《经食管心房调搏术诊疗常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《经食管心房调搏术诊疗常规.docx（10页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、经食管心房调搏术诊疗常规【原理】经食管心房调搏术(transesophagea1.atria1.pacing,TEAP)是一种简便的无创性临床电生理诊疗技术。即是将一根电极经口腔-食管送达紧贴左心房后壁的食管段，将一台心脏电生理刺激仪与电极连接，并发放适当的电刺激对左心房进行程序控制调搏，同时用心电图机同步描记体表心电变化，了解心脏电活动改变情况。【临床意义】TEAP可通过电生理的检测来了解心脏电活动的改变，可以解释许多心电图上无法观察到的或无法解释的现象，也可部分替代有创性心电生理检查的功能，可作为筛选手段，因而在临床上应用比较广泛。1 .测定窦房结功能。2 .测定房室传导功能及不应期，揭示
2、和诊断特殊传导现象。3 .揭示和诊断显性和隐匿性旁道，测定其电生理功能。4 .诱发和终止室上速，探讨室上速的发生机理和电生理特性。5 .室性心动过速电生理研究。6 .电药理研究。7 .进行紧急心脏起搏，抢救心脏骤停。8 .心脏负荷试验，辅助诊断冠心病，尤其适用于高龄或行动不便者。9 .辅助选择心脏起搏器，观察起搏器功能。10 .作为创伤性电生理检查的筛选手段，并与希氏束电图结合使用诊断复杂性电生理异常。【适应征】1 .有一过性晕厥、心慌等症状且被疑为心律失常者。2 .心率缓慢,疑有SSS者。3 .室上性心动过速反复发作者。4 .需了解抗心律失常药物治疗的疗效及副作用者。5 .因行动不便不能做运
3、动负荷试验，但需了解心脏供血情况者。6 .需安装永久心脏起搏器者可协助确定起搏器的类型；已安装心脏起搏器者可了解起搏器性能。7 .心跳骤停者。8 .替代临时心脏起搏器，用于外科手术或除颤术中的预防性监护。【禁忌征】1 .近期有心衰、感染等严重疾患且一般情况差者。2 .心室明显扩大者。3 .血压明显升高者。4 .有气管痉挛者。【操作方法】（一）病人准备：1 .经病史询问、体检及辅助检查，选择适应证，由临床医生提出书面申请，写明检查目的。2 .根据申请书要求，如以诊断为目的，则停用有关影响结果的药物23天；如以治疗或了解治疗效果为目的，则不需停药。3 .向病人说明检查的必要性、安全性，消除病人顾虑
4、，取得病人配合；同时向病人家属说明可能的危险性和反应，以取得谅解。4 .早餐后1.2h进行检查。（二）设备准备：1 .检查前一天将心脏电生理刺激仪充电。检查各项仪器性能，保证其正常使用，包括心电图机、心脏电生理刺激仪、食管电极导管及其连接线、心电信号输入线等。2 .将食管电极导管消毒，可用75%酒精浸泡30min后再用生理盐水冲洗或用高钵酸钾与甲醇混合产生的气体进行干燥消毒。3 .备好各项抢救措施，包括心脏除颤仪、急救药品、氧气等。（三）操作步骤：1 .患者一般采取仰卧位。2 .常规描记12导联心电图，以备对照。3 .插管：（1）成人一般选用7F导管，涂以无菌石蜡油，经患者鼻孔将导管缓慢插入食
5、管，也可从口腔插入。（2）定位；导管插入3540cm后，应根据具体情况决定插入深度，一般结合下述三种方法：P波定位：描记不同水平的食管导联心电图，P波形态决定定位。一般选P波为正负双向，振幅最大（一般大于2mm）,QRS波呈Qr型的部位作为心房区。选P波为正向，QRS波为qR或QR型的部位作为心室区。经验定位：以鼻前孔测量导管深度，根据受检者身高调整。一般心房区的定位男性为3540Cn1.（平均37cm）,女性为3337Cn1.（平均35Cm）。心室区的定位为445cm深度。起搏定位：经上述方法不能定位时，可试探进行起搏调整食管导联的位置，以可有效起搏心脏为准。定位后用胶布固定导管。4 .连接
6、导线：（1）将刺激脉冲输出线的一端插入刺激仪的插孔中，另一端的两个夹子电极连接到食管电极导管的尾端电极。（2）将心电信号输入线一端插人刺激仪的插孔中，另一端的红色夹子电极夹在受检者右上肢电极上，黑色夹子电极夹在其右下肢电极上，描记II导联心电图，如图形振幅较小，可将红色电极夹子接在胸导联上，以取得较大QRS波，获得良好心电感知。5 .开机：将刺激仪的输出选择、输出电压、R波感知灵敏度等均置于零位，打开电源开关。6 .调节：（1）调节R波感知：将感知灵敏度的旋钮按顺时针方向缓慢旋转，达一定位置后可听到刺激仪发出蜂鸣音，并与心电图示波的R波一致，提示已感知到R波，为确保正确性和稳定性，应将灵敏度稍
7、微调富一些并固定。（2）调节感知反拗期；反拗期可以防止仪器对T波发生感知，所以应将反拗期调至大于Q-T间期、小于R-R间期即可。（3）测定起搏阈值：即能引起心脏激动的最小起搏电压。将输出选择开关置于“食管”的位置，一般用高于自身心率1020次/份的频率进行S1刺激，固定起搏脉宽IOnIs,同时缓慢旋转起搏电压输出旋钮，由低到高逐渐增加输出电压，并同步记录心电图，观察起搏脉冲与心电波的关系。待到心电图显示起搏信号S1.后固定出现相关的P-QRS-T波群，提示起搏有效，到达起搏阈值后，为保证测试中起搏性能稳定，再增加35V电压，作为程序刺激起搏电压。一般起搏电压为205V较为合适。7 .电脉冲刺激
8、电生理检查（详见下文）的整个过程中均做心电监护并实时记录心电图。（四）电脉冲刺激电生理检查方法及临床应用：1.非程序刺激法（S刺激法）：连续发放恒定频率的S1.Si刺激心脏。（1）分级递增法：方法:一般以高于自身节律的频率1020次/分的S1.S1.频率连续刺激3060s后终止,同步监护和记录心电图，于刺激前、终止后分别记录不少于10个心动周期的心电图。休息12min后进行下一级刺激,S1.Si频率每级增加10次/分。依次类推,直至达到检查目的(S频率达210次/分，或出现2:1房室传导阻滞)。临床应用：测定窦房结功能。测定心脏不应期。协助诊断房室结双径路(DAVNP或AVNDP)、旁路。诱发
9、和终止室上性心动过速。心脏负荷试验。(2)超速抑制法：方法：发放高于自身频率3050次/分的S1.S1.刺激，1030s后终止。但对于SSS并发心动过速者不宜突然终止刺激，应逐渐减慢刺激频率直至恢复正常。临床应用：终止各种室上性心动过速。(3)短程猝发刺激法：方法：用200300次/分的快速频率S1.S1.刺激，固定发放8个连续刺激。临床应用：超速终止室上性心动过速。此法常行之有效，但有一定危险性，易诱发心率快的房颤，心室刺激时易诱发室颤。如使第一个刺激与QRS波同步即可避免刺激落在心脏易损期。(4)亚速刺激法：方法：用低于自身频率的SS1连续刺激In1.in,一般用70次/分左右的频率。临床
10、应用：终止各类较轻的心动过速。(5)连续递增刺激法：方法：首先用接近自身频率的S1.SI刺激开始起搏，然后逐渐增加起搏频率直至达到所需频率，并能保持较长时间的1:1夺获心脏为止。临床应用：测定心脏不应期、多旁道，诱发或终止室上速。(6) NARU1.A法：方法：以略高于自身心率1020次/分的频率连续发放8个有效&刺激后突然终止,休息30秒后再重复刺激，反复3次。临床应用：测定窦房传导时间。2.程序控制刺激法(早搏法)：(1) ST法：方法：发放8个或4个S”继而发放1个Sz(早搏)，并逐渐递增或递减S1.Sz间期。一般以短于自身节律心动周期2040ms的时限设定S-S间期，以同样时限或稍短2
11、0ms的时限设定S1.Sz间期，用8:1或4:1的SS2刺激方式，按SS2间期递减5IOn1.S进行负扫，直至S2刺激无效。也可在S1.S基础上，以最短SS2间期进行正扫，每次递增510ms,直到S2-R间期等于P-R间期为止。临床应用：测定窦房结不应期、测定房室传导系统不应期、测试DAVNP及旁路、显示裂隙现象和超常传导现象、诱发和终止室上速。(2) RF法:方法：以自身心律为基础，加发S2刺激，一般以8:1的比例进行正扫或负扫(同上述)。要求R波感知必须准确、稳定。临床应用：同S1.Sz法，测定窦房结不应期更准确。(3) SS2-S3法(成对早搏法)：方法：在连续8个S1.后发放两个早搏S
12、2、S3,并逐渐递增或递减SS2和S2-S3的时限进行正扫或负扫，直至达检查目的。设定方法同上述。临床应用：诱发和终止室上速。(4) S1.Sz-S3T4法(成对早搏法)：方法：在发放8个S后连续发放3个早搏刺激S2、S3、Si,同上述方法进行正扫或负扫。临床应用：用于诱发和终止室上速。【诊断指标】(-)卖房结功能测定指标：1 .窦房结恢复时间(SNRT)：(1)测定方法：用分级递增法测每级刺激终止的最后一个S1.与第一个恢复的窦性心搏间的距离(S-P间期)，以其中最长的距离作为SNRT。也可用NARu1.A法测定每阵刺激的最后一个S1.与第一个恢复的窦性心搏的距离，以最长的作为SNRTo(2
13、)正常参考值:12001400ms。(3)临床意义：SNRTI400150OmS为可疑阳性，提示窦房结功能受抑制；1500ms为阳性，提示窦房结功能低下：200OnIS是SSS的诊断依据；500On1.S应接受心脏起搏器的治疗。2 .校正窦房结恢复时间(SNRTc):(1)测定方法：同SNRT测定。用SNRT间期减去刺激前的窦性周期，即SNRT(P-P间期)。(3)临床意义：550ms提示窦房结功能低下。3 .窦房结恢复指数(SNRTi):(1)测定方法：SNRTi=(SNRT/P-P间期)X1.o0%(2)正常参考值：V1.8。(3)临床意义：同SNRTCo4 .窦房传导时间(SACT)：真
14、正的、精确的SAeT必须用微电极直接插人窦房结内测定，而TEAP只能粗略估计SACT,临床上应结合SNRT、SNRTcSNRTi等指标综合判断。(D测定方法：采用S1.Sz法或R-S2法测定，在负扫过程中观察Sz或R2引起的P2与其后的窦性P波(P3)间的距离(P2-P3),当P2-P3V2(P1-P1),并P2-P3固定,持续10个周期,无其他异位搏动或窦性心律不齐等，此时计算SACT的公式为：SACT(ms)=(P2-P3)-(Pi-Pi)/2(2)正常参考值：V120ms.(3)临床意义：120150ms为可疑阳性，提示窦房传导延缓；15On1.S为阳性，可诊断窦房传导阻滞，如同时有SN
15、RT等指标异常，则可提高诊断准确性。5 .窦房结固有心率测定：窦房结固有心率(IHR)指排除了植物神经系统的影响后窦房结自身固有的除极频率。一般用神经阻滞药物阻断植物神经对窦房结的支配作用。(1)测定方法:在心电监护下,用心得安5mg(或0.1Ing/kg)+阿托品2mg(或0.04mgkg)+5%GSIOmb以2dmin的速度直接静脉注射，记录并观察InIin、3min、5min、7min.10min.20Inin的心率，以其中最高心率为实测的窦房结固有心率(IHR)。同时，可重复测试上述SNRT等指标。(2)正常参考值：IHRf1.=I0011次/分，随年龄增长IHRO下降。(3)预测正常
16、值：IHRP=II8.1(0.57X年龄)。在95%可信限，45岁以下IHRp14,45岁以上IHRp+18%o(4)临床意义：IHRD平均为948次/分，见于单纯窦缓者。IHR。为719次/分，常见于SSS。根据IHR粗略判定窦房结功能:凡IHROV1.HRP或IHRDW80次/分即为阳性，提示窦房结功能低下。(二)房室传导功能测定：1 .阻滞点：即房室传导系统出现文氏型阻滞(文氏点)和2:1阻滞(2:1点)的心率。(1)测定方法：SS1递增刺激法。(2)正常参考值：文氏点130次份，2:1点150次/分。(3)临床意义：低于正常值提示隐匿性房室传导阻滞、迷走神经张力增高、某些药物影响、AV
17、NDP等可能。应在固有心率状况下重复测定，如能恢复正常，提示为迷走神经张力增高。2 .房室结双径路：在房室结传导系统有冲动传导的纵向分离现象，电生理研究发现可能存在着两条传导不同步的结构上或生理上的传导径路，称双径路。(1)测定方法：S1.S喇激法，SH2程序刺激法。(2)诊断标准:房室传导曲线中断是诊断AVNDP的主要依据。出现下列现象应提示AVNDP的存在，同时出现的表现越多，诊断越准确。同一刺激频率出现P-R间期突然延长60mso3:2或4:3或5:4AVB,特殊的P-R间期突然延长。SS2周期缩短IonIs,Sz-R间期突然延长70InS以上。在S2-R突然延长后出现PSVTo心房回波
18、。(3)临床意义：AVNDP是折返性室上性心动过速的发生机制中最常见的一种。(三)心脏不应期的测定：1 .测定方法：用SSz或R-S2程序刺激法。2 .诊断标准：(1)心房有效不应期(AERP)测定：S2后不再出现P波的最长S1.Sz或R-S2间期，正常参考值：230360mso(2)房室传导系统不应期测定。相对不应期(AVRRP):扫描中开始出现S2-R或R厂Sz延长时的最长S1.Sz或P1.Sz间期。正常参考值：400650mso有效不应期(AVERP)：在Sz后不再出现QRS波的最长S1.Sz或P1.Sz间期。正常参考值：220450mso(3)房室结双径路不应期测定：快径路相对不应期(
19、FPRRP)：在S2T2突然延长之前Sz-R2S1.R时最长的间期。快径路有效不应期(FPERP)：在S2-R2突然延长时的S1.Sz间期，即由快径路传导突然转为慢径路传导时。慢径路相对不应期(SPRRP)：常被快径路传导所掩盖而不易测出，只有在快径路阻滞时才能测出。慢径路有效不应期（SPERP）：在长S2-R2间期不再能引起QRS波时的最长S1.Sz间期或P-Sz间期。（4）束支不应期测定：束支相对不应期（BRRP）：在SrSz程序负扫描中，Rz第一个出现IRBBB或I1.BBB的图形时的S1.Sz间期即为右束支相对不应期（RBRRP）或左束支相对不应期（1.BRRP）o束支有效不应期（BE
20、RP）：在S1.Sz程序负扫描中，R2呈现CRBBB或C1.BBB图形时的Si-S2间期，分别为右束支有效不应期（RBERP）或左束支有效不应期（1.BERP）o正常参考值：RBERP为230480ms,1.BERP为200480ms。（5）旁路不应期测定：一般测定KenI束有效不应期，可有下列现象。当旁路有效不应期AVERP时，在S1.Sz负扫描时Rz的3波消失，转为正常QRS波时的最长S1.Sz间期，即为Kent束有效不应期。当旁路有效不应期WAVERP时，在S1.Sz负扫描时S2后呈完全预激图形的Rz突然消失时的SS2间期，为KerIt束有效不应期。（6）窦房结有效不应期（SNERP）测
21、定：在SS2负扫描中，P2-P3间期突然缩短，使P2形成插入性房早，SP3间期近似等于S1.Si间期，并连续恒定10个周期，即选定其中最长的S1.Sz间期作为SNERP。正常参考值：330-430mso（四）旁路的诊断：采用S1.SI刺激法和S1.S2程序刺激法，多用负扫。1 .Ken1.束（房室束）：S1.RI间期不随SI刺激频率的增快而延长，或Sz-Rz间期不随S1.Sz间期的缩短而延长，并随着S1.频率的增快和S1.Sz间期的缩短3波逐渐增大至出现完全预激图形。一般S-R间期不超过160ms,不出现文氏现象。2 .James束（房结束）：S-R间期不随S1.频率或S1.Sz间期的缩短而延
22、长，常固定小于160ms,S1刺激可达200次/分以上仍呈1:1房室传导，不出现文氏现象，QRS波不出现3波。少数病例可有S-R间期延长，但小于200ms,这可能与JaIneS束终止于房室结较高部位有关。3 .Mahain1.束（结室束）：随着S1.频率的增加和SS?间期的缩短，S-R间期逐渐延长呈正常房室传导的反应，出现文氏现象，但QRS波始终呈预激图形，6波无明显变化。4 .隐性预激：旁路有前传功能，可引起心律失常，但静息心电图从未发现过预激图形，而TEAP过程中可显现旁路存在的依据和预激图形。因食管电极靠近左房，更易发现左房Kent束。5 .隐匿性预激：旁路无前传功能，只能逆传，可引起心
23、律失常，TEAP检查无预激波出现，能诱发顺向型房室折返性心动过速。6 .多旁路：在早搏刺激时可诱发两种以上形态的QRS波，预激波方向不一，SzY间期短，应考虑多旁路的可能。（五）诱发和终止室上逮：1 .方法：采用S1分级递增法、SS2法、短阵猝发刺激法等。2 .结果判断：（1）窦房结折返性心动过速（SNRT）：Sz刺激诱发和终止的心动过速,P波形态同窦性，P-R间期正常，心率120150次/分，起始时心率可不齐（加热现象）。（2）房内折返性心动过速（ART）：S1刺激可诱发和终止,P波形态与窦性不同，P-R间期正常，心率为150次/分左右，节律规则。（3）房室结折返性心动过速（AVNRT）:由
24、AVNDP折返引起，易被心房刺激诱发和终止，心室率为150200次/分，可无相关P波或有逆行P波。常见类型有：慢快型AVNRT:临床上较多见，常在S-R间期突然延长时诱发心动过速，P-R间期R-P间期，一般R-P间期W70ms,最长不超过IIOnis。快慢型AVNRT：较少见,S-R间期无明显延长即可诱发心动过速,R-P间期P-R间期。（4）房室折返性心动过速（AVRT）：由旁路折返引起，易被心房刺激诱发和终止，心室率快，可达200次/分以上，可见逆行P,R-P间期110ms,少数在80I1.On1.S之间，易被心房调搏诱发和终止。顺向型AVRT：冲动经AVN正传，旁路逆传。QRS波正常，逆行
25、P波紧随QRS波后，R-P间期VP-R间期。逆向型AVRT：冲动经AVN逆传，旁路正传。QRS波宽大，有预激波，逆行P波在QRS波前，P-R间期VR-P间期。（六）心脏负荷试验：1 .测定方法：采用S1.分级递增法，以比自身频率快20次/分的，刺激开始并递增，直到出现文氏现象。每级刺激3min停止，休息Imin。在最高频率刺激后，记录刺激停止即刻、2min、4min、6min的12导联心电图。检测过程中注意观察ST-T改变及有无心绞痛，防止刺激突然停止时出现“窦房结抑制现象”。2 .终止指标:（1）刺激频率达160180次/分（1:1传导）而仍无阳性改变者。（2）调搏中出现心绞痛。（3）结果判断：出现下列表现之一，为阳性。刺激终止后即刻出现缺血型ST段压低0.75mmo调搏终止后头三个心搏出现缺血型ST段压低21mm。缺血型ST压低20.5mm,持续2分钟。调搏中出现心绞痛，尤其是心率不快时或调搏开始后出现者意义更大。
