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1、神经系统体格检查及定位,湘雅医院神经内科 黄 清,2,神经系统疾病,研究范围：神经系统疾病及骨骼肌疾病诊断的特点：定位诊断加定性诊断 定位诊断：体征是重点+结合神经解剖知识 定性诊断：病史+辅助检查等,3,检查顺序,病房：卧位-坐位-立位门诊：坐位-立位-卧位右边上下；左右。,检查内容,一般检查，意识及精神状态、脑膜刺激征、脑神经、运动系统、腱反射、感觉系统、自主神经系统,4,二、一般检查,生命体征 精神状态、意识水平头颈部 四肢和脊柱（视、触、叩、听）,5,二、意识及精神状态,1、观察有无认知、情感、意志、行为等方面异常:如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋 躁动、话多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、
2、妄想等。,6,2、检查有无智能衰退:,通过记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）定向力（时间及空间定向）理解力计算力判断力及普通常识等检查进行综合分以判断是否有智能障碍。,7,二、意识水平及精神状态,一、意识水平下降的意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷(浅、中、深)二、伴有意识内容改变的意识障碍 模糊状态 谵妄状态三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）去皮层综合症 植物状态,8,昏迷（coma）的程度,9,Glasgow昏迷量表,睁眼（4-1）自动4、呼唤、疼痛、不睁眼1言语（5-1）正常5、不当、错乱、不辨、不语1运动（6-1）完成指令6、痛定位、痛躲避、痛屈曲、痛过伸、无反应1 大于8分轻型
3、预后较好；5-7分中型；5分以下重型,10,昏迷患者的检查,昏迷程度眼部体征 瞳孔、眼位、角膜反射生理反射运动功能 肢体瘫痪（坠落、外旋、痛刺激、肌张力）呼吸形式 重视生命体征,11,二、一般检查 脑膜刺激征 是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。,颈抗（屈颈试验）布鲁津斯基(Brudzinski)征克匿格(Kerning)征,12,言语障碍（一）,构音障碍 定义：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉病变导致的一类言语障碍的总称 不同部位损害导致的构音障碍：上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变
4、、下运动神经元损害、肌肉病变,13,言语障碍（二）,失语 定义：意识清楚、精神正常，发音构音器官正常的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍 失语症的分类及定位 检查方法：听、说、读、写,14,三、脑神经（）,嗅神经 检查方法：用挥发性但无刺激性气味的液体或牙膏、香皂等两侧分别检查。损害：嗅觉丧失、嗅觉减退、幻嗅。鼻腔-颅底-额叶底部-中枢（颞叶沟回 海马回 杏仁核）,15,三、脑神经（）,视神经 检查内容：视力，视野，眼底,光感,突、急、缓慢？单眼、双眼？,16,三、脑神经（）,视神经损害：视力下降（甚至完全失明）、视野缺损、眼底改变,高血压,糖尿病,17,视野缺损
5、与定位,视觉传导径路及各部位损害表现：具有定位意义。,18,三、脑神经（、）,动眼神经、滑车神经、外展神经 共同管理眼球运动，同时检查 检查内容：眼裂、眼睑 瞳孔眼球位置眼球活动情况、对光反射、调节反射,19,霍那综合征（Horner),Horner sign 的临床表现：患侧瞳孔缩小：瞳孔开大肌眼球内限眼裂变小 睑板肌麻痹 眼眶肌麻痹患侧面部无汗 汗腺,20,三、脑神经（、）,瞳孔大小改变：正常3.04.0mm。5mm称散(扩)大，0.5mm 先分清是大的有问题还是小的有问题。大的有问题，常见于一侧动眼神经麻痹、脑疝形成。小的有问题，见于Horner征。,21,三、脑神经（、）,动眼神经、滑
6、车神经、外展神经 损害：复视 瞳孔改变眼肌麻痹复视,22,三、脑神经（、）,损害：眼肌麻痹：核上性（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹）、核间性、核性（脑干病变眼球运动神经核）、周围性（动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹）,23,三、脑神经（）,三叉神经检查内容：感觉（皮肤觉、粘膜觉）周围性与核性感觉障碍的分布（痛温-脊束核，触-感觉主核）运动（咀嚼肌、鼓膜张肌）反射（角膜反射、下颌反射）损害：,24,三、脑神经（）,三叉神经 检查内容：感觉 运动 反射损害：咀嚼无力，张口偏斜（第3支）,眼支脑桥（感觉主核）面神经核 面神经 眼轮匝肌,25,三、脑神经（）,面神经 检查内容：感觉：舌前 2/3
7、味觉（孤束核）,腺体（上泌延核）运动：面部表情肌的运动 损害：味觉障碍、唾液腺分泌障碍、面部表情肌瘫痪 不同部位面神经损害表现：中枢性面瘫 周围性面瘫,26,中央前回下部皮质脑干束,面神经核周围神经,27,面神经各段损害的症状,面神经核 膝状神经节 镫骨肌支以上 鼓索支以上 茎乳孔以下锥体束征 其他颅神经征 周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 唾液分泌障碍 听觉过敏 泪液分泌障碍 hunt综合征,28,三、脑神经（）,前庭蜗神经 检查内容：听力平衡Rinne 阳性；感音（气骨），阴性；传导（骨气）Weber 感音（健侧），传导（患侧）损害：听力障碍（内耳、蜗神经病变感音性耳聋，外耳、中耳病变传导性
8、耳聋）、耳鸣；眩晕、眼震（水平眼震、垂直眼震）、平衡障碍（步态不稳、站立行走时偏患侧、指鼻试验不准）,29,三、脑神经（、）,舌咽神经 感觉：皮肤觉、味觉、粘膜觉 运动：软腭、咽喉肌肉；腮腺（副交感）迷走神经 感觉：皮肤觉、内脏感觉 运动：咽喉肌、内脏运动、内脏腺体检查内容：发音、构音障碍、声嘶、舌咽困难、饮水返呛、双腭提升、悬雍垂有否偏歪、咽反射、舌后 1/3 味觉、脉搏呼吸、心跳情况 反射 咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射,30,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别,鉴别点 真性球麻痹 假性球麻痹神经元损害 下运动神经元 上运动神经元病变部位 疑核、舌下神经核 双侧皮质或皮质延髓束 舌咽、迷走、舌下
9、神经，多为一侧损害病史 多为首次发病 2次或多次发病强苦强笑 舌肌纤颤或萎缩，舌肌挛缩欠灵吸允、掌颌反射 下颌反射 无变化 亢进锥体束征 多无 多有排尿障碍 无 多有脑电图 无异常 可由弥漫性异常,31,三、脑神经（）,副神经 检查内容：头位置、胸锁乳突肌斜方肌(喉返神经声带运动)肌力、转颈、耸肩运动 损害：转颈、耸肩无力 副神经损害多见于 肌萎缩侧索硬化,32,三、脑神经（）,舌下神经 检查内容：能否伸舌、伸舌有无偏斜、有否舌肌萎缩、肌束颤动 损害：舌肌萎缩无力，伸舌偏斜 核上瘫 核下瘫,33,四、运动系统,运动：随意运动、不随意运动、共济运动运动系统：上运动神经元（锥体系统）下运动神经元
10、锥体外系统 小脑系统,34,检查内容,肌营养：萎缩、假性肥大肌力 肌力分级：0 5级6级肌力记录法 轻瘫试验 肌张力：肌肉紧张度 增高：折刀样、铅管样、齿轮样 降低：共济运动：指鼻、误指、轮替、跟膝胫、反跳不自主运动姿势步态,35,皮质锥体束解剖通路：起自大脑额叶中央前回运动区辐射冠内囊后肢-中脑-桥脑锥体交叉-对侧脊髓侧索下行-脊髓前角 大部分纤维交叉下行终止于对侧前角细胞 少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞,36,上运动神经元的定位诊断,皮质 内囊（internal capsule）脑干：weber综合征 Millard-Gubler Foville综合征 脊髓：半切性损害、横贯性损害,37
11、,脊髓前角C：节段型驰缓性瘫痪，伴肌束颤动，肌纤维性颤动 运动神经元病、小儿麻痹症。,前根：节段型，与前角类似，肿瘤、椎间盘突出。,神经丛：一个肢体多数周围神经瘫痪伴感觉障碍。臂丛神经炎。,周围神经：该神经支配肌肉瘫痪，伴周围型感觉障碍。,下运动神经元损害的定位,各方面的运动冲动-脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突-前根、周围神经传至运动终板-肌肉收缩 C1-4;C5-T2;T3-T12;L1-S2;S3-S5,CO,38,上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断,体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪瘫痪的分布 整个肢体为主，（单瘫、肌群为主 偏瘫、截瘫）肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，
12、呈弛缓性瘫痪腱反射 增强 减弱或消失，病理反射 有 无肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束颤动 无 可有神经传导 正常 异常失神经电位 无 有,39,锥体外系,锥体束以外所有的运动神经核和运动神经传导束，称锥体外系统广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统纹状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核基底节功能：调节肌张力，协调肌肉运动 肌张力变化；不自主运动,40,小脑损伤的临床表现,急性较慢性明显1.共济失调2.肌张力减退:腱反射降低,钟摆样运动3.其他症状:姿势和步态异常 中线损害-躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震半球损害-位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能,41,检查内容,不
13、自主运动：震颤(静止性、意向性)、肌束颤动、抽动、舞蹈样运动、手足徐动、扭转痉挛等。共济运动：指鼻试验、误指试验、轮替试验、跟膝胫试验、昂伯(Romberg)征 步态：几种特殊步态（痉挛性截瘫步态、痉挛性偏瘫步态、共济失调性步态、慌张步态、摇摆步态）,42,五、感觉系统,强调对比 左 右 对 比 上 下 对 比 远 近 对 比,43,检查内容,浅感觉：痛觉、温度觉、触觉（皮肤、粘膜）深感觉：运动觉、位置觉、振动觉（肌肉、肌腱、骨膜、关节）复合感觉：定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉,44,感觉传导径路,痛温觉：后根神经节-脊髓后角（前联合交叉，上升1-2节段）-对侧脊髓丘脑侧束-丘脑腹后外侧核
14、-顶叶 中央后回精细触觉：后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核-丘系交叉（内侧丘系）-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回深感觉：后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核-丘系交叉（内侧丘系）-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回,45,脊髓内感觉、运动传导束的排列,46,感觉的节段性支配,每个脊神经后根支配一定的皮肤区域 胸骨角 乳头 剑突 肋缘 腹股沟,47,六、反射系统,浅反射，刺激皮肤、粘膜 腹壁反射：左、右、上、中、下 上腹壁反射(胸7 胸8)中腹壁反射(胸9 胸10)下腹壁反射(胸11胸12)一侧腹壁反射丧失则提示 该神经节段有病理性改变,48,六、反射系统,浅反射 提睾反射（L1-2）肛门反射（
15、S4-5 反射丧失提示马尾神经损害或两侧锥体束损害）跖反射（S1-2）记录：正常+，消失-,49,检查内容,深反射:刺激肌腱、骨膜 肌肉收缩 肌肉牵张反射 肱二头肌腱反射（C5-6）肱三头肌腱反射（C6-7）桡骨膜反射（C5-8）膝反射（L2-4）踝反射（S1-2）阵挛：髌阵挛、踝阵挛,反射弧：传入 中间 传出 周围神经纤维,50,检查内容,深反射 阵挛记录：消失（-）、减弱（+）、正常（+）、活跃（+）、亢进（+）深反射的定位价值：不对称体征更有意义，左右对比很重要,深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的标志,深反射增强是上运动神经元损害的重要体征,51,检查内容,病理反射 上肢：Hoffmann sign 下肢：Babinski sign Gordons sign chadock sign 记录：阳性（+）、阴性（-）,阳性提示上运动神经元（锥体系统）受损,52,七、植物神经系统,皮跃色泽、温度、汗液分泌 毛发指甲 括约肌功能 眼心反射 卧立实验 皮肤划纹试验 立毛反射,53,谢 谢！,
