《剑河县红十字医院医院感染管理、预防保健及传染病管理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《剑河县红十字医院医院感染管理、预防保健及传染病管理.docx（28页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、一、医院感染管理科工作制度（一）在分管院长和医院感染委员会的领导下，具体负责全院医院感染的预防和控制工作。（二）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。（三）定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（四）开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、多重耐药菌、环境卫生学、消毒灭菌质量进行监测，及时汇总、分析，针对问题，制定控制措施，并督导实施。（五）对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。（六）协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。（七）对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器
2、具的相关证明进行审核；（八）对传染病的医院感染控制工作进行督导。（九）为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。（十）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。二、医院感染管理委员会工作制度（一）在院长和分管副院长的领导下，负责全院医院感染的预防和控制工作。（二）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，并组织实施。（三）根据综合医院建筑标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和新建项目，进行卫生学审定。（四）对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。（五）定期或随时检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，
3、提出改进措施。（六）每季度召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，有紧急问题时随时召开会议。（七）发生医院感染流行或暴发时，组织相关人员开展流行病学调查，采取有效措施，阻断感染扩散，并积极组织对医院感染病人进行抢救和治疗。三、医院感染管理制度（一）认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、抗菌药物临床应用指导原则以及感染管理的有关规定，建立医院感染三级管理网络，全面开展医院感染管理工作。（二）医院感染管理委员会定期召开会议，研究、分析医院感染控制工作中存在的问题，提出改进措施。（三）不断健全和完善医院感染各项制度职责，明确责任，
4、认真落实。（四）开展多种形式的医院感染防控知识和技能的培训。（五）严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。（六）感染管理科定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。特别是加强对重点部门（手术室、消毒供应中心、产房、重症医学科、血透室、新生凡病区等）医院感染监控力度，防止医院感染的流行和暴发。（七）开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果等进行监测，为制定控制措施提供科学依据。（八）分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少
5、各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染控制在10%,以内，无菌手术切口感染率0. 5%，无菌手术切口甲级愈合率）97。（九）定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率毛10%。（十）积极开展多重耐药菌监测工作，加强病原学检测及药敏试验，感染病人病原菌及药敏试验送检率30%。（十一）严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。（十二）建立消毒药械，一次性使用医疗器械、器具的管理制度。四、医院感染病例监测和报告制度（一）各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。（二
6、）医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率30。（三）明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案登记表”，个案登记表应归入病历。（四）感染管理科定时收集各临床科室报告卡。（五）确诊为传染病的医院感染病例尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。（六）对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条
7、的规定进行报告。（七）小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。（八）填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容。五、医院感染培训教育制度医疗护理质量是整个医院的中心，而质量又始于教育，终于教育。医院感染在职教育是医院感染管理的先行。根据不同层次，不同专业结合我院实行，特制定医院感染在职教育制度，逐步进行，不断深化。（一）医院感染专兼职人员培训：鼓励专兼职人员自学为主，边干边学，每年至少参加省市级以上培训一次，不少于16学时，以更新知识，掌握进展，不断提高感染学知识水平。（二）医院各级管理
8、和医务人员培训医院继教主管部门必须对各级管理人员和医务人员进行医院感染知识培训，每年不少于5学时。培训内容：1.管理知识：各类人员均必须掌握，医院感染管理相关法律、法规、规章、制度、医院感染相关工作规范和标准。2.专业知识：根据专业职业的特点决定，各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院医院感染管理的要点及相关管理知识，结合医院感染现状和实例，组织学习医院有关医院感染的文件、通讯、监控信息等研讨监控措施，以改进工作，提高监控水平。医务人员应掌握无菌技术操作规程，医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、多重耐药菌预防控制措施、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识。（三）新上岗人员、进修
9、生、实习生岗前培训：对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。（四）工勤人员培训：组织全院工勤人员（包括污水处理专职人员）学习有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用，要求他们按照各科室有关制度湿式打扫，定期擦洗和消毒物体表面、地面、及时妥善处理病人排泄物、废弃物，保持病室内外整齐清洁、卫生无害。六、无菌技术操作制度（一）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。（四）进行无菌操作时、凡未经
10、消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。（六）无菌包应按灭菌日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，每日检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以
11、免在取物时接触容器外部而污染。（九）灭菌物品要有明显的标志，要写明灭菌日期，一般有效期为7-14天。灭菌物品（1个月）进行一次细菌微生物监测。（十）治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，每3-6月进行一次细菌微生物监测。紫外线或三氧动态空气消毒有照射时间登记。（十一）泡镊罐消毒浸泡液面要求达到容器上口的1/21/3，消毒液每周更换二次，容器每周消毒灭菌二次。（十二）输液、输血、采血、注射一律使用一次性输液器、注射器，使用后按医疗废物管理规定进行处置。注射、抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。七、消毒隔离制度（一）医院所有工作人员必须认真贯彻执行中华人民共和国传染
12、病防治法、医院感染管理办法和消毒管理办法，熟练掌握无菌操作技术，严格执行隔离预防各项规程。（二）门(急)诊医生一旦发现可疑传染病患者，必须及时转入隔离诊室诊治。（三）门(急)诊室、病房、检验科等易被污染的部门，工作结束后必须消毒处理。（四）手术室、ICU、供应室、产房、新生儿室(包括母婴同室)、治疗室以及实验室等有关科室的空气、物体表面、使用中的消毒液菌落数不能超过部颁标准。（五）医务人员必须接受消毒灭菌技术培训，掌握消毒知识，并经常向病人进行各项卫生制度和消毒知识等宣传。（六）医务人员工作时应穿工作服、戴工作帽，保持自身清洁，接触病人后必须用皂液(肥皂)或洗手液和流动水认真洗手，接触传染病人
13、后用消毒液洗手。（七）消毒药械和一次性使用医疗卫生用品(注射器、输液器等)的采购、使用及回收处理，必须严格按照医院感染管理办法、消毒管理办法及医院消毒技术规范的规定执行。（八）各病区的污物应按不同性质分类集中，液体污物、固体污物分开处理，污水必须消毒处理后排放。（九）清洁区、半污染区及污染区所用拖布、扫帚、抹帕均应分开，分别消毒处理。（十）医务人员上班时严禁留长指甲、戴戒指。盛洗手消毒剂的容器应密闭，擦手巾、洗手刷应一用一灭菌。八、一次性使用无菌医疗用品管理制度（一）为进一步规范医院一次性使用无菌医疗卫生用品的管理，保障人民群众医疗安全，防止造成社会危害。根据卫生部医院感染管理办法特制定本制度
14、。（二）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。医院感染管理科负责对一次性使用无菌医疗用品的相关证明进行审核。（三）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。(以上证件复印件需加盖生产企业印章)由采购部门进行质量验收并查验产品合格证以及销售人员身份证和加盖生产企业印章和企业法人代表印章或签字的企
15、业法人代表的委托授权书原件。（四）每次购置，采购部门必须进行质量验收，推销员证件、订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期及产品灭菌标识和失效期等。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。（五）供应室人员协助药剂科做好一次性无菌医疗物品的验收入库，负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、，单价、产品批号、灭菌或灭菌日期、失效期、出厂日期，卫生许可证号、供需双方经办人姓名等，并保留原始定货合同，以备用于对现产品质量问题存在时的追查。（六）不同种类、不同型号分
16、别放置。库房存放一次性使用无菌医疗用品应置于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；离顶50cm，定期进行卫生清扫，每日空气消毒，包装破损、失效、霉变的产品不得发放至科室，拆除外包装后方可进人无菌物品存放间。（七）供应室人员每日将一次性无菌医疗用品下送到科室，并做好登记。各科室根据需要确定基数，避免超量贮存，所领物品均需去除外包装后放人治疗室无菌物品存放柜内。（八）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净、标识不清等情况。做到一人一针一用。使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科采购部
17、门。科室不得擅自购进、更换任何一次性物品。（九）医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告资中县药品监督管理局，不得自行作退、换货处理。（十）各科室使用后的一次性使用无菌医疗卫生用品，必须进行分类存放、集中储运进行消毒灭菌处理，传染病人用后的一次性无菌医疗用品应浸泡于不低于500mg/L含氯消毒液中消毒30分钟以上。（十一）供应室每天上午、下午到科室进行逐个清点回收物品并记录签字备案。（十二）任何个人和科室不得将使用后一次性无菌医疗用品丢弃、出售、赠送、也不得混入普通生活垃圾中，更不得任其流失，按上级卫生行政部门的要求进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。（十三）院感染管
18、理科履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。九、一次性无菌医疗用品使用后管理制度（一）科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，任何科室和人员均不得将使用过的一次性物品带出医院。（二）使用科室使用后必须将一次性用物放于医疗废物专用收集袋内，锐利物品放于锐器盒内，由供应室专职工人回收。（三）供应室专职工人每天两次到科室收集用后的一次性物品，并按规定登记收集的数量，实行双签名。（四）供应室专职工人每日将收集的一次性医疗废物如数交医院医疗废物临时贮存点，填写交接登记本，并双签名。（五）感染管理科对工人的管理。感染管理科对收集一次性医用废品的工人经常给予卫生知识培
19、训和卫生学管理，使他掌握必要的卫生知识，有一定的自我保护意识，要求他对工作有高度责任心，各科室的医疗废物每天收清，不能使科室废物有堆积或外溢现象。每天收回的废物总量和每天外运的一次性废物的重量相符合。（六）一次性医疗废物由临时贮存点如数交内江市垃圾处理厂统一进行无害化处置，并填写三联单。十、病房医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员衣帽整洁，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不着工作服进食堂、会议室及离院外出。2.做好病人的卫生宣教，利用健康教育专栏、工休座谈会及结合病例宣传防病和消毒隔离知识，做好基础护理工作减少陪护，防止交叉感染。3.进行各种诊疗前后医护人员必须使用皂液或消毒液和流动水认真
20、洗手。4.发饭时配餐员要戴帽子、口罩、围裙、袖套，病人用餐前洗手。不能起床的病人送水到床头洗手或用消毒毛巾擦手。（二）环境清洁消毒1.病房定时通风换气，必要时进行空气消毒。保持整洁，每日二扫(地面湿扫)遇污染时即刻消毒。2.重点科室部门如各科重病室、普通保护性隔离病房及儿科病房等处，每日用紫外线照射消毒30-60分钟或用空气消毒机进行动态消毒，每36月空气细菌培养1次。3.治疗室，换药室环境应整洁无尘，每班清洁，每周大扫除1次，每日用紫外线或三氧动态空气机照射消毒60分钟，每3-6月进行空气细菌培养1次。（三）治疗室、换药室消毒隔离制度1.工作人员要严格执行无菌操作原则，在进行配药、注射、换药
21、及穿刺等各项无菌操作前要戴口罩及帽子，操作前后要洗手或用消毒液消毒。2.注射实行一人一针一管一带一用一消毒，注射前后洗后或用消毒液浸泡的毛巾擦手，注射、抽血使用一次性物品，用后分类存放，集中储运，进行消毒灭菌处理。3.无菌持物钳(镊)、罐每周更换灭菌2次，消毒液的液面在浸泡无菌持物钳的关节轴上2-3cm处或浸至持物钳的三分之一以上。干燥保存的无菌持物钳(镊)每4小时更换一次，污染或疑似污染应立即更换。4.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗时应带治疗盘，注射时要用无菌盘。5.抽出的药液，开启的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，
22、最好用小包装。6.溶解不同药物应使用不同注射器。7.碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌2次，置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。8.无菌物品必须放置在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚(科室名称、消毒日期及有效期)填写完整，有效期714天。有专人每天检查，禁止存放过期物品。9.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口，感染伤口，隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。（四）病室消毒隔离制度1.患者的安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相
23、对集中，特殊感染病人单安置。2.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次、枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换污衣物。3.病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院，转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。4.氧气湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。5.对各类监护仪器设备，卫生材料等要定期清洁和消毒。6.氧气湿化液应用灭菌水，每天更换，用毕终末消毒处理，干燥保存。7.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离处理措施。8.引流液、体液等标本用含氯消毒剂浸泡消
24、毒30分钟后排人下水道。9.治疗室、病室、厕所等拖把、抹布专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。10.医疗垃圾放在医疗垃圾专用收集袋(盒)内，密闭运送到医疗废物临时贮存点，填写交接单。十一、病房消毒隔离制度（一）严格执行无菌操作规程，做无菌操作时必须衣帽整齐，戴口罩，无菌器械、容器、敷料筒、持物钳等定期清洗、消毒、灭菌和更换，并注明灭菌日期和开启日期。（二）治疗室、换药室要坚持清洁、消毒制度，地面湿式清扫，用消毒液擦地，工作人员进入治疗室要戴帽子、口罩，私人物品不准带人室内，抹布、拖把专室专用。（三）治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒及空气培养。（四）病室定期通风换气，晨间
25、护理采用湿式扫床，一床一套，床头桌每日擦拭，一桌一布，均浸泡消毒后晾干。（五）每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换，脏被服放人污物车内。（六）暖瓶、痰盂、便盆等用具专人专用。（七）体温计一人一表，用后浸泡消毒。（八）注射操作实行一人一针一管一止血带，用后消毒。（九）单位隔离1.隔离患者有条件时住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。2.清洁区挂避污纸，以便随时使用。3.离单位门外应设泡手盆，内盛300500mg/L84消毒液。4.患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。5.隔离患者用过的医疗器械应用1-2%含溴或含氯消毒剂浸泡
26、消毒，血压计、听诊器等用消毒液擦试，血压计袖带若被血液或体液污染，应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30分钟，然后清洗干净，晒干备用。（十）凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放人专用塑料袋烧毁。口腔科、放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针必须经过高压灭菌方可使用。（十一）对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌。（十二）各种内镜使用后必须认真清洗，彻底消毒，对乙肝患者使用后的内镜，应进行严格消毒。（十三）诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消
27、毒液泡手。（十四）出院患者做好终末消毒处理，床、床头橱用消毒液擦拭。十二、传染病消毒隔离制度（一）医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。（二）诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。（三）无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。（四）病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。（五）换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。（六）各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定
28、期更换消毒。（七）有严重感染手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。（八）出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、及墙壁；应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换用具应消毒。（九）传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。（十）传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，应做好消毒隔离工作，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。（十一）传染病人，按病种分区
29、隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。（十二）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。（十三）进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带人室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。（十四）治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒每周彻底大扫除一次。（十五）每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。（十六）治疗室的抹布、拖把等用具应专用。（十
30、七）换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。十三、可重复使用的医疗器械清洗、消毒灭菌制度（一）严格执行医院感染管理办法、消毒技术规范。医务人员必须遵守消毒灭菌原则。进人人体组织或无菌器官的医疗器械和用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的医疗器械和用品必须消毒。（二）用过的医疗器械和用品，使用科室应先行初步的清洗后，方可回收供应室分类进行彻底清洗消毒清洗灭菌，传染病人或感染病人用过的医疗器械应严格消毒处理后，做好明显标记，单独交供应室处理。（三）医疗器械必须清洁干净，无污垢后消毒灭菌。（四）各种穿刺针应做到清洁、通畅、锐利、无卷钩、无断裂、无弯曲。（五）所消毒灭
31、菌器械要保证性能良好，准确齐全。（六）所消毒灭菌器械均需用双层包布包裹，包扎严密，严禁器械穿破包布。（七）凡消毒灭菌的器械均需注明名称、灭菌日期、有效期、消毒者姓名。（八）灭菌后的医疗器械每月抽样进行生物监测。化学监测每包进行，生物监测每月一次。消毒灭菌合格率必须达100%，并做好监测记录。 （九）供应室应严格把好无菌物品质量关，坚持每日检查灭菌医疗器械的有效期，过期应重新灭菌，发现湿包、散包和标记不清的包，应立即重新灭菌。（十）各科如发现灭菌医疗器械不合格或化学监测不达标，即不能使用，立即送回供应室重新灭菌处理，并做好记录。十四、重点部门医院感染管理制度（一）供应室医院感染管理制度1.人员管
32、理1.1工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进会议室、食堂或离院外出。1.2工作人员操作前后认真洗手。1.3护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。 1.4供应室工人须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。1.5供应室周围环境应整洁，无污染源。2.环境管理2.1保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。2.2严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严
33、格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。3.消毒隔离3.1无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。3.2送回供应室的医疗器械、手套等，用500mg/L-1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。3.3下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车(箱)有明显标志，上层放无菌物品，下层放污染物品，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周彻底擦拭。3.4特殊感染性疾病污染的器械和物品应放在防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。3.5符合质量要求(有工艺、化学、生物监测)预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D
34、试验，排气系统正常方可使用。4.无菌室管理4.1无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用消毒液擦拭每日1-2次，物体表面细菌培养每3-6月一次。4.2进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每3-6月无菌室人员做手细菌培养一次。4.3无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，针筒盒的孔有无关闭，3M胶带是否达到灭菌效果。4.4无菌物品按灭菌日期摆放整齐，每日固定专人检查无菌物品，不得有过期物品，一般有效期7-14天。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每月细菌培养一次。4.5无菌室每天紫外线照射消毒或三氧动态空气消毒60分钟
35、，并有记录，每3-6月一次空气细菌培养。（二）手术室医院感染管理制度1.人员要求1.1凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣、帽、口罩、裤、鞋子，帽子必须盖住头发，方准入内。1.2除参加手术的有关人员外，其他人员不得人内。参观手术需经医务科、护理部批准，其人数不能超过手术间规定之数字。2.环境要求2.1手术间应保持清洁，每次术后及每日一切用物均应用消毒液湿式擦抹，地面、墙角需清洁干净，并以消毒液拖净，每日常规空气消毒一次，连台手术间须消毒30-60分钟。2.2每日各手术间彻底打扫一次。 2.3吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并以消毒液浸泡后方可使用。2.4洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手
36、护士勿将刀、针、线圈丢人水池，以防堵塞。2.5洗手间每晚与次晨须各拖地一次，洗手完毕再清洁打扫，及时冲洗水池积垢每周擦拭以保持水池洁白通畅。2.6更衣室清洁工作，地面，便池要求洁白无臭味，每日拖地二次，每周总打扫一次，2.7保持洗澡间整洁，防止毛发等物堵塞下水道，非本室人员及非当日手术人员，不得在该洗澡间洗澡。2.8办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，使用后随时保持清洁整齐，每月大扫除一次。2.9手术室在严格划分无菌、有菌区域后，手术按无菌与感染分室，因诊断不明或其它原因在无菌手术间施行有菌手术后，应进行严格严密的清洁和消毒。3.消毒隔离制度3.1无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进
37、行，应先做无菌手术，后做污染手术。3.2物体表面、地面消毒、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿试擦拭方法的清洁、消毒(500mg/L的含氯消毒液或0.5%过氧乙酸)，墙体表面的擦拭高度为2-2.5m。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用，连台手术须清洁消毒后方可进行第二台手术。手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一旦污染，应立即用高效消毒剂（0.2%过氧乙酸或500mg/L有效氯)进行消毒和局部清理。室内经常保持医疗器械、物品清洁整齐，每周大搞一次卫生。做污染手术后按常规要求及时消毒处理。3.3无菌罐、无菌镊(钳)、无菌盒采用灭菌后干
38、保存一用一灭菌。各种治疗包、手术包、敷料包经高压蒸汽灭菌后，有效期为714天。3.4用过手术器械、手套经初步清洗后交供应室集中处置。用过的布类送洗衣房消毒清洗。乙型肝表面抗原阳性患者和绿脓杆菌感染患者用过的器械，置于500mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟，交供应室集中处置，医疗垃圾放人有特殊标记的医疗垃圾专用收集袋或箱内，送垃圾处理厂集中处理。3.5破伤风、气性坏疽等特异性感染手术患者用过的器械、浸泡、冲洗后经高压蒸汽灭菌再洗净、烘干、涂油备用。用过的布类送高压灭菌后再送洗衣房消毒清洗。医疗废物收集袋上注明特殊感染字样送垃圾处理厂。3.6无菌包内必须放有化学指示卡，包外有3M胶带封口，压力蒸气
39、灭菌每月做一次生物指示剂检测(即用嗜热脂肪杆菌芽胞检测)。3.7手术室应设置消毒物品贮藏间，各种无菌包经高压灭菌有效期为7-14天。3.8已打开的无菌包，必须用无菌单严密遮盖，不得超过4小时。3.9高压灭菌物品、手术间空气、手术者手、医用器材(熏蒸、浸泡)，消毒液、操作台，每月细菌检测培养一次。3.10手术者戴好手套后，不得任意行走及离开手术室。3.11任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，术者脐平面以下区域均视为有菌区，若器械等无菌物品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用。3.12器械护士不可从术者身后传递器械，需要时可在术者臂下传递，但不能低于台面。3.13已取出的无菌物品，虽然
40、未污染，但也不能放回原容器中，必须重新灭菌后再用。3.14手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必须重新灭菌后再用。3.15术中被污染的器械，如切开消化道的剪、刀，均须另放于弯盆内，不能重新使用。4.感染手术处理制度感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手术处理，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。4.1一般感染手术(如脓肿切除)4.1.1术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处。4.1.2更换手术台及推车上的床单、被套等另行消毒处理。4.2感染范围广泛手术(如急性脓疡、大面积烧伤等)4.2.1护士在术前
41、根据手术的需要尽可能将物品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染。4.2.2术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理。4.2.3消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处置。4.3烈性感染手术(如气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌) 4.3.1此类手术尽量在科地病区作，若送手术室，则必须放在感染手术间进行，以利隔离。4.3.2破伤风及气性疽患者术前将手术室内能移动的物品一律移至室外，不能移动的物品用大单遮盖。4.3.3室内、外人员及用物不能相混，物品由室外专人供应，以免交叉感染。室内工作人员要戴手套、穿隔离衣。4.3.4使用过的手术器械先用含氯消毒液浸泡，对细菌繁殖
42、体污染的物品，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡10分钟以上，对经血液传播病原体、分枝杆菌和细菌芽胞污染的物品，用含有效氯2000-5000mg/L消毒液浸泡30分钟，再用清水冲洗，置高压灭菌锅内灭菌。敷料类物品用清洁的包布包好，高压灭菌后送洗衣房。一次性用品或废弃的敷料，装入垃圾袋送到规定的地点。4.3.5用500-2000mg/L含氯消毒液拖擦地面。手术间及一米以下墙壁、手术台、平车、器械车等用500-2000mg/L含氯消毒液擦洗，置于室内一起密封消毒。4.3.6参加手术的医护人员离开手术间前要泡手，脱去污染衣物，更换清洁的鞋后方可外出。更换口罩、帽子，洗澡后才能参加其他工作。4.3.7
43、手术间用40%甲醛熏蒸，密封6-12小时后通风，细菌培养合格后方可进行其他手术。4.4乙型肝炎表面抗原阳性术后处理4.4.1手术通知单上注明阳性，即做好术前准备。4.4.2术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。4.4.3凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标示后，行高压灭菌后再按常规处理。4.4.4手术间按常规消毒处理。十五、医疗废物管理制度为规范医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据医疗废物管理条例，制定本制度。（一）严格执行医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法，各科室应建立医疗废物管理责任制，切实履行职责，防止因
44、医疗废物导致传染病传播和环境污染的发生。（二）医疗废物管理委员会定期组织全院职工学习医疗废物管理条例，并进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训和考试。（三）各科室必须按医疗废物管理责任制及时收集本科室产生的医疗废物，按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装或密闭的容器内。由收集人员送至医院暂时贮存点，并做好医疗废物的登记。登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。具体按医疗废物分类目录实施分类管理。（四）医疗废物专用包装物、容器应当有明显的标识和警示说明。具体按医疗废物专用包装物、容器的标准和警示
45、的规定执行。使用盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。（五）医疗废物应由身着个人防护服的专职人员收集到医疗废物暂时贮存处存放。收集人员每2天将医疗废物交由市垃圾处理厂医疗废物收集人员，并做好交接内容的登记。医院应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照规定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集运送至暂时贮存地点。各部门应做好交接班和登记工作，责任人应签名以示负责。（六）医疗废物暂时存放设施、设备应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设有明显的警示标识和防漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防儿童接触等安全措施。（七）运送工
46、具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时间消毒和清洁。医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁，并做好消毒时间、所使用的消毒剂、经办人签名等的记录物暂时存放处。传染科病人的生活垃圾应按医疗废物进行收集和处置。（八）检验科产生的医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前，应当首先在产生地点进行高压蒸汽灭菌处理，然后按感染性废物收集处理，由医疗废物收集专职人员收集运至医疗废物暂时存放处。传染科病人的生活垃圾应按医疗废物进行收集和处置。（九）实验室产生的污水、传染病人或者疑似传染病人的排泄物，应按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，
47、方可排人污水处理系统。（十）当发生医疗废物流失、泄漏和意外事故发生时，科室负责人或者当事人应立即向医疗废物管理委员会报告，医疗废物管理委员会应立即作好防止疾病的传播和环境污染的发生。（十一）医疗废物收集专职人员应采取职业卫生防护措施。（十二）感染科应定期对医疗垃圾存放地进行卫生检测。附件：医疗废物分类目录医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或
