的患者。手术路径包括经阴道、经腹部和腹腔镜，或者这几种方法的联合进行。依据脱垂的程度和部位，手术应该包括阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁和会阴体的修补。还可能同时进行尿失禁和便失禁的手术。脱垂的手术大致分为以下三类：重建性：应用病人自身的支持结构：代偿性：用永久性的移植物来代替缺损的结构；封闭性：封闭或部分封闭阴道。（1）经阴道手术途径：1）前盆腔组织缺陷的相关手术：包括阴道前壁修补术、经阴
9、道阴道旁修补术、阴道前壁修补术加网片修补术、经闭孔阴道前壁网片修补术。3 ）中盆腔组织缺陷的相关手术：包括经阴道后路悬吊带术、舐棘韧带固定术、骼尾肌筋膜固定术、子宫舐骨固定术、后穹隆成形术、阴道完全闭锁术。4 ）后盆腔组织缺陷的相关手术：包括加用网片的阴道后壁修补术、肛提肌缝合术、阴道后壁桥式缝合、复杂盆腔组织缺陷的联合手术国际妇科泌尿协会已公认的移植网片禁忌症有：1.患者本身盆底血供可能收到影响的情况：1）盆腔的放射史2）糖尿病控制不佳3）严重的阴道萎缩；2.造成患者易感染的因素：1）全身激素的使用2）急性阴道炎3）吸烟次数频繁（2）经腹腔镜手术途径：腹腔镜下阴道旁修补术、阴道舐骨固定术、子宫舐骨固定术、舐棘韧带固定术等术式。腹腔镜手术已经逐渐替代开腹手术。【预防措施】1.解除增加腹压的诱因。2 .提高助产技术，尽可能减少难产。3 .注重产后妇女盆底肌功能的恢复训练。【流程图】
