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1、2014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册青岛市卫生局2014年3月目 录2014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表.32012-2013年青岛市医疗机构抗菌药物临床使用情况表.152014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表.162014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表.17抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法.182014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动病历/处方抽取方法.41附件1.类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码.522.按医院类别抽样的手术名称及分类.543.按照手术部位抽样的具体手术名称
2、.552014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分） 市（区） 医院检查时间 年 月 日 检查人 总分 重点检查项目检查内容具体情况得分一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（临床药学专家负责）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(6分)抗菌药物管理工作组组成合理，符合规定；抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制健全。(2分)医疗机构主要负责人是本单位抗菌药物临床应用管理第一责任人。（1分）医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1分)抗菌
3、药物工作组定期召开工作会议，组织开展工作，并有详细记录。(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(3分)医疗机构主要负责人与所有临床科室负责人均已签署责任状。（1分）责任状指标设定科学，能够结合上一年度责任状情况持续改进。（1分）对各临床科室责任状完成情况有考核、有评估、有干预及奖惩措施。（1分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(8分)对医师或药师培训并考核合格后，授予相应抗菌药物处方权限和调剂资格，有正式文件。
4、（4分）对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。（4分）1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。(至少一季度一次)（2分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设。(6分) （感染专家负责）有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（3分）感染性疾病科医师参与临床抗
5、菌药物应用管理工作，有记录。（3分）1.2.2临床药师制建设。(6分) （临床药学专家负责）配备一定数量的专职临床药师，三级综合医院不少于5名，二级综合医院不少于3名，上述临床药师中至少有1名抗菌药物临床药师。（2分）临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）参与医院抗菌药物的相关管理工作。（2分）1.2.3临床微生物室建设。(4分)（感染专家负责）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作。（2分）有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训
6、等技术支持，有工作记录。(2分)1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。(9分) （临床药学专家负责）制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（1分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合山东省抗菌药物分级管理目录（2012年版）相关要求。（2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）1.3.2抗菌药物品种
7、遴选和数量限定情况。（11分）（临床药学专家负责）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求。（3分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）1.3.3加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测。（6分) （感染专家负责）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。（2分
8、）使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（2分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（2分）1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。（6分) （临床药学专家负责）定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）1.3.5建立抗菌药
9、物遴选和定期评估制度。（3分) （临床药学专家负责）新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）（感染专家负责）1.4.1抗菌药物临床应用监测。（6分)参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）1.4.2细菌耐药监测。（6分)参加国家级或省级细菌耐药监测网，建
10、立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分)1.5信息化建设体系（15分）（信息专家负责）抗菌药物医嘱（处方）信息化管理 (15分) 1) 实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理2) 实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种3) 实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程4) 实现特殊使用级抗菌药物网上会诊5) 实现电子化抗菌药物处方点评6) 住院患者抗菌药物使用率统计7) 门诊患者抗菌药物处方比例统计8) 急诊患者抗菌药物处
11、方比例统计9) 住院患者抗菌药物使用强度统计并排名10) 住院患者抗菌药物联合应用比例统计11) 院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名12) I类切口手术抗菌药物预防使用率统计13) I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计14) I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计15) 抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级综合医院、肿瘤医院、儿童医院、胸科医院：12项 15分8项 10分6项 7分4项 3分4项 0分二级综合医院：10项 15分7项 10分5项 7分2项 3分2项 0分（二）医疗机构抗菌药物使用情况(90分) 临床药学专家负责2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）使用强度抗
12、菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数100 (单位：DDD/100人天)2.1.1 2013年第3季度住院患者抗菌药物使用强度（15分）：二级、三级综合医院、胸科医院：40 15分 4155 5分 实际值： DDD/100人天55 0分肿瘤医院：30 15分 3140 5分 实际值： DDD/100人天 40 0分儿童医院（按成人规定日剂量标准计算）：20 15分 2130 5分 实际值： DDD/100人天 30 0分2.1.2 住院患者抗菌药物使用强度持续改进情况（15分）：2012年第3季度住院患者抗菌药物使用强度： DDD/100人天2013年第3季度住院患者抗菌药物使用强
13、度： DDD/100人天体现持续改进效果（15 分）；未体现出持续改进效果（0 分）2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）2.2.1 2013年第3季度住院患者抗菌药物使用率（15分）：二级、三级综合医院、儿童医院、胸科医院：60% 15分6165% 5分65% 0分实际值： % （有使用抗菌药物病历 份 / 实际抽取病历 份）肿瘤医院：40% 15分4145% 5分45% 0分实际值： % （有使用抗菌药物病历 份 / 实际抽取病历 份）2.2.2 住院患者抗菌药物使用率持续改进情况（15分）：2012年第3季度住院患者抗菌药物使用率： % 2013年第3季度住院患者抗菌药物使用率： %体现
14、持续改进效果（15 分）；未体现出持续改进效果（0 分）2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。2.3.1 2013年10月份门诊患者抗菌药物处方比例（5分）：二级、三级综合医院、胸科医院：20% 5分20% 0分实际值： % （有使用抗菌药物门诊处方 份 / 实际抽取门诊处方 份）肿瘤医院：10% 5分10% 0分实际值： % （有使用抗菌药物门诊处方 份 / 实际抽取门诊处方 份）儿童医院：25% 5分25% 0分实际值： % （有使用抗菌药物门诊处方 份 / 实际抽取门诊处方 份）2.3.2门诊患者抗菌药物处方比例持续改进情况（1
15、0分）：2012年10月份门诊患者抗菌药物处方比例： % 2013年10月份门诊患者抗菌药物处方比例： %体现持续改进效果（10 分）；未体现出持续改进效果（0 分）2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）2.4.1 2013年10月份急诊患者抗菌药物处方比例（5分）：二级、三级综合医院、胸科医院：40% 5分40% 0分实际值： % （有使用抗菌药物急诊处方 份 / 实际抽取急诊处方 份）肿瘤医院10% 5分10% 0分实际值： % （有使用抗菌药物急诊处方 份 / 实际抽取急诊处方 份）儿童医院：50% 5分50% 0分实际值： % （有使用抗菌药物急诊处方 份 / 实际抽取急诊处方 份）
16、2.4.2 急诊患者抗菌药物处方比例持续改进情况（10分）：2012年10月份急诊患者抗菌药物处方比例： % 2013年10月份急诊患者抗菌药物处方比例： %体现持续改进效果（10 分）；未体现出持续改进效果（0 分）（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(110分) （感染专家负责）3.1 I类切口手术预防使用抗菌药物比例（30分）预防使用抗菌药物比例（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）100%3.1.1 2013年第3季度I类切口预防使用抗菌药物比例（15分）： 30% 10分 31%40% 6分 41%50% 3分 50% 0分实际值: %（ / 份）原则上不
17、预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术） 5% 5分 6%10% 3分 10% 2分实际值: %（ / 份）3.1.2 I类切口预防使用抗菌药物比例持续改进情况（15分）：2012年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物比例： % 2013年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物比例： %体现持续改进效果（15 分）；未体现出持续改进效果（0 分）3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分） 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /20份）（注：冠脉造影等血管介入诊断手术未开展或7-9月合
18、计开展不足10例的医院，该项自然缺项不计分，该项分值10分，并入到3.1项的“体现持续改进效果”项中，分值由原设定的15分增加为25分。）3.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）合理率（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%3.3.1 2013年第3季度I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（10分）：100% 10分86%99% 8分71%85% 6分50%70% 4分50% 0分实际值: %（ / 份）3.3.2 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率持续改进情况（10分）：2012年第3季度I类切口手术预防用抗菌药物
19、品种选择合理率： % 2013年第3季度I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率： %体现持续改进效果（10 分）；未体现出持续改进效果（0 分）3.4 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）合理率（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%3.4.1 2013年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（10分）： 100% 10分 91%99% 8分 81%90% 6分 60%80% 4分60% 0分实际值: %（ / 份）3.4.2 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率持续改进情况（5分）：2012年第
20、3季度I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率： % 2013年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率： %体现持续改进效果（5 分）；未体现出持续改进效果（0 分）3.5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%3.5.1 2013年第3季度I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（10分）： 100% 10分 81%99% 7分 60%80% 3分60% 0分实际值: %（ / 份）3.5.2 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率持续改进情况（10分）：2012年度第3季度
21、I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率： % 2013年度第3季度I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率： %体现持续改进效果（10 分）；未体现出持续改进效果（0 分）3.6 I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）有 %（ / 份） 0分无 15分2012-2013年青岛市医疗机构抗菌药物临床使用情况表监测年份抗菌药物使用品种数抗菌药物使用品规数抗菌药物使用金额（万元）排名前10位的抗菌药物品种抗菌药物占总药费金额的比例（%）住院患者抗菌药物使用率（%）门诊抗菌药物使用率（%）住院使用强度（DDD/100人天）细菌培养送检率（%）I类切口手术类切口手术介入治疗特殊级抗菌药物使用
22、率抗菌药物预防使用率（%）术前给药时间合格率（%）术后24h合格率（%）抗菌药物预防使用率（%）术前给药时间合格率（%）术后24h合格率（%）抗菌药物预防使用率（%）术前给药时间合格率（%）术后24h合格率（%）2012年2013年医疗机构名称：2014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表 市(区) 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 项 目点 评一、医疗机构抗菌药物 临床应用管理情况二、医疗机构抗菌药物使用情况三、清洁手术预防使用抗菌药物情况四、总评2014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表_市（区） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人：
23、_病案号疾病（手术）名称抗菌药物使用情况专家点评（典型特点，合理/不合理）56抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注：1、本次督查所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，以及抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。2、打分：整数分。一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（临床药学专家负责）1.1.1 设立抗菌药物管理工作组，建立完善的抗菌药物临床应用管理工作制度，监督管理机制健全，保障工作顺利开展（6分）。a
24、.(1) 抗菌药物管理工作组(1分)：检查方法：查看设立抗菌药物管理工作组的文件。检查要点：1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。3.工作组组长由院长或副院长担任。评分：以上任何1项不符合不得分。(2) 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制(1分)：检查方法：查看管理工作制度和监督记录。检查要点：1.有明确的管理工作制度，且具有可操作性。2.有具体的监督管理记录。评分：以上任何1项不符合不得分。b. 医疗机构主要负责人是本单位抗菌药物临
25、床应用管理第一责任人（1分）：检查方法：查看医疗机构主要负责人是本单位抗菌药物临床应用管理第一责任人的文件。检查要点：有文件表明医疗机构主要负责人是本单位抗菌药物临床应用管理第一责任人。评分：无相关文件不得分。c.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性(1分)：检查方法：查看医院文件及工作记录。检查要点：1.有明确的工作制度；参与管理的各部门职责及分工明确。2.明确医务部门做为抗菌药物临床应用管理的牵头部门。评分：以上任何1项不符合不得分。d. 组织开展工作并有详细记录(1分)：检查方法：查看工作组的工作记录。检查要点：1.有根据制度规定定期开展工作、召开会议。 2.有
26、具体工作记录，能体现会议召开时间、参加人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。评分：以上任何1项不符合不得分。e. 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法(1分)：检查方法：查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。检查要点：1.有相关制度。 2.有具体落实（如，体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面）。评分：以上任何1项不符合不得分。1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状 (3分)。a. 所有临床科室均已签署责任
27、状(1分)：检查方法：查看2013年临床科室签署的抗菌药物合理应用责任状。检查要点：1.有2013年抗菌药物合理应用责任状。2.责任状指标涉及：住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门急诊患者抗菌药物使用率等。3.责任状有院长和科主任签名。评分：以上任何1项不符合不得分。b. 2013年责任状指标设定科学，能够结合2012年责任状情况体现持续改进(1分)：检查方法：查看2012年和2013年心外、神外、呼吸、内分泌抗菌药物合理应用责任状，对比查看抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度数据。（如被检查医院无上述4科室，可另外随机抽取其他2个外科和2个内科）检查要点：与2012年各项指标数据相比，2013年
28、指标设立能体现出持续改进。评分：2013年度责任状指标设立体现不出与2012年度指标差异者不得分。c. 对各临床科室责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（1分）：检查方法：查看对心外、神外、呼吸、内分泌责任状完成情况的考核、评估、干预措施记录。（如被检查医院无上述4科室，可另外随机抽取其他2个外科和2个内科）检查要点：有具体的考核、评估、干预措施的工作记录。评分：缺少考核、评估、干预措施工作记录的不得分。1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 (8分)a. 有授予医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的正式文件（4分）：检查方法：查看处方权和调剂资格授予的医院正式
29、文件。检查要点：1.有处方权和调剂资格授予的医院正式文件。2.医师的处方权级别明确（包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别）。3.医师的抗菌药物处方权限与抗菌药物临床应用管理办法和山东省卫生厅的相关规定相符。（即：具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权）评分：以上任何1项不符合不得分。b. 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限（4分）：检查方法：请医院提供初级专业技术职务任职资格医师的
30、名单，随机抽查2名医师现场开具抗菌药物医嘱。检查要点：初级专业技术职务任职资格医师不能开具特殊使用级抗菌药物医嘱。评分：只要有一名医师能开具特殊使用级抗菌药物医嘱，则该项不得分。1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度(5分)a. 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示（2分）：检查方法：请医院提供相关证明资料，如：纸质材料、医院网络材料等。检查要点：1.有合理的公示形式（医院文件、院网公示、书面通告资料、医院醒目处张贴等均可）。2.有对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名。3.至少每季度公示一次。评分：以上任何1项不符合
31、不得分。b. 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（1分）：检查方法：请医院提供2013年度相关资料。检查要点：1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料。 2.对有明显不合理使用的医师有干预措施（形式可包括：批评教育、诫勉谈话、全院通报，网上公示或经济处罚等均认可），必要时请当事医师面谈核实。评分：以上任何1项不符合不得分。c. 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施（2分）：检查方法：请医院提供2013年度相关资料。检查要点：1.医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定。2.确实对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。（奖励措
32、施可包括：全院通报表扬、上网通报表扬、经济奖励，以及在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事医师面谈核实。）评分：无以上任何一种奖励措施不得分。1.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设（6分）（感染专家负责）a. 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责（3分）：检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科室人员由人力资源部门提供支持材料。检查要点：1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房）。 2.有专职的感染性疾病专业医师。 3.工作制度
33、明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等工作，或有从事以上工作的具体支持证据。评分：以上均符合得3分。每符合1条，得1分，均不符合不得分。b. 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物应用管理工作，有记录（3分）：检查方法：查看文件、制度和资料，查看病历。检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。 2.工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。 3.医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师，并有体现其参与特殊使用级抗菌药物使用会诊的证据。评分：以上均符合得3分。每符合1条，得1分，均不符合不得分。1.2.2临床药师制建设（6分）（临床药学专家负责
34、）a配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名（2分）：检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核记录、用药教育等原始记录。检查要点：1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、ICU、血液科等）临床药师。2.临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部的相关规定医院级别要求。评分：以上均符合得2分，只符合其中1项得1分，均不符合不得分。b. 临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录（2分）：检查方法：查看文件、资料和病历。检查要点：查看针对抗菌药物临床应用的参与治疗方案制订、病例分析、医
35、嘱审核、医护咨询、药物不合理使用干预、对患者用药教育等原始记录，每位临床药师每月应有参与临床医疗工作的相关记录。评分：医院所提供的资料能证明有临床药师参与抗菌药物使用工作，得2分；否则，不得分。c. 参与医院抗菌药物的相关管理工作（2分）：检查方法：查看医院管理工作制度、抗菌药物管理工作组工作记录或/和抗菌药物使用的会诊记录，抗菌药物遴选和监督检查、处方点评后的用药趋势分析记录。检查要点：1.有临床药师参与医院抗菌药物相关管理的工作制度。2.有工作记录（如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评用药趋势分析，监督检查，会诊等）。评分：以上均符合得2分，只符合其中1项得1分，均不符合不得分。1.2.
36、3临床微生物室建设（4分）（感染专家负责）a. 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作（2分）：检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。检查要点：1.常规开展以上微生物检验工作。 2.危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告。 3.日常提供分级报告。评分：以上均符合得2分。只开展常规检验工作，不能做到危急值报告或/和日常提供分级报告得1分；不能常规开展检验工作不得分。b. 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录(2分)：检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室
37、。检查要点：1.抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主任，而且工作组会议记录中有临床微生物室主任参加的证据。2.有专人负责与临床沟通（对不合格标本能主动要求重新留送，对有异义的或医师解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释，危急值结果及时主动通知临床医师等）。3.及时提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计，至少每半年一次）。评分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）（临床药学专家负责）1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度(9分)a. 制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案（1
38、分）：检查方法：查看医院是否有制订抗菌药物分级管理目录。评分：有制订抗菌药物分级管理目录，得1分；无制订，不得分。b. 本机构抗菌药物分级管理目录是否符合山东省抗菌药物分级管理目录（2012年版）相关要求。（2分）：检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录，并与山东省卫生厅公布的山东省抗菌药物分级管理目录（2012年版）作比较。检查要点：1.与省分级管理目录比较，是否存在特殊使用级抗菌药物降级为限制使用级或非限制使用级使用。2.与省分级管理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药物降级为非限制使用级使用评分：以上检查要点出现任何1项不得分。c. 不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好(1分)：检查要点：1.有电子处方和电子医嘱的医院，现场抽查门诊处方（限制使用级）、急诊处方和住院医嘱（特殊使用级）各1名医师开具相应处方或医嘱，对越级使用有无限定设置。2.无电子处方医院，查看门急诊处方（二）医疗机构抗菌药物使用情况2.3和2.4项抽取的所有门急诊处方），有无违反分级管理规定的处方。评分：查到任何能越级开具抗菌药物处方或医嘱证据的，该项不得分。d. 特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，
