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1、,2,0,1,9,赣州市人民医院神经外科,2016 year-end summary work summarizes the boutique PPTAbout the summary text input or copy here,神经外科重症患者的营养支持治疗,目录,1,2,3,4,营养支持治疗概述,重症患者代谢特点,神经重症患者的临床评估,营养支持的策略及流程,5,我科营养支持现状及病例分享,1,营养支持治疗概述,营养支持是指患者在饮食不能获取或摄入不足的情况下通过肠内、外途径补充或提供人体所必须的营养素，在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等方面起到重要作用,营养支持概念的发
2、展,早期临床营养支持：多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代临床营养支持：“发挥药理学营养”，通过代谢调理和免疫功能调节,“结构支持”,“功能支持”,重症患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；,合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。,营养支持现状,30%-50%的急症病人在住院期间发展为营养不良，重症病人可高达88%；营养不良增加并发症，增加住院费用；ICU病人50%以上喂养不足；进入ICU前2周的营养摄入量不足喂养目标的50%
3、；增加ICU后长期死亡率；,Cahill NE,Dhaliwal R,Day AG,Jiang X,Heyland DK.Crit Care Med,2010,38:395-401,第一部分 具体工作明细,Wether,是否需要行营养支持治疗,Why,为什么需营养支持治疗,Way,采取何种营养方式,When,何时开始营养支持治疗,What,营养支持成分是什么,2,重症患者代谢特点,与上年度对比,二项重点工作,四项重点工作,工作中的提升,在此输入章节概述文本内容，文字尽量言简意赅的描述本章节的基本内容即可创艺设计在此输入章节概述文本内容，文字尽量言简意赅的描述本章节的基本内容即可创艺设计,营养平
4、衡,能量代谢,机体处于饥饿状态,机体在没有能量储备的情况下，机体每日约分解75g蛋白质（约300g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量,脑组织、红细胞,糖异生,供给机体能量,神经重症患者特点,多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍,高代谢、营养需求更高,自主呼吸障碍会延长机械通气时间,多存在内分泌功能紊乱，部分存在应激性溃疡、胃肠道功能障碍,存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求，,多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病,营养不良是影响患者预后的重要因素,营养不良，各器官功能下降,免疫应答能力受损，继发感染,创伤愈合能力减弱，手术耐受能力下降,并发症增加，病情恶化,3,神经重症患者的临
5、床评估,围绕消化与营养两个核心问题进行综合评估,神经重症患者营养评估,1,2,3,4,综合评估,原发疾病病情严重程度,基础疾病，营养状况,消化系统情况，胃肠道功能,气道保护能力，误吸风险,神经外科重症患者消化系统评估及处理,暂停经口进食。进行吞咽功能及呛咳反射评估，康复训练，逐步实施经口进食。,解除病因，压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药，对症治疗,积极处理原发疾病和危险因素，质子泵抑制剂，早期肠内营养,积极治疗原发病，窄谱抗生素，改善免疫，益生菌,中国神经外科重症患者消化与管理专家共识（2016），中华医学杂志2016年6月7日第69卷第21期,吞咽障碍是营养不良的独立危险因素,神
6、经外科重症患者常见症状,严重应激状态易发生发生率约129,抗生素不合理、营养不良、免疫力低下导致,吞咽障碍,顽固性呃逆和恶心呕吐,应激性上消化道出血,肠道菌群失调,营养相关指标及量表,BMI、ALB,NRS营养风险筛查评分表,Nutric危重症营养风险评分,SGA主观全面评定,MNA微型营养评定,MUST营养不良通用筛查工具,营养风险筛查与评定,NRS 2002,危重症营养风险评分表,1、NRS20023分或NUTRIC SCORE5分，患者需要接受营养治疗；2、营养评定需要结合临床指标、疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等综合进行,4,营养支持的策略及流程,如果肠道功能正常，就应该使用肠道；如果
7、有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道；如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道。,营养支持方案（个体化）,蛋白质,神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应，为1.2-2.0g/kg/d,脂肪,脂肪供能比不低于25，增加单不饱和脂肪酸(MUFA)的摄人有助于改善患者的应激性高血糖,微量元素,危重症患者补充微量元素(包括硒、锌和铜)能够改善患者的预后及降低死亡率,碳水化合物,应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高（82.6%），建议碳水化合物供能比不超过60，同时应增加膳食纤维的摄入；,维生素及电解质,危重症早期适量补充抗氧化剂(包括维生素E和维生素C)能够减少患者
8、器官衰竭的发生,特殊营养素,包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质，促进意识恢复，改善预后,Stress-induced hyperglycemia is associated with higher mortality in severetraumatic brain injuryJJ Trauma Acute Care Surg，2015，79(2)：289-294Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support
9、Therapy in theAdult Critically Ill Patient：Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN)J JPEN J Parenter Enteral Nutr，2016，40(2)：159-211中国神经外科重症患者消化与管理专家共识（2016），中华医学杂志2016年6月7日第69卷第21期,营养支持途径,肠内营养,肠外营养,营养支持决策与流程,（1）在肠道功能允许的情况下，首选EN。早期开展EN（2
10、4-48h），以维护肠道屏障功能。（2）争取48-72h内达到能量与蛋白目标值的80%。（3）当EN不能满足60%的总能量和蛋白质需求或者存在重度营养风险时，建议在7-10d后给予补充性肠外营养（SPN）。（4）康复期间，从管饲到口服的过度阶段或停止管饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（ONS）以达到营养目标、改善患者预后。,中国神经外科重症患者消化与管理专家共识（2016），中华医学杂志2016年6月7日第69卷第21期,临床营养指南,欧洲重症监护医学会（ESICM）危重病人早期肠内营养：ESICM临床实践指南,欧洲肠外肠内营养学会（欧洲临床营养代谢学会）
11、ESPEN guideline clinical nutrition in surgery,ESPEN guideline clinical nutrition in neurology,ESPEN guideline clinical nutrition in in the intensive care unit,营养支持的方式,营养支持的方式,肠内营养的优势,符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分）,促进肠蠕动,自控营养吸收,增加门静脉系统的血流,促进胃肠道释放激素,预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位,几乎没有严重并发症,费用相对较低,肠内营养的优越性（四屏障学
12、说）,机械屏障,免疫屏障,化学屏障,生物屏障,维持肠黏膜细胞的正常结构,有助于肠道正常分泌IgA,维持肠道固有菌丛的正常生长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,张崇广，中国现代医学杂志，2003；13（12）：46-47,肠内营养,管饲途径的选择,肠内营养按氮源分类,整蛋白型（TPF）,氨基酸型（肠内营养粉AA）,短肽型（SP）,游离形式存在，直接吸收,多肽（10个肽以上的肽类）消化水解后吸收短肽（2-10个肽组成）直接吸收,外源性蛋白质形式，消化水解后吸收,适用型配方,肝功能异常患者,建议选择整蛋白配方,肾功能异常患者,肾病专用配方/选择标准EN配方,糖尿病或血糖增高患者,选用糖尿病适用型配方,肝性脑病
13、患者,选择富含支链氨基酸的EN配方,标准型配方,疾病适用型配方,瑞能免疫营养，助力生命,富含-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸,高蛋白质和能量密度：有效地补充能量和蛋白质，降低负氮平衡高中链脂肪酸：提高葡萄糖耐量，减少高血糖发生；减少CO2生成量，降低氧耗和呼吸商,参与细胞代谢和免疫调控，防止过度炎症反应增强机体免疫功能，有助于损伤器官的修复,抗氧化剂维生素 A、C、和 E，提高机体的抗氧化能力,李大伟,等.免疫肠内营养联合生长激素在呼吸机依赖合并营养不良危重症病人中的应用J.肠外与肠内营养,2015,22(6):355-358.杨春,等.胃癌术后瑞能早期肠内营养的应用J.四川医学,2012,33(2
14、):212-214.杨纲,等.膳食纤维在肠内营养中应用的系统评价J.中华临床营养杂志,2004,12(3):164-168.,优化糖脂配比，1.3倍能量密度,维生素、微量元素,瑞能独家优势配方1,1.瑞能发明专利证书 专利号：ZL 03 1 13020.8,肠内营养并发症,对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量，促胃动力药，选用低渗或等渗配方等,腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等,应定期监测，记录24 h出入量，尤其是尿量和消化液丢失量，以利纠正电解质紊乱。应常规监测血糖，减少血糖波动,水、电解质失衡、血糖紊乱等,选用小径而质地柔软的喂养管和护理有助于减少这些问题。当估计需长期喂养时(
15、4周)，则应尽量选择胃造瘘来替代鼻饲管,主要包括喂养管相关的机械损伤和喂养管阻塞。,多数神经外科重症患者胃肠道功能依然存在，临床上主要使用肠内营养，当出现以下情况时，考虑全肠外营养或补充性肠外营养,肠外营养,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient：Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral
16、Nutrition(ASPEN)J JPEN J Parenter Enteral Nutr，2016，40(2)：159-211D,推荐应采取“全合一”混合液的形式输注PN配方应兼顾必需、均衡及个体化的原则。制剂成分通常包括大分子营养素(碳水化合物、脂质及氨基酸)、电解质、小分子营养素(微量元素、维生素)等,5,病例分享,在此输入章节概述文本内容，文字尽量言简意赅的描述本章节的基本内容即可创艺设计在此输入章节概述文本内容，文字尽量言简意赅的描述本章节的基本内容即可创艺设计,患者男，50岁，75kg，因突发意识不清2小时入院既往史：头颅CT提示：查体：神志昏迷诊断,营养状况评估初步筛查：阳性N
17、RS-2002评分NUTRIC评分量表,结果：患者营养状况较差，需立即营养支持治疗,1.患者神志昏迷，呛咳、吞咽功能受损 2.合并肺炎，误吸风险高 3.无人工气道保护 肠内or肠外,1.急诊全麻下行手术治疗，于麻醉科行气管插管，置入锁骨下深静脉置管，术后行鼻胃管置管,2.目标热卡：15-20Kcal/Kg/d（Kcal/d）,3.肠外营养：5%葡萄糖500ml，5%复方氨基酸500ml，200Kcal肠内营养：鼻胃管匀速滴入瑞能1000ml（1300Kcal）a.碳水化合物：（516Kcal，34.4%）b.脂肪：（648Kcal，43.2%）c.蛋白质：83.5g,1.逐渐加强支持营养静脉营
18、养成分不变，鼻胃管匀速滴入瑞能由1000ml增加至1500ml,2.,总目标能量25-30Kcal/d（）实际能量,第二部分 四项重点工作完成情况,点击添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击
19、添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,第二部分 完成中的四个提升,协调能力,这里输入简单的文字概述请在这里输入简单字概述,管理能力,这里输入简单的文字概述请在这里输入简单字概述,执行能力,这里输入简单的文字概述请在这里输入简单字概述,合作能力,这里输入简单的文字概述请在这里输入简单字概述,营养支持方案（个体化）,蛋白质,神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应,脂肪,脂肪供能比不低于25，增加单不饱和脂肪酸(MUFA)的摄人有助于改善患者的应激性高血糖,微量元素,危重症患者补充微量元素(包括硒、锌和铜)能够改善患者的预后及降低死亡率,碳水化
20、合物,应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高（82.6%），建议碳水化合物供能比不超过60，同时应增加膳食纤维的摄入；,维生素及电解质,危重症早期适量补充抗氧化剂(包括维生素E和维生素C)能够减少患者器官衰竭的发生,特殊营养素,包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质，促进意识恢复，改善预后,Stress-induced hyperglycemia is associated with higher mortality in severetraumatic brain injuryJJ Traum
21、a Acute Care Surg，2015，79(2)：289-294Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in theAdult Critically Ill Patient：Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN)J JPEN J Parenter Enteral Nutr，2016，40(2)：159-211中国神经
22、外科重症患者消化与管理专家共识（2016），中华医学杂志2016年6月7日第69卷第21期,第三部分 已完成项目汇总,碳水化合物,蛋白质,电解质,维生素及微量元素,特殊营养素,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容。点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,第四部分 管理上的不足之处,文本,文本,文本,文本,文本,文本,第五部分 总体月份计划思路,3月份,5月份,6月份,8月份,12月份,10月份,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的
23、说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,第五部分 必须完成的目标规划,点击添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内
24、容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,2015,2014,2013,2012,2011,2010,2009,第五部分 产业全球化实施步骤,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,第五部分 产业分布与计划,点击添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容
25、创艺设计,添加文本,添加文本,添加文本,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,第五部分 产业分布与计划,单击添加标题一,单击添加标题二,单击添加标题三,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,点击输入简要文本内容，文字内容需概况精炼的说明该分项内容创艺设计,备用图标供选择 以便表达不同主题,结 束 语,工作总结就是把一个时间段的工作进行一次全面系统的总检查、总评价、总分析、总研究，并分析成绩的不足，从而得出引以为戒的经验。总结是应用写作的一种，是对已经做过的工作进行理性的思考。总结与计划是相辅相成的，要以工作计划为依据，订计划总是在总结经验的基础上进行的。,写出下一季度誓言，再续辉煌！,2,0,1,7,年终总结 新年计划 述职报告 工作汇报,2016 year-end summary work summarizes the boutique PPTAbout the summary text input or copy here,汇报完毕原创设计感谢欣赏,
