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1、玉溪市人民医院临床科室医疗质量管理记录册科 室 _眼科_科 主 任 _刘莎利_年 度 _2013年_科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、备用栏科 室 人 员 基 本 情 况姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注（是否
2、学会委员、重点专科）科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进姓名职责职务组长领导、组织、责任人、科室文件管理副组长医疗质量（一到二人担任）医疗安全、科研教学组员病历环节与终末质量控制（一人至少负责一项）医疗核心制度的落实（如有更换，及时在姓名医疗安全管理、围手术期管理栏注明，并标明时间）合理用药、规范抗菌药物使用科研教学及新业务的组织、实施、记录临床路径、单病种付费、单病种质量管理科 室 质 量
3、管 理 目 标项目及目标值参考值各类医疗文书正规书写合格率 %，甲级病历率 %，无丙级病历。95% ， 95%入出院诊断符合率 % ， 治愈好转率 %95% ， 90%择期手术前平均住院日 天，平均住院日 天3天 ， 12天危重病人抢救成功率 %，入院病人三日确诊率 %， 病床使用率 %80% ， 95% 93%处方、医嘱合格率 %， 麻醉处方合格率 %95% ， 100%药品收入占业务收入比例 %， 抗菌药物占药品收入比例 % 35% ， 30%临床主要诊断、病理诊断符合率 80%实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务 科 室 安 全 管 理 目 标 项目及目标值参考值手术、麻醉、输血、
4、特殊检查、特别治疗等患者告知率为 %100%年内医疗事故数为 ，输血安全事故数为 ，医疗感染爆发事件为 。0 0 0有死亡必须有死亡病例讨论三级医师查房率 %，管床医师查房每天不少于 次100% 2次医患沟通率达 %，病人或家属签字。100%传染病疫情上报率 % ，无迟报、漏报、瞒报。100%严格执行围手术期管理制度：术前标示，手术前、中、结束时安全核查等每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100%十六项医疗核心制度知晓率达 %100%六大本记录达标 科 研 、 教 学 、新业务管 理 目 标 项目及目标值参考值科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（7
5、5分） % 100%全年科室发表统计源期刊 篇，在省级以上杂志发表论文全年不少于 篇3-5， 10打算今年开展的新业务：打算今年开展的新技术：打算今年申请的科研项目、课题：一月份医疗质量自查评分记录考核评 分 项 目分值100要求考核检查方法扣分原因扣分医疗质量组织与管理8各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。交接班管理5对危重病人
6、、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班，交接班医生应签名查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分三级医师查房管理8管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，
7、未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。输血管理2输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分急诊、平诊会诊管理非5手3急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分疑难危重病人讨论管理非6手4一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊
8、者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分死亡病人讨论管理非6手4要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分围手术期管理手6对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签
9、字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。医疗安全管理10检查“三查七对”发
10、现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，并切实做好知情告知。一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知手续每处扣5分。病案质量20分按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分合理用药5分符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分抗菌药物合理使用5
11、分符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分规范职业与指令性任务10分执业活动符合执业医师法，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务违反职业医师法、指令性任务不完成不得分各种检查报告单10分要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查检查住院病历5分，一处不符扣2分。一月份科室住院病历质量自查评价记录类别ID号管床医生病历缺陷得分在夹病历一月份科室住院病历质量自查评价记录类别ID号管床医生病历缺陷得分归档病历 一月份医疗质量、安全总
12、体评价与改进工作质量信息指标入院人次手术台次病重人次病危人次病例讨论例次平均住院天数平均药品占比出院人次病案甲级率申请单合格率处方、医嘱合格率医疗纠纷发生数收入较去年同期增长%住院时间30天人数非计划再次手术例数死亡人次择期手术并发症例次单病种管理临床路径管理单病种限费单病种质量管理病种名称例数病种名称例数病种名称例数一、 质量自查情况分析评价及整改意见：1、 病历环节与终末质量： 质控员签字：2、 医疗核心制度的落实： 质控员签字：3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字：4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字：5、 临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字：6、 科研、
13、教学、新业务的组织实施： 质控员签字：二、 整改情况追踪、： 质控组长签名：三、 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名：二月份医疗质量自查评分记录考核评 分 项 目分值100要求考核检查方法扣分原因扣分医疗质量组织与管理8各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。交接班管理5对危重病人、术后病人、病情变
14、化及需要注意观察的病人应进行交班，交接班医生应签名查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分三级医师查房管理8管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写
15、或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。输血管理2输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分急诊、平诊会诊管理非5手3急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分疑难危重病人讨论管理非6手4一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊者应有专科讨论意见
16、记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分死亡病人讨论管理非6手4要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分围手术期管理手6对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科
17、备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。医疗安全管理10检查“三查七对”发现差错及时登记，小
18、差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，并切实做好知情告知。一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知手续每处扣5分。病案质量20分按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分合理用药5分符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分抗菌药物合理使用5分符合“抗菌药物专
19、项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分规范职业与指令性任务10分执业活动符合执业医师法，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务违反职业医师法、指令性任务不完成不得分各种检查报告单10分要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查检查住院病历5分，一处不符扣2分。二月份科室住院病历质量自查评价记录类别ID号管床医生病历缺陷得分在夹病历二月份科室住院病历质量自查评价记录类别ID号管床医生病历缺陷得分归档病历 二月份医疗质量评价工作质量信息指标入院人
20、次手术台次病重人次病危人次病例讨论例次平均住院天数平均药品占比出院人次病案甲级率申请单合格率处方、医嘱合格率医疗纠纷发生数收入较去年同期增长%住院时间30天人数非计划再次手术例数死亡人次择期手术并发症例次单病种管理临床路径管理单病种限费单病种质量管理病种名称例数病种名称例数病种名称例数一、 质量自查情况分析平均及整改意见：1、 病历环节与终末质量： 质控员签字：2、 医疗核心制度的落实： 质控员签字：3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字：4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字：5、 临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字：6、 科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签
21、字：二、 整改情况追踪、： 质控组长签名：三、 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名：三月份医疗质量自查评分记录考核评 分 项 目分值100要求考核检查方法扣分原因扣分医疗质量组织与管理8各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。交接班管理5对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班，
22、交接班医生应签名查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分三级医师查房管理8管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确
23、切或不规范一处扣2分。输血管理2输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分急诊、平诊会诊管理非5手3急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分疑难危重病人讨论管理非6手4一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务
24、病例要求有全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分死亡病人讨论管理非6手4要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分围手术期管理手6对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的
25、辅助检查）；患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、及时查手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书写不及时扣2分。医疗安全管理10检查“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务
26、科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，并切实做好知情告知。一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知手续每处扣5分。病案质量20分按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现丙级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分合理用药5分符合“临床药物咨询与审查系统”。药占比手术科室控制在25%以下，非手术科室控制在40%以下随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分抗菌药物合理使用5分符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。各科室每位医
27、生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。随机抽查每位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1分规范职业与指令性任务10分执业活动符合执业医师法，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务违反职业医师法、指令性任务不完成不得分各种检查报告单10分要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查单与医嘱相符、无丢失。对异常检查结果有分析、治疗后复查检查住院病历5分，一处不符扣2分。三月份科室住院病历质量自查评价记录类别ID号管床医生病历缺陷得分在夹病历三月份科室住院病历质量自查评价记录类别ID号管床医生病历缺陷得分归档病历三月份医疗质量评价工作质量信息指标入院人次手术台次病重人次病危人次病例讨论例
28、次平均住院天数平均药品占比出院人次病案甲级率申请单合格率处方、医嘱合格率医疗纠纷发生数收入较去年同期增长%住院时间30天人数非计划再次手术例数死亡人次择期手术并发症例次单病种管理临床路径管理单病种限费单病种质量管理病种名称例数病种名称例数病种名称例数一、 质量自查情况分析评价及整改意见：1、 病历环节与终末质量： 质控员签字：2、 医疗核心制度的落实： 质控员签字：3、医疗安全管理、围手术期管理： 质控员签字：4、合理用药、规范使用抗菌药物： 质控员签字：5、 临床路径、单病种付费、单病种质量管理： 质控员签字：6、 科研、教学、新业务的组织实施： 质控员签字：二、 整改情况追踪、： 质控组长
29、签名：三、 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）： 质控组长签名：四月份医疗质量自查评分记录考核评 分 项 目分值100要求考核检查方法扣分原因扣分医疗质量组织与管理8各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。交接班管理5对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班，交接班医生应签名查交接班记录本，缺一
30、次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分三级医师查房管理8管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。输血管理2输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分急诊、平诊会诊管理非5手3急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分疑难危重病人讨论管理非6手4一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在
