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1、感染性疾病科感染性休克诊疗常规【诊断要点】1 .流行病学：(I)常见致病菌：主要为革兰氏阴性细菌，如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、脑膜炎球菌类杆菌等。(2)易发生休克的基础疾病原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、广谱抗生素、留置导管等免疫防御功能低下者,在继发细菌感染后易并发感染性休克。(3)本病多见于医院内感染者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差尤为易感。2 .临床表现：(1)克早期：多有烦燥、焦虑，面色及皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绢。肢端湿冷，恶心，呕吐，心律快，呼吸深快，脉压小，尿少等。(2)休克发展期：患者烦燥或意识不清，呼
2、吸浅速，血压降低，脉压小，皮肤湿冷发绢，发花，心音低钝，脉搏细速，尿量更少或无尿等。(3)休克晚期：顽固性低血压，广泛性出血，少尿，无尿，呼吸增快，发绡，心率加速，心音低钝或奔马律，心律失常，面色灰暗等重要脏器功能衰竭和D1.C表现。心电图示心肌损害，心肌缺血，心律失常和传导阻滞。ARDS表现为进行性呼吸困难和紫绢，吸氧不能缓解，肺底可闻及湿罗音，呼吸音低,肺X线示散在小片状阴影。血氧分析PO29.33Kpao脑组织受损可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变。其他器官受损引致相应的症状出现。(4)下列表现预示可能出现休克:体温40.5C或36C;非神经系统感染出现神志改变;呼吸加快伴低氧血
3、症及代谢性酸中毒而双肺无异常；血压偏低或体位性血压降低；与体温升高不平行的心律显著加快或心律失常；尿量减少。3 .实验室检查(1)常规检查：白细胞在10-30X1071.,中性增多伴核左移，血细胞比积和血红蛋白增高。D1.C时血小板进行性下降。(2)病原学检查：尽可能在使用抗生素前进行血液、分泌物、脓液培养并作药敏试验。数溶解物试验可确定是否革兰阴性菌感染。(3)尿常规：并发肾衰时，尿比重转为固定，尿/血肌酎值15,尿/血亳渗量1.5,尿钠排泄量40mmo1/1.。(4)血生化及水电解质酸碱平衡及血气分析：各项血生化检测了解各脏器功能是否受损，血水电解质测定了解肾功能及机体内环境，酸碱平衡及血
4、气分析了解呼吸、代谢及机体内环境的变化。(5) D1.C检查：发生D1.C时，血小板进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多，3P试验阳性。【治疗原则】1 .抗感染治疗：参照“败血症”中的病原治疗。2 .抗休克治疗(1)补充血容量：是抗休克治疗的基本手段，要合理使用胶体液及晶体液，胶体液可先用低分子右旋糖醉、白蛋白、血浆、全血等，但有肾功能不全或出血倾向时，不用低分子右旋糖酊。晶体液体可用碳酸氢纳，乳酸钠林格液等。5%T0%的葡萄糖液主要供给能量，水分。扩容治疗的有效指标：神清、口唇红润、肢端温暖、紫绢消失、收缩压12Kpa,脉压4Kpa;脉率GOO次/
5、分；尿量30m1.小时，血红旦白恢复在基础水平。(2)纠正酸中毒：根本办法是要补充血容量，改善微循环灌注。常用5%碳酸氢钠，轻症休克每日400m1.,重症休克每日600m1.,或参照C02CP测定值计算碳酸氢钠用量，5%碳酸氢钠0.5m1.kg,可使C02CP提高0.449mmo1.1.0也可选用11.2%乳酸钠0.3m1.kg可提高C02CP0.449mmo1.1.o但在高乳酸血症及肝功损害时不用。(3)血管活性药的应用扩血管药：主要用于低排高阻型休克，应在充分扩容基础上用药，常用酚妥拉明0.1-0.5mgkg,加入100-250m1.前萄糖液中静脉滴注，紧急时可用ITomg稀释后静脉缓注，
6、但不适用于心肌梗塞及心衰者，654-2每次剂量为0.3-0.5mgkg静脉缓注；阿托品每次剂量0.03-0.05mgkg,根据病情调节用量，注意阿托品化，青光眼患者不用；多巴胺剂量为20-40mg250m1.,根据血压变化调整滴速。缩血管药物：一般与扩血管药尤其是多巴胺同时使用，常用阿拉明20-40mg250m1.,根据需要调整速度。(4)维护重要脏器功能强心药物的应用：顽固性休克与心衰直接有关，因此，出现心衰征象时，应给于快速强心药物如毒K或西地兰，以降低心脏前后负荷，并可同时应用能量合剂，扩血管药物及皮质激素等。维护呼吸功能，防治ARDS：经鼻导管或面罩吸氧，必要时行气管插管或气管切开行辅助呼吸，如P02未达29.33T0.66kpa,应行呼气末正压呼吸。急性肾衰的防冶：血压稳定，血容量补充足量，尿量少时，应给于速尿，或利尿合剂，如无效，则按急性肾衰处理。脑水肿的防治，有颅内压增高时，应及早给予654-2等解痉药，大剂量皮质激素及渗透性脱水冶疗。D1.C的治疗：D1.C一经确定，应在原发病及抗休克治疗基础上，及早以肝素治疗，首剂1.mgkg静滴每4-6小时一次，使凝血时间（试管法）延长至20分钟左右。肾上腺皮质激素的应用：对其治疗效果意见不一致。
