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1、公路工程监理使用表格目 录1、总体施工组织设计报审表A-102、分项（分部、单位）工程开工申请批复单A-113、施工放样报验单A-124、原材料报验单A-135、分项工程施工主要人员报验单A-146、进场设备报验单A-157、施工方案及主要工艺报审表A-168、专项安全、文明（环保）施工方案报批单A-179、检验申请批复单A-1810、工序检查报验单A-1911、下承层检验申请批复单A-2012、混凝土浇筑申请报告单A-2113、施工单位月工作计划报告单A-2214、施工单位每周工作计划A-2315、监理巡视 记录A-2416、监理旁站记录A-2517、监理日志A-2618、监理日巡视、旁站、
2、抽捡安排表A-2719、工地会议记要A-2820、监理指令A-2921、工程暂时停工指令A-3022、复工申请A-3123、复工指令A-3224、施工日志A-3325、工程质量（安全）事故处理报告单A-3426、中间交工证书A-3527、公路工程（ 施工段）交工验收证书A-3628、工程缺陷责任期终止证书A-37总体施工组织设计报审表施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-10-致 （驻地监理工程师） ： （总监理工程师） ：现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件： 施工组织设计 施工单位签字： 日期：驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师签字： 日期：
3、总监理工程师意见： 总监理工程师签字： 日期：分项（分部、单位）工程开工申请批复单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-11-致监理工程师：根据合同要求，我们已经准备好 工程（桩号 ）开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。建议开工日期：计划完工日期：此项工程现场负责人：附件：1、施工测量放线报验单2、工程原材料报验单3、混合料配合比批复文件（通用函件）4、施工组织及人员报验单 5、 进场设备报验单6、施工方案及主要工艺报审表 施工单位签字： 日期：专业监理工程师意见： 专业监理工程师签字： 日期：驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师签字： 日期：总监理工程师意
4、见：（分项开工无，分部、单位工程开工申请增加此栏） 总监理工程师签字： 日期：施 工 放 样 报 验 单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-12-致测量监理工程师：根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）施工放样，清单如下，请予查验。 施工单位签字： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：测量及放样资料测量监理工程师意见：测量监理工程师签字： 日期：原 材 料 报 验 单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-13-致试验监理工程师： 下列原材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场/准予使用。附件：1、材料出厂质量保证书
5、【 】2、材料自检试验报告【 】 施工单位签字： 日期： 材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量施工 单位试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果致（施工单位） ：经抽检复查试验的结果（附监理工程师抽验报告 ）表明，这些材料符合 / 不符合 合同技术规范要求，可以/ 不可以进场。你单位这些材料试验结果符合 / 不符合 合同技术规范要求，可以/ 不可以在上述工程部位上使用。试验监理工程师签字： 日 期：分项工程施工主要人员报验单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-14-致（专业监理工程师） ： 下列人员已按要求进场，请予以审查。 施工单位
6、签字 ： 日 期：姓名拟承担岗位职称工作年限备注监理意见： 专业监理工程师签字： 日期：进场设备报验单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-15-致（专业监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 施工单位签字 ： 日 期：序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处致（施工单位）： 经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由施工单位更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由施工单位补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。 专业监理工程师签字： 日 期：施工
7、方案及主要工艺报审表施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-16-致（总监理工程师）： 现报上 工程（桩号 ）的施工方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。 附件：施工方案及主要工艺说明和图表。施工单位签字： 日 期：专业监理工程师审查意见： 专业监理监理工程师签字： 日 期：总监理工程师审查意见： 总监理工程师签字： 日 期：专项安全、文明（环保）施工方案报批单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-17-致总监理工程师： 由我项目部承担施工的 的施工安全、文明（环保）施工方案已编制完毕，请予以审批。附件：安全、文明（环保）生产保障体系和措施施工单位签
8、字： 日期： 初审意见：专业监理工程师签字： 日期：审查意见： 驻地监理工程师签字： 日期：审批意见： 总监理工程师签字： 日期：检 验 申 请 批 复 单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-18-工程名称工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：施工单位递交日期、时间和签字：驻地办收到日期、时间和签字：现场监理人员评论和签字：本项目可以继续进行：质量证明附件：监理工程师签字： 时间：施工单位收到日期、时间和签字：工 序 检 查 报 验 单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-19-致 驻地办： 我部已完成 （工序）施工，经自检合格，请监理工程师检查，
9、以便进行 （下一道工序）施工。 附件：（检查资料等） 施工单位(签字)： 质检工程师： 日期： 年 月 日测量监理工程师检查意见：测量监理工程师：日期： 年 月 日材料监理工程师检查意见：材料监理工程师：日期： 年 月 日现场监理工程师检查意见：现场监理工程师：日期： 年 月 日下 承 层 检 验 申 请 批 复 单 施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-20-工 程 名 称申请检验桩号右列处理工作已完成者画“”1、表面清扫；2、蜂窝、松散处理（基层）；3、透层、下封层或桥面粘层损坏处理修补；4、被污染的沥青层上洒粘层沥青；5、裂缝位置桩号及处理措施。检测内容现场检查、签认下
10、承层质量，以便开展后续施工要求到现场检验时间：施工单位递交日期、时间和签字：驻地办收到日期、时间和签字：现场监理人员评论和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：监理工程师签字： 时间：施工单位收到日期、日期和签字：混凝土浇筑申请报告单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-21-工程名称桩号及部位混凝土标号工程数量申请日期预计浇筑时间图 纸 号材料名称存放点料场号含水量批准文号细 集 料粗 集 料水 泥外 加 剂水机具设备及数量机具设备备用量主 要 技 工混凝土配合比试验单编 号水灰比每立方米混凝土中各材料用量（kg）坍落度(mm)单位体积重(kg/m3)龄期(d)强度(Mpa)
11、水泥细集料粗集料水外加剂施工配合比（kg/m3）水泥：砂：碎石：水：外加剂= ： ： ： ：水灰比坍落度(mm)振捣方式拌合方式监理意见： 专业监理工程师签字： 日期： 施工单位月工作计划报告单施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-22-工作计划日期：施工单位递交日期： 时间： 签名：总监办签收日期： 时间： 签名：计划施工项目开始时间完成时间技术人员桩号部位质检试验测量 监理意见：总监理工程师签字： 日期：施工单位每周工作计划施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-23-工作计划日期：施工单位递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施 工 项 目 说
12、 明申请监理安排桩位部位日期检查试验测量监理工程师意见： 监理工程师签字： 日期： 监 理 巡 视 记 录施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-24-施工单位合 同 号巡视监理日 期起始时间终止时间巡视范围、主要部位、工序施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人主要巡视数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述监 理 旁 站 记 录施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-25-施工单位合 同 号旁站监理日 期到场时间离场时间质检人员部位或桩号天 气旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果监 理 日 志施工单位： 合同
13、号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-26-监理机构合 同 号记 录 人日 期审 核 人日 期天 气各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述监理日巡视、旁站、抽捡安排表施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-27-施工单位合 同 号计划施工项目监理人员桩号部位时间检查试验检测测量抄送：总监办工 地 会 议 记 要施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-28-时 间：地 点：主持人：主 题：参 加 者监 理 人 员施 工 单 位其 它 人 员记录整理人： 本次会议纪要共 页
14、抄送：业主： 日期：总监办： 日期：施工单位： 日期：监 理 指 令 施工单位： 合同号： 施工段号： 监理单位： 编号：A-29-施工单位合 同 号监理单位监理机构签 发 人日 期致 （简述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于 年 月 日前回复抄报（送）施工单位签收日期： 时间： 签名：工 程 暂 时 停 工 指 令施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-30-停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：驻地监理工程师签字： 日期：总监理工程师签字： 日期：施工单位签字： 日期：复 工 申 请施工单位： 合同号： 施工段号：监理单
15、位： 编号：A-31-施工单位申请日期监理单位接收人接收日期抄报抄送停工令编号申请复工日期年 月 日 时申请复工项目、范围和内容：整改要求完成情况简述： 施工单位签字： 日期： 复 工 指 令施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-32-复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工后应做如下处理：驻地监理工程师： 日期：总监理工程师： 日期：施工单位： 日期：施 工 日 志施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-33-施工机构合同段记录人日 期年 月 日审核人日 期年 月 日天气该合同段主要施工项目简述施工单位主要工作简述就有关问题与建设单位、监理单
16、位等进行澄清或处理的情况工程质量（安全）事故处理报告单施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-34-工程名称桩 号发生时间原因：性质：造成损失：应急措施：处理意见：施工单位： 年 月 日驻地办： 年 月 日总监办： 年 月 日工作站： 年 月 日质量安全环保部： 年 月 日工程技术部： 年 月 日分管领导： 年 月 日业主代表： 年 月 日中间交工证书施工单位： 合同号： 施工段号：施工单位合同号监理单位监理机构中间交工内容(桩号、项目划分、工程项目、工程数量施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日 期施工单位签字日 期
17、监理单位： 编号：A-35-公路工程（ 施工段）交工验收证书交工验收时间： 编号：A-36-工程名称：施工段名称及编号：项目法人：设计单位：施工单位：监理单位：本施工段主要工程量：本施工段价款原合同实际本施工段工期原合同实际对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件）（施工单位的意见） 施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日（合同段监理单位对有关问题的意见）合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （设计单位的意见）设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章年 月 日 （项目法人的意见）项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 （注：表中内容较多时，可用附件。）工程缺陷责任期终止证书施工单位： 合同号： 施工段号：监理单位： 编号：A-37-本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期 年 月 日实际缺陷责任证明签发日期 年 月 日施工单位： 年 月 日总监办： 年 月 日 建设单位： 年 月 日
