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1、附件2山西省新生儿听力障碍诊治机构申报书申报类型：O新生儿听力障碍诊治机构口市级新生儿听力障碍诊治中心单位名称单位地址填报人联系电话填报时间年月日山西省卫生健康委二。二年月申名称医疗机构代码请单位类别妇幼保健院（所、站）（）专科医院（）综合性医院（）其他（请注明：）单位地址邮编联系电话传真法人代表联系电话人员情况项目总负A人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长电话身份证号新生儿疾病筛查服务项目听力检测口疾病诊断与治疗口专职口兼职口何时何地开始从事新生儿听力筛查/诊断工作，能够开展哪些听力重建手术：专业工作（包括培训）简述：人听姓名性别出生年月员情况力检测的技术人员学历职称职务执业范围专长从
2、事该项工作专职口兼职口何时何地开始从事新4三儿听力筛查/诊断工作：专业工作（包括培训）简述：姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长从事该项工作专职口兼职口何时何地开始从事新4三儿听力筛查/诊断筛查工作：专业工作（包括培训）简述：其他人员姓名年龄学历职称专长承担工作从事该工作专职/兼职专业培训时间、地点场地场地一测听室间，面积共计平方米符合国家标准GB/T16296.1.2、3及设备综合用房一间，面积平方米诊室间，面积平方米设备筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪诊断型听性脑干诱发电位仪诊断型耳声发射仪诊断型声导抗仪（含226HZ和IOoOHZ探测音）诊断型听力计，声场测试系统（用于行
3、为观察测听、视觉强化测听、游戏测听和言语测听其他有关设备计算机并接驳网络网络组织情况听力检测签订协议的机构名单机以工开情本构往作展况听力诊治效果开始时间新生儿听力筛查率二本结构中接受新生儿听力筛查的人数/本机构中的新生儿数XIO0%复筛率二本机构中新生儿听力复筛人数/（漏筛人数+初筛未通过人数）100%转诊率二本机构中复筛未通过数/初筛数X1.O0%接诊率二本机构中转诊至诊治部门接受儿童听力障碍诊断的人数/新生儿听力复筛未通过人数X1.O0%本机构疾病检出率二确诊为听力障碍的人数/接受诊断的人数XIO0%本机构以年诊断量工开情往作展况本机构中听力障碍确诊患儿干预率二出生后6月龄内接受临床医学和听力学干预的患儿数/出生后6月龄内确诊的听力障碍确诊患儿数X1.00%阳性随访率二本机构接受随访的听力障碍人数/确诊为听力障碍的人数X1.O0%可疑阳性随访率二本机构接受随访的可疑听力障碍人数/诊断时未确诊为听力障碍的人数又100%诊治效果工作流程图（本机构进行听力筛查-诊治的具体流程）医疗机构意见:负责人:公章市级卫生健康部门意见:公章
