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1、低钾血症诊断和鉴别诊断最终版,低钾血症诊断和鉴别诊断最终版低钾血症诊断和鉴别诊断最终版 陈，男性，岁，因“反复四肢乏力余年，加重年，再发月余”入院。年前四肢乏力，无法行走，伴腹胀，外院查血钾，无呕吐、腹泻，无多食、易饥、怕热、多汗，无肥胖、皮肤紫纹。无多饮、多尿、夜尿增多。入院查体：次分，,双侧甲状腺肿大，心、肺、腹查体无特殊，四肢肌力、肌张力正常入院后查急诊生化血，。入院诊断：低钾查因2,书籍能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进,低钾血症诊断和鉴别诊断最终版低钾血症诊断和鉴别诊断最终版低钾,陈，男性，岁，因“反复四肢乏力余年，加重年，再发月余”入院。年前四肢乏力，无法行走
2、，伴腹胀，外院查血钾，无呕吐、腹泻，无多食、易饥、怕热、多汗，无肥胖、皮肤紫纹。无多饮、多尿、夜尿增多。入院查体：次分，,双侧甲状腺肿大，心、肺、腹查体无特殊，四肢肌力、肌张力正常入院后查急诊生化血，。入院诊断：,低钾查因,2,陈，男性，岁，因“反复四肢乏力余年，加重年，再发,低钾血症（）血清浓度 血清的浓度 正常值，,总体缺乏,总体钾正常在细胞内外重新分布,低钾血症,3,低钾血症（）总体缺乏总体钾正常低钾血症3,钾代谢,.来源：食物 生理需要量 天.分布：细胞中 骨和软骨中，细胞外 钾是细胞内的主要阳离子.排泄,多摄多排少摄少排不摄也排,4,钾代谢.来源：食物 生理需要量 天肾消化道多摄多排
3、4,低钾血症以累与电兴奋组织即心脏和肌肉为主。临床表现出现与否取决于：血钾下降的程度和速度 起病常较隐匿，一般当血清浓度，才开始出现症状,其他伴随的电解质和酸碱失衡,低血钾的临床表现,5,低钾血症以累与电兴奋组织即心脏和肌肉为主。其他伴随的电解质和,血 时，可无症状，或仅有乏力 血，可出现肌麻痹、软瘫，下肢肌受累为主，严重时可累与驱干、上肢、甚至呼吸肌麻痹 无力或麻痹,腹胀,便秘,排尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹,低血钾的临床表现,骨骼肌,平滑肌,6,低血钾的临床表现骨骼肌平滑肌6,心肌病变或心力衰竭加重易引起洋地黄中毒引起心律失常；早搏，阵发性心动过速，心室颤动，甚至心跳骤停心电图改变：
4、波低平，出现波，融合，段压低，间期延长,心血管系统,低血钾的临床表现,7,心血管系统低血钾的临床表现7,8,8,低血钾的临床表现,肾小管受损 缺钾性肾病 近端小管发生空泡变性，肾间质炎症和纤维化对水的重吸收能力下降 多尿、口渴肾小管浓缩、氨合成、泌氢、的重吸收功能 均可受影响导致代谢性碱中毒,泌尿系统,低血钾的临床表现,9,低血钾的临床表现泌尿系统低血钾的临床表现9,体格检查：腱反射低下，肌无力，甚至麻痹肠胃胀气，肠鸣音降低原发病的表现,低血钾的临床表现,10,体格检查：低血钾的临床表现10,低钾病因,一.摄入不足：见于不能进食、偏食和厌食的病人，较少作为单独病因引起低钾血症二.丢失过多：非肾
5、性丢失 肾性丢失三.分布异常,非肾性丢失,肾性丢失,11,低钾病因一.摄入不足：见于不能进食、丢失过多分布异常摄入不足,二、丢失过多：非肾性丢失：胃肠道丢失：严重呕吐、腹泻，长期胃肠减压、胃液引流等 出汗过多：如高温作业等肾性丢失：尿，提示存在肾性失钾 血 血,尿排出增多,12,二、丢失过多：尿排出增多12,肾性失,.醛固酮和有醛固酮样作用物质的分泌增多 原发性醛固酮增多症 继发性增多症：恶性高血压、肾性高血压、肾素瘤、糖皮质激素过多：、异位、外源性使用 先天性肾上腺增生症：可分泌非的盐皮质激素 肾上腺酶缺陷：羟类固醇脱氢酶缺陷，皮质醇向脱氢皮质酮的转化障碍，前者与受体结合而发挥的作用（假性）
6、,13,肾性失.醛固酮和有醛固酮样作用物质的分泌增多13,分泌增多,肾性失,.远端肾小管液流量增加或浓度升高：如用利尿剂、渗透利尿剂、失盐性肾病、急性肾衰的多尿期、肾梗阻解除的早期,肾小管液浓度,重吸收减少,吸收增多,14,分泌增多肾性失.远端肾小管液流量增加或浓度升高：肾小管液浓度,.远端肾小管液中不被重吸收的阴离子增多 使管腔侧负电位下降 分泌增加。如：代碱、远端型肾小管酸中毒、时酮体升高、应用大剂量的青霉素.其他：综合征，综合征，综合征，应用两性霉素、氨基糖苷类抗生素、低镁血症等,15,.远端肾小管液中不被重吸收的阴离子增多15,三、分布异常,钾进入细胞内，体内总钾并不缺乏 代谢性碱中毒
7、,钾进入细胞内,尿钾排泄增多激素异常:胰岛素治疗;病；甲状腺素激活 酶有关 应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用肾上腺素能激动剂或肾上腺素能拮抗剂;周期性低钾麻痹,16,三、分布异常钾进入细胞内，体内总钾并不缺乏16,大量细胞生成,对钾的需求量增加。应用维生素治疗巨幼细胞贫血 治疗粒细胞减少症大量输注红细胞 低温保存的红细胞内钾丢失可达以上，输入体内后大量钾进入细胞内钡盐中毒、棉子油和棉酚中毒 阻断细胞膜钾通道，钾的细胞外流减少,17,大量细胞生成,对钾的需求量增加。17,低钾血症诊断步骤,详细病史采集、体格检查、必要的实验室检查非常重要,有无低钾血症？,导致低钾的病因,饮食情况：吞咽困难、厌食、
8、挑食,药物应用史：利尿剂、泻药,大便情况，慢性呕吐、腹泻,尿量，有无夜尿增多，烦渴，多饮,原发病的相关症状,18,低钾血症诊断步骤有无低钾血症？导致低钾的病因饮食情况：吞咽困,诊断思路,是否为转移性低钾血症,是否系钾摄入不足所致,是否存在肾性失钾，尿钾测定,是否伴高血压,酸碱平衡,19,诊断思路是否为转移性低钾血症是否系钾摄入不足所致是否存在肾性,？,20,低钾血症：血K+3.5mmol/L转移性低钾血症假性低钾血,21,肾性失钾 代谢性碱中毒高血压皮质醇升高Cushing肾素,陈，男性，岁，因“反复四肢乏力余年，加重年，再发月余”入院。年前四肢乏力，无法行走，伴腹胀，外院查血钾，无呕吐、腹泻
9、，无多食、易饥、怕热、多汗，无肥胖、皮肤紫纹。无多饮、多尿、夜尿增多。入院查体：次分，,双侧甲状腺肿大，心、肺、腹查体无特殊，四肢肌力、肌张力正常入院后查急诊生化血，。入院诊断：,低钾查因,22,陈，男性，岁，因“反复四肢乏力余年，加重年，再发,入院后完善相关检查：甲功正常，甲状腺彩超无异常 尿常规：比重，值 小时同步尿钠钾：血,，尿钾,尿钠,尿钙 血镁正常 血醛固酮(正常值卧位）小时尿醛固酮(正常值卧位）肾素,血管紧张素 双肾、肾上腺：左侧肾上腺内支增生，左肾上极小囊肿,23,入院后完善相关检查：23,安体舒通试验：安体舒通 口服,四天后复查血尿钠钾,24,安体舒通试验：安体舒通 口服,四天
10、后复查血尿钠钾,反复四肢无力血钾,低钾血症诊断成立,肾性丢失,.转移性低钾？,病？,药物影响？,周期性麻痹,.钾丢失过多？,彩超正常甲功正常无甲状腺毒症,受体激动剂受体拮抗剂胰岛素,尚需排除其他疾病,？,.摄入不足？,无厌食无挑食,非肾性丢失,无呕吐无腹泻,尿钾,25,反复四肢无力低钾血症肾性丢失.转移性低钾？病？药物影响？周,肾性失钾 代谢性碱中毒,高血压,皮质醇升高,综合征,肾素 醛固酮,综合征综合征,上消化道丢失利尿剂血压正常的醛固酮增多极度钾缺乏,血压正常,26,肾性失钾 代谢性碱中毒高血压皮质醇升高肾素 综合征上消化,综合征,一种常染色体隐性遗传病,较罕见,因于年提出而得名多见于儿童
11、 在 岁以前发病。成人发病较少见,多发生于 岁以后主要特征,低血钾,代谢性碱中毒,血肾素、血管紧张素、醛固酮增高,血压正常或降低,肾小球旁器增生肥大,27,综合征一种常染色体隐性遗传病,较罕见,因于年提出而得名低血,从现代分子遗传学角度,可把 综合征分为 型,型 肾小管髓袢升支 通道异常,型 肾小管髓袢升支通道异常,型 肾小管 通道异常,编码相应离子通道的基因突变,28,从现代分子遗传学角度,可把 综合征分为 型型 肾小管髓袢升,发病机制,29,发病机制29,种离子通道异常,联合转运障碍,在肾小管髓袢 的重吸收,低钠、低血容量、低血压,到达集合管,激活系统,肾素、血管紧张素,继发性醛固酮,、交
12、换、交换,尿排泄,低钾血症、代谢性碱中毒,前列腺素、激肽分泌,对血管紧张素反应减弱,虽肾素、血管紧张素但血压正常,肾小管损害,夜尿增多,尿液浓缩功能受损,发病机制,30,种离子通道异常联合转运障碍 在肾小管髓袢 的重吸收 低钠、,诊断治疗要点,血钾低尿钾高代谢性碱中毒。血浆肾素、血管紧张素、醛固酮活性明显增高。肾活检示:肾小球旁器明显增生。临床症状典型并可排除其他因素引发低血钾、血压不高、高肾素与醛固酮即可确诊。治疗:无特殊根治方法,以补钾为主,非甾体消炎药、醛固酮拮抗剂为辅,低血镁者补镁。,31,诊断治疗要点血钾低31,综合征,自之后由等报道患者临床表现类似综合征，但伴有严重低血镁，低尿钙。
13、应用安体舒通或氨苯蝶啶治疗后，尿钾丢失减少，低血镁却难以纠正有人认为其是综合征的一种亚型现已证明，是由于基因突变使正常的共同转运体功能丧失，导致远端集合管对和重吸收缺陷,32,综合征自之后由等报道32,综合征,年由 报道，是一种常染色体显性遗传病 原发性肾小管的不依赖于醛固酮的离子交换异常过度潴 排，导致容量依赖性高血压、血浆肾素活性下降、低血钾，症状类似原发性醛固酮增多，但血醛固酮降低，故又称为假性醛固酮增多症,33,综合征 年由 报道，是一种常染色体显性遗传病33,综合征,病变：发病机制：,集合管对通透性,重吸收,交换尿钾排泄,高、高血容量,容量依赖性高血压,血浆肾素活性,醛固酮,低血钾,肾脏集合管上皮细胞中的上皮通道变异,34,综合征病变：集合管对通透性重吸收 交换尿钾排泄高、,常见低血钾的病因与检验结果,原醛 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压 或,肾素,醛固酮,血钾,尿钾,口渴尿多,35,常见低血钾的病因与检验结果原醛 急进性 失,谢谢观赏,谢谢观赏,
