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1、开远市兴达药房文件编制申请批准表编号：XD-QR-01-2015 申请人（部门）：文件名称申请原因审核意见负责人： 日期：批准意见 负责人： 日期： 制度执行情况检查记录编号：XD-QR-02-2015 检查日期： 年 月 日 检查人：序号检查内容检查结果与问题采取措施复查结果GSP内部评审记录编号：XD-QR-03-2015 评审日期评审内容评审基本情况评审人员 供货方汇总表编号：XD-QR-04-2015序号供货方名称建档日期销售员姓名联系电话评为合格供货方时间供货方质量体系调查表编号：XD-QR-05-2015企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营
2、方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E-mail主要产品依法经营状况实地考察情况记录经营场所与设施质量管理机构制度建设运输保障能力考察者： 日期：综合评价签名： 日期合格供货方档案表编号：XD-QR-06-2015 建档日期：企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E-mail主要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为主管负责人：质管部负责人：备注首营企业审批表编号：XD-QR-07-2015 填表人：供货企业全称法定代表人企业地址企业类型注册地址邮政编码经营或生产许可
3、证号发证日期发证机关经营或生产范围营业执照登记机关营业期限注册号注册资金供货企业联系人联系电话身份证号药房质量信誉考察人： 年 月 日企业供货能力考察人： 年 月 日审核意见采购员： 年 月 日质量管理员： 年 月 日审批意见总经理： 年 月 日首营品种审批表编号：XD-QR-08-2015 填表人：品名规格单位剂型生产企业批准文号质量标准包装状况标签状况说明书状况药品储存条件该批药品质检报告书号药品性能、质量信誉、用途等情况出厂价供货价零售价供货企业联系人身份证号联系电话申请原因申请人： 年 月 日审核意见采购员： 年 月 日质量管理员： 年 月 日审批意见总经理： 年 月 日供货方药品销售
4、人员资格验证记录表编号：XD-QR-09-2015姓名性别身份证号学历所学专业职称、职务上岗证号委 托 书 原 件 号委托书授权事宜委托授权地域委托授权经营品种委 托 书 有 效 期委托单位名称委托单位证照状况验 证 结 论 及 意 见审验人：日期： 年 月 日药品质量信息收集分析表编号：XD-QR-10-2015 部门： 信息来源药品通用名称剂型规格药品标准生产企业批准文号供货单位信息内容 分析结论 处理意见质量管理员意见领导批示填表人： 填表日期： 药品采购计划表编号：XD-QR-11-2015 供应商： 计划制定日期： 审核日期： 批准日期： 药品通用名称剂型规格单位数量生产厂商备注药品
5、购进记录编号：XD-QR-12-2015购进日期药品通用名称规格剂型生产批号有效期生产厂家供货单位单位数量批准文号质量状况验收人药品质量档案编号：XD-QR-13-2015药品通用名称类别商品名剂型规格质量标准批准文号药品生产企业生产批号有效期药品供货企业储存条件首次进货日期首营品种审批表号首营企业审批表号包装、标签、说明书情况外观质量状况进货质量评审情况顾客质量评价或投诉情况质量标准变更情况其它质量负责人： 年 月 日药品验收记录编号：XD-QR-14-2015药品通用名称剂型规格批准文号批号生产日期有效期生产厂商供货单位到货数量到货日期验收合格数量验收结论验收人 验收日期药品拒收报告单编号
6、：XD-QR-15-2015药品通用名称规格数量剂型生产批号有效期供货单位生产厂家进货凭证金额检验日期检验情况与存在问题（包括外观质量与包装等）：验收员意见年 月 日质量管理员意见 年 月 日经办人：填表人： 年 月 日药品储存陈列、环境检查记录编号：XD-QR-16-2015检查时间检查内容检查结果处理措施复查结论检查人员卫生状况、药品陈列摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环境温湿度、避光通
7、风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环境温湿度、避光通风要求、防尘、防鼠、防虫、防鸟、防霉、防潮、防火、防污染、防盗是否符合要求药房温湿度监测记录编号：XD-QR-17-2015 部门：年 月表号：适宜温度范围：0 20相对温度范围：35% 75%全天天气情况备注日期上午（9：3010：30）下午（14：3015：30）温度相对湿度%调控措施采取措施后温度相对湿度%调控措施采取措施后温度相对湿度%温度相对湿度%1234
8、5678910111213141516171819202122232425262728293031药房温度曲线表 年 月编号：XD-QR-18-2015 部门： 表号： 温度范围：0-20药房湿度曲线表 年 月编号：XD-QR-19-2015 部门： 表号： 湿度范围：35%-75%药品一般养护检查记录表编号：XD-QR-20-2015 检查日期： 年 月 日日期药品通用名称规格单位数量生产企业批号有效期至批准文号质量情况养护措施处理结果质量管理员：养护检查人：药品重点养护检查记录表编号：XD-QR-21-2015 检查日期： 年 月 日日期药品通用名称规格单位数量生产企业批号有效期至批准文号
9、质量情况养护措施处理结果质量管理员：养护检查人：近效期药品预警表编号：XD-QR-22-2015 部门： 填表日期：序号药品通用名称剂型规格单位数量批号有效期至生产企业存储地点备注营业员：药品销售记录编号：XD-QR-23-2015 部门：销售日期药品通用名称规格剂型生产企业单位销售数量价格生产批号有效期记录人备注药品拆零销售记录编号：XD-QR-24-2015 药品通用名称： 序号拆零日期规格批号生产厂商有效期销售数量销售日期剩余数量质量状况拆零人复核人员处方药销售调配记录编号：XD-QR-25-2015日期购药人处方内容审方药师调配人开方医院医生备注姓名年龄住址含特殊药品复方制剂销售登记表
10、编号：XD-QR-26-2015日期药品通用名称规格产地单位数量批号客户姓名身份证号码地址顾客意见征询表编号：XD-QR-27-2015尊敬的顾客：为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平，请您提供宝贵意见和建议，谢谢！调查项目调查结果意见和建议您对本店营业员服务态度满意 不满意 本药房经营品种齐全 不够齐全 质量问题 价格问题在本地区，您认为本药房经营的药品价格是：偏高 适中 分析与措施药品停售通知单 编号：XD-QR-28-2015 部门：药品通用名称规格批号有效期单位数量生产企业存放地点停售原因质量管理员意见质管员： 年 月 日经理审批意见总经理： 年 月 日药品质量问题查询表编号：XD
11、-QR-29-2015药品通用名称供应商批号规格有效期厂家购进数量查询内容查询者： 日期： 年 月 日查询方式电话：对方号码： 联系人： 传真：传真日期： 年 月 日信函：（函件复印件附后）电子邮件：回复结果处理意见质管员： 负责人：处理结果质管员： 负责人：备注药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告编号：XD-QR-30-2015投诉（报告）者投诉日期报告人报告时间投诉（调查）方式电子邮件： 电话： 信函： 其他：投诉（调查）问题、事故原因记录者： 日期： 年 月 日处理意见质管员： 负责人：处理结果质管员： 负责人：备注 药品质量信息汇总分析表 编号：XD-QR-31-2015 日期： 年
12、 月 日 1、 购进药品质量分析：从 年 月 日至 年 月 日本企业购进药品（ ）批次，供货商（ ）家（见附表），合格批次（ ）；出现质量问题的药品（ ）批次，出现的质量问题主要为：包装破损、封口不劳、衬垫不实、封条严重损坏（ ）批次；占购进药品批次的 %。包装内有异常响声和液体渗漏（ ）批次，占购进药品批次的 %。包装标识模糊不请、脱落（ ）批次，占购进药品批次的 %；药品超出有效期（ ）批次，占购进药品批次的 %；标签、说明书不符合规定（ ）批次，占购进药品批次的 %，；药品性状不符合规定（ ）批次，占购进药品批次的 %。其他不合格的（ ）批次，占购进药品批次的 %。出现质量问题的商家有（
13、 ）家（见附表）。附表：出现质量问题的商家名单：商家名称：质量问题摘要2、 养护分析：从 年 月 日至 年 月 日本企业检查药品（ ）批次，其中西药 （ ）批次；中成药（ ）批次；出现质量问题的药品（ ）批次，出现的质量问题主要为：过期失效（ ）、变质（ ）、破损（ ）、其他（ ）。原因主要有：3、 外部反馈的药品质量信息分析：抽验药品的质量信息分析：从 年 月 日至 年 月 日，抽样检验药品 （ ）批次，合格（ ）批次，不合格（ ）批次，其中假药（ ）批次，劣药（ ）批次，占抽样量的 %。抽验不合格药品目录药品名称厂家批号供应商抽样单位总结： 签名：药品销售分析编号：XD-QR-32-201
14、5 销售前 20 名的品种：药品名称类别销售数量销售金额药品销售后20名品种药品质量异常情况报告表编号：XD-QR-33-2015 报告日期报告人药品通用名称生产厂家批号：有效期：规格：数量：供应商质量问题报告复核确认质量管理员： 年 月 日处理意见质量负责人： 年 月 日审批意见总经理： 年 月 日备注不合格药品确认、报告、审批表编号：XD-QR-34-2015药品通用名称商品名称剂 型规 格产品批号有效期至生产企业批准文号供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格原因报告人： 年 月 日不合格情况复查与处理质量员： 年 月 日质量负责人意见 负责人： 年 月 日主管负责人审批意见 负责人： 年 月 日备注不合格药品台帐编号：XD-QR-35-2015序号药品通用名称剂型规格批号生产厂商供货企业单位数量单价金额确认表号处理状况日期不合格药品销毁记录编号：XD-QR-36-2015 单位： 销毁日期： 年 月 日序号药品通用名称剂型规格生产厂商供货企业单位数量单价金额批号有效期审批表号备注
