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1、中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017/6/6）,编自：中华学杂志.2017年6月6日第97卷第21期,神经外科重症患者感染概括肺部感染中枢神经系统感染,目录,2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会联合发表了神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等,背景,神经外科感染发生率和常见部位,神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、VAP、SSI，此外
2、有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等,神经外科重症患者感染概括肺部感染中枢神经系统感染,目录,神经外科肺部感染,肺部感染包括HAP及VAP，神经外科重症最常见的医院内感染HAP定义HAP：指入院后48h或以上发生的肺炎，而且入院时不存在、不处于感染潜伏期VAP：指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一HAP发病率和病死率神经外科重症患者HAP发病率在11.7-30.9%HAP病死率在10.4-35.3%，占ICU所有感染
3、患者的25%，占医院感染的48.3%若患者存在肺部感染基础疾病（支气管炎、肺气肿等），更易并发HAP，其中90%是VAP2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%在病原学特点上，神经外科重症患者呼吸道感染多为耐药菌，常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等,神经外科肺部感染的危险因素,神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：（1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应（2
4、）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变;（3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。,神经外科HAP诊断标准,神经外科HAP抗菌治疗初始经验治疗,临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，
5、抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。,神经外科HAP抗菌治疗经验性抗菌药物治疗,经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药（MDR）菌感染是导致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和(或)VAP 进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗,HAP-MDR高危因素：90d内使用过静脉抗菌药物感染MRSA的危险因素：90d内使用过静脉抗菌药物且入住病区MRS
6、A在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或大于20%死亡高风险因素包括HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克结构性肺病：支气管扩张、囊性纤维化,神经外科VAP经验性抗菌药物治疗,VAP-MDR高危因素：以下之一，90d内使用过静脉抗菌药物、VAP同时有感染性休克、VAP前发生机型呼吸窘迫综合征、VAP前住院时间大于等于5d、VAP发生前需急性肾脏替代治疗合并需要联合治疗的影响因素：所在病区大于10%G-菌对单药治疗耐药，或当地抗菌谱未知VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类，使用碳青霉烯类短期疗效明确，但是耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险,神外科肺部感染目标治疗,经验性抗
7、感染治疗4872 h后，根据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见MDR 神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的HAP和(或)VAP已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗，铜绿假单胞菌的HAP和(或)VAP患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2种对菌株敏感的抗菌药
8、物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR和PDR来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。,疗效评判标准及治疗时程,（1）疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。（2）治疗时程：抗菌药物使用疗程一般714 d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无
9、MDR 菌感染风险的HAP和(或)VAP 推荐疗程78 d，有MDR 菌感染风险的推荐至少14 d左右的疗程。,肺部炎症目标治疗,肺部炎症目标治疗,神经外科重症患者感染概括肺部感染中枢神经系统感染,目录,中枢神经系统感染,中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%30。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势,危险因素,（1）手术时间4 h（2）脑脊液漏（3）高龄（4）开放性伤口（5）近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗（6）大剂量
10、糖皮质激素应用（7）颅内引流管或腰池引流管放置72 h（8)糖尿病或血糖控制不良（9）术中大量失血,诊断标准,病原学诊断标准：符合以下15项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下14项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。临床表现临床影像学血液检查腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性,临床表现,意识及精神状态改变：患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征脑膜刺激征：多数患者会出
11、现颈抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状全身感染症状：患者表现为体温异常（体温超过38 或低于36）、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征,临床影像学及血液检查,临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。血液检查：血常规白细胞高于10109/L，或中性粒细胞比例超过80%。,腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验,腰椎穿刺
12、：大部分颅内感染患者压力200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状脑脊液白细胞总数1001 000106/L，多核白细胞数70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞（脑脊液）校正数=白细胞（脑脊液）测量值-白细胞（血液）红细胞（脑脊液）/红细胞（血液）106脑脊液葡萄糖含量降低：糖0.45 g/L脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值脑脊液的分子生物学技术：脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的
13、鉴定,脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。,抗菌药物治疗,治疗原则：在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗。研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗经
14、验性抗菌药物治疗72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。,经验性治疗方案,注：高度怀疑耐药菌株时可选择头孢菌素加酶制剂；以上药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗及药物敏感试验进行药物选择,目标治疗方案,目标治疗方案,注：MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中药物剂量针对标准体质量、肾功能正常的患者，肾脏功能异常者根据患者具体病情及药物相关说明个体化治疗常（除外其他部位感染所致细胞数异常）,脑室内或鞘内抗菌药物应用,当静脉用药4872 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压
15、力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星1030 mg；庆大霉素48 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素520 mg。,其他治疗,外科干预治疗控制颅内压治疗预防癫痫治疗,疗效评判标准及治疗时程,疗效评判标准：12周内连续3次如下指标正常为临床治愈。脑脊液细菌培养阴性；脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；脑脊液生化糖含量正常；临床体征消失；体温正常；血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致细胞数异常）治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为48周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗12周。,总结,神经外科感染以HAP、VAP、SSI为主神经外科重症呼吸道感染多位耐药菌，常见的微生物有MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等治疗中，重视当地病原菌流行病学数据、重视当地药敏数据、重视当地耐药监测数据，合理用药，避免滥用。舒普深是神外肺部感染的理想之选,THANK YOU,
