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1、单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次工 序 名 称工 序 质 量 评 定1井筒2井房3水泵安装4配电设备安装5评定结果单元工程工序 个，其中合格 个，合格率 施工单位自评质量等 级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项目经理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章）年 月 日农用机井单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1水源工程施工质量符合规范要求，水源拦污、沉淀等净化设施符合设计要求2水泵、管材管件质量规格、型号、数量符合设计，产品出厂合格证及质量检验
2、资料齐全3首部设备安 装符合（微灌工程技术规范SL103-95）中7.3.17.2.4条要求4管道、阀门安 装符合（微灌工程技术规范SL103-95）中7.3.17.3.4、741-742，751-753条要求5毛管与滴水管 安 装符合（微灌工程技术规范SL103-95）中7.6.17.6.4条要求检查结果：检查项目 项 ,均符合设计要求及规范要求项次检查项目设计值允 许 值实 测 值合格率1管道轴线偏移202支管间距+-503毛管间距+-504灌水器间距+-105槽底比降+-0.05设计值6灌水均匀度符合设计检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级 监理机构监理复核
3、质量等级技术负责 人 现场监理项目经理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章） 年 月 日滴灌单元工程质量评定表水泵安装工序施工质量评定表 单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1机泵设备质量有出厂合格证和产品说明书，规格型号符合设计要求2泵管连接管节连接紧固、蜜封、不漏水，在进口处用铁夹板固定牢靠。3电缆接头牢固、蜜封4出水管连接连接紧固、蜜封，不漏水5电缆固定电缆固定牢靠、无松动6井口封闭井盖尺寸符合要求、封闭严蜜7试运行井泵运转正常、出水量符合机井技术规范（SL256-2000）的要求检查结果：检查项目 项 ,均符
4、合设计要求及规范要求项次检查项目设计值允 许 值实 测 值合格率1水泵安装深度设计值2出水量37.5m3h不小于设计值的75345检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章） 年 月 日井筒工序施工质量评定表 单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1井位符合设计要求2井径符合设计要求3井管及安装井管内径、壁厚符合设计，外型园直，无蜂窝麻面、漏筋裂纹，安装对正接直、封闭严蜜，滤管包扎牢固。4滤料回填管周均
5、匀连续5相关资料地层记录、柱状图，抽水试验记录齐全检查结果：检查项目 项 ,均符合设计要求及规范要求项次检查项目设计值允 许 值实 测 值合格率1井 深+-52含沙量中细沙含水层120000粗沙、砾石、卵石含水层1500003垂直度2度4井底沉淀厚度1200H检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级监理机构监理复核质量等级技术负责 人现场监理项目经理（公章）年 月 日总监理工程 师（公章）年 月 日井房（台）工序施工质量评定表 单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1外观平面、立面尺寸、墙砌体、地
6、坪、散水等符合设计要求2门窗材料、尺寸、安装位置符合设计要求3屋面处理符合设计要求4井台尺寸、砼（砌砖）符合设计要求5井盖尺寸及钢筋砼符合设计要求检查结果：检查项目 项 ,均符合设计要求及规范要求项次检查项目设计值允 许 值mm实 测 值合格率1井房尺寸长度6720mm+-20宽度4200mm3500+-20高度+-202屋面平整度+-5+-103墙面平整度+-8mm+-104室内地坪高程+-0.0+-10检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项目经理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章） 年 月 日项 次1计量箱
7、2配电柜3启动设备4电缆敷设5电动机项次检查项目设计值1电动机对地绝缘2电动机相间绝缘3电气设备对地安全距离承包单位自评质量等 级 技术负责 人 机井低压电气设备单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1计量箱规格型号、安装位置符合设计及施工规范要求，仪表动作灵敏，指示正确2配电柜规格型号符合设计，安装牢固牢靠，柜面垂直、水平3启动设备接线正确，启动灵活，安装规范4电缆敷设符合设计及规范要求5电动机出厂有合格证，功率、转速符合设计5检查结果：检查项目 项，均符合设计及规范要求项次检查项目设计值允 许 值实
8、测 值合格率1电动机对地绝缘0.5毫欧姆不小于1毫欧姆2电动玑相间绝缘无不小于1毫欧姆3电气设备对地安佥距离无不小于规定值4检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理总监理工程 师（公章）年 月 日项目经理（公章） 年 月 日砂石路面单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检查结果1路基处理路基土质蜜实坚硬，路面杂物清除干净，否则应进行碾压处理2粘土层碾压回填土料符合要求，含水率粘土19-23，壤土12-15，土块粒径不大于8cm，摊铺厚度不超过30c
9、m，搭接长度不小于50cm，蜜实度应符合设计要求，路面平整无凹凸3灰土层碾压土料不超过5cm，石灰充分消解，拌和均匀，配合比。铺设厚度不超过30cm，碾压便数及搭接长度、蜜实度、养生符合规定要求4路面砂石泥结石混和料质量、级配、比例符合设汁要求。拌合均匀、碾压、搭接长度、蜜实度符合设计及规范要求。5检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值（mm）实 测 值合格率1中心线高程+-502压实度不低于设讨值3路面宽度+100， -504厚度面层-10基层-205横坡+-0.56平整度15检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构
10、监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章）年 月 日总监理工程 师年 月 日砼路面单元工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1路基处理路基土质蜜实坚硬，路面杂物清除干净，否则应进行碾压处理2粘土层碾压回填土料符合要求，含水率粘土19-23，壤土12-15，土块粒径不大于8cm，摊铺厚度不超过30cm，搭接长度不小于50cm，蜜实度应符合设计要求，路面平整无凹凸3灰土层碾压土料不超过5cm，石灰充分消解，拌和均匀，配合比符合规范要求。铺设厚度不超过30cm，碾压便数及搭接长度、蜜实度、养生符
11、合规定要求4砼骨料及原材料砼骨料及水泥规格质量符合设计要求复试合格。配合比经试验并符合设计要求。5检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值（mm）实 测 值合格率1中心线高程+-202基层厚度+-303路面宽度0.5设计值4砼面层厚度+-105横坡+-0.256平整度57相邻板面高差38纵横缝顺直度10检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理总监理工程 师（公章）年 月 日项 目经 理（公章）年 月 日沥青砼及沥青碎石路面单元工程评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工
12、称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1路基质量要求路基土质蜜实、干燥，清洁、无浮土，施工质量报验合格。2面层拌和料沥青混合料的矿料质量及矿料级配符合设计和规范要求、拌和均匀，无花白，无粗细料分离和结团成块现象。3摊铺碾压拌和料铺摊厚度均匀、平整，无堆积和离析现象滩铺、碾压温度符合施工规范要求。碾压蜜实度符合设计要求4路肩路肩坡面平整蜜实，肩线顺直、圆滑，排水顺畅5排水沟排水沟断面尺寸及比降符合设计要求检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值（mm）实 测 值合格率1中心线高程+-202压实度993路面宽度-0.5-1.0， 4面
13、层厚度-15设订值5横坡+-0.56弯沉值不低于设计值7平整度5检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章）年 月 日总监理工程 师（公章）年 月 日梯田修筑单元工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1土壤质地耕层为砂壤土或壤土2田面排洪田面排洪设施齐全，积水能及时排除3田面平整度水平梯田田面应水平，纵向与横向高差应小于1%，田边应有宽1m左右外高里低的反坡4田坎修筑断面尺寸符合设计，土坎顺直、蜜实、石坎平整检查结果：
14、全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值（mm）实 测 值合格率1田间坡度+-0.052田面长度2L3田面宽度10B，4田坎高度+-100厚度+-50外坡比不陡于设计5耕层厚度设计值6PH值6而8检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章）年 月 日总监理工程 师（公章）年 月 日 说明：L为梯田面设计长度，B为田面设计宽度。土地复垦单元工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1田块方向符合设
15、计要求2田面平整度田面基本平整，无坑洼、无遗留物或漳碍物3耕层土壤质地砂壤土或壤土4覆土均匀度摊铺均匀，无漏田面检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值（mm）实 测 值合格率1田间坡降+-0.03-0.052*田面长度2L3田面宽度2B，4充滇物有害成分含量不超过土壤环境质量标准值5覆土厚度设计值6客土肥力及PH值符合设计要求检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章）年 月 日总监理工程 师（公章）年 月 日注：1、带为主要检查、检测项目。 2、L为梯田面设计长度
16、，B为田面设计宽度渠道衬砌单元工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1渠漕开挖渠槽轴线、口宽放样、断面开挖尺寸应符合设计要求，槽内出现隐患应按设计及规范进行处理。弃土应堆放指定位置。槽内不许泡水2渠槽回填回填土料含水量符合试验要求，块径应小于5cm，结合层应刨毛湿润，土料厚度均匀不大于25cm，；压实干蜜度合格率90。3砼浇筑模板安装牢靠，接缝严蜜、表面光洁、配合比符合设计，并有试验资料，拌合均匀震捣有序、养护及时，伸缩缝符合设计要求。4砼预制安 装砼预制块强度、外形尺寸、表面平整度符合设计及规范要求；安
17、砌平稳，砌缝均匀，填塞蜜实，勾缝平整检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值mm实 测 值合格率1渠底比降+-0.05设计值2衬砌断面口宽-10 +30渠深+-20U型直径+-103内坡比+-0.54衬沏厚度不小于设计值检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章） 年 月 日低压管道输水单元施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1管材质量规格型号及耐
18、压性能符合设计要求，有产品合格证和质量检测报告2管槽开挖管槽断面尺寸及轴线符合设计要求，不得出现逆坡3管道铺设管道轴线平直，管底与槽底接触紧蜜。管道连接及闸阀、管件安装紧固、蜜封。充水后无漏水、渗水现象4管槽回填回填时管顶以上不得回填石块、坚硬等杂物。回填土蜜实度不低于土壤自然蜜度检检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值mm实 测 值合格率1管槽比降+-0.05设计值2管材直径+-5壁厚+-53管轴线偏移304检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质等 级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项目经理（公章） 年 月 日总监
19、理工程 师（公章） 年 月 日喷灌单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1水泵、管材、管件质 量规格、型号、数量符合设计，产品出厂合格证及质量检验资料齐全2管槽开挖管槽断面尺寸及轴线符合设计要求，不得出现逆坡3管道、管件、喷头安 装管道轴线平直，管底与槽底接触紧蜜。管道连接及闸阀、管件、安装紧固、蜜封、进出口方向符合设计；软管开启灵活，支架牢固，喷洒均匀，雾化好。水压试验后无漏水、渗水现象4水泵安装水泵基座水平，地脚螺栓紧固，安装同心度符合规范要求；使用潜水泵时，水泵安装深度符合设计要求，固定牢固。5出水
20、桩、保护桩桩身尺寸符合设计，桩顶平整、端直。检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值实 测 值合格率1槽底比降2管轴线偏移345检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理总监理工程 师（公章） 年 月 日 项目经理（公章） 年 月 日水窖单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1集流场场地布设位置、面积、集流面防渗处理符合设计要求2截流沟渠沟渠断面尺寸、高程及布置符合设计要求3水窖窖型窖型及结构尺寸
21、符合要求4窖体抹灰及帽盖砼浇筑各抹灰层间粘结牢固、无空鼓、裂缝、起泡、线角平直，曲面平滑，帽盖砼人工捣固蜜度实，不露筋，不露石，不留施工缝，养护及时。检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值实 测 值合格率1集流面坡度设计值2沉砂池长度10宽度10深度103窖体窖深100中部直径50抹灰或砼厚度5检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级 监理机构监理复核质量等级技 术 负责 人 现场监理总监理工程 师（公章） 年 月 日项目经理（公章） 年 月 日抽水站进、出水池单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工
22、称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1基础开挖开挖尺寸符合设计，无欠挖，基底土质坚硬、蜜实。2浆砌石砌筑原材料复试报验质量合格，砌筑砂浆符合设计，砌体上下错缝，内外搭接，坐浆饱满，表面无峰窝麻面3砼浇筑原材料复试报验质量符合要求，配合比有试验报告，并符合设计要求，浇筑蜜实，表面无蜂窝麻面4检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值mm实 测 值合格率1水池底板高程+-202墩墙断面长度+-20高度+-10尺寸厚度+-203墙面平整度20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级 监理机构监理复核质量等级技术
23、负责 人 现场监理项 目经 理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章） 年 月 日抽水站管道安装单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1管床开挖开挖断面尺寸符合设计，管槽边坡稳定，管床基面原状土蜜实2镇墩、支墩砌筑原材料报验合格，砂浆配合比及砌筑尺寸符合设计3管道安装管材报验合格。钢管法兰连接螺栓紧固，止水蜜封。砼承插管安装接口平直，环形间隙均匀，灰口整齐蜜实，无裂缝和空鼓4管床回填管道镇墩、支墩砌体强度达到设计强度的70，方可回填，回填干蜜度符合设计要求检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要
24、求。项次检查项目设计值允 许 值mm实 测 值合格率1管床高程+-202出水口高程+-203管道轴线3045检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章） 年 月 日抽水站配电设备安装单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1配电柜规格型号符合设计，具有出厂合格证。安装牢靠，柜面平直，油漆完好2启动设备规格型号符合设计，具有出厂合格证。端子连接紧固，安装稳固，操作方便34检查结果：全部检
25、查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值mm实 测 值合格率1电动机对地绝缘不小于毫欧姆2电动机相间绝缘不小于毫欧姆3电设备对地安全距离不小于规定值45检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章） 年 月 日抽水站机房单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1基础开挖开挖尺寸符合设计要求，基底原状基土蜜实、坚硬，基础处理符合设计要求和质量要求2材料质量原材料报验
26、合格，配合比经试验报审。3主体工程砖砌体砂浆蜜实饱满，上下错缝、无通缝，砼枸造柱与墙体结合的拉筋、马牙槎及砼梁、柱、面板的钢筋绑扎、浇筑强度、尺寸等必须符合设计及规范要求4外观平面、立面尺寸、墙砌体、地坪、屋面防渗处理、门窗、散水等符合设计要求检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值mm实 测 值合格率1室内地坪高程+-102中心线位203房屋尺寸长度+-20宽度+-10高度+-105外墙平整度5检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章） 年 月 日总监理工程 师
27、（公章） 年 月 日抽水站水池单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项 次检查项目质 量 标 准检 查 结 果1基础开挖开挖尺寸符合设计要求，基底原状基土蜜实、坚硬，基础处理符合设计要求和质量要求2材料质量原材料报验合格，配合比经试验报审。3浆砌石砌筑砌筑砂浆配合比强度符合设计要求，砌体上下缝错缝，内外搭接，坐浆饱满，勾缝蜜实平整4砼浇筑各部尺寸及砼配合比强度符合设计，砼浇筑震捣蜜实，表面无蜂窝麻面检查结果：全部检查项目 项 ，均符合设计及规范要求。项次检查项目设计值允 许 值mm实 测 值合格率1水池底地高程+-202中心线位203房屋尺寸长度+-20厚度+-20高度 +-105外墙平整度 20检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 承包单位自评质量等 级 监理机构监理复核质量等级技术负责 人 现场监理项 目经 理（公章） 年 月 日总监理工程 师（公章） 年 月 日抽水站机组安装单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工称名称单元工程量单元工称名称、部位评定日期项
