医疗保险系统需求规格说明书.docx

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1、 医疗保险系统 需求规格说明书 2002年5月6日第一章引言41.1目地41.2范围41.3主要业务名词和术语41.4 参考文件5第二章任务概述52.1系统描述52.2与其它系统关系62.3边界定义62.3.1系统覆盖的业务范围62.3.2系统功能边界62.3.2.1系统包括的管理和处理功能62.3.2.2系统不包括的管理和处理功能62.4业务规则62.4.1基本医疗保险62.4.2大病求助92.4.3公务员医疗补助92.4.4医疗费用结算112.5基本功能描述122.5.1征集业务子系统122.5.2 医疗保险帐户管理子系统162.5.3 定点医院医疗保险业务子系统162.5.4 定点药店医

2、疗保险业务子系统162.5.5 劳动保障部门支付业务子系统162.5.6 系统维护及管理子系统16第三章功能模型概述163.1中心支付子系统163.1.1特殊医疗审批173.1.1.1异地转诊审批表173.1.1.2器官移植和安装人工器官审批表173.1.2医疗费用报销183.1.2.1费用明细录入183.1.2.2费用结算193.1.2.3特殊报销193.1.2.4报销单打印193.1.2.5中心报销结算明细查询213.1.2.6中心报销结算情况统计213.1.2.7结算单打印213.1.2.8出院结算单打印223.1.2.9费用明细查询223.1.2.10个人密码设置223.1.2.11个

3、人密码初始化233.1.3定点医院结算233.1.3.1定点医院报盘233.1.3.2定点医院月申报233.1.3.3定点医院月审核243.1.3.4定点医院月支付243.1.3.5定点医院年审核253.1.3.6定点医院年支付263.1.4定点药店结算263.1.4.1定点药店报盘273.1.4.2定点药店月申报273.1.4.3定点药店月审核273.1.4.4定点药店月支付283.1.4.5定点药店年审核283.1.4.6定点药店年支付293.1.5定点机构管理303.1.5.1基本信息维护303.1.6业务查询303.1.7基金情况统计313.1.8政策修订323.2医院门诊支付子系统3

4、33.3医疗保险住院结算系统393.3.1住院登记393.3.2押金管理403.3.3住院结算413.3.4综合查询443.3.5统计报表453.4医疗保险医院系统维护453.4.1门诊查询463.4.2住院查询473.4.3综合统计查询493.4.4中心报表503.4.5医疗审批503.4.6数据传输523.5医疗保险系统维护563.5.1操作员管理573.5.2系统模块维护583.5.3参数维护603.5.4设置603.6医疗保险财务管理子系统603.6.1基金征集603.7医疗保险证卡管理643.7.1发卡登记643.7.2证卡补办653.8基金征集子系统653.8.1 参保单位信息管理

5、65参保人员信息管理错误！未定义书签。3.8.4人员缴费管理823.8.5缴费核定833.8.6 基金征集843.2系统管理80第四章 运行环境规定864.1 设备864.2支持软件864.3 与医院的连接86第五章 性能需求865.1 对性能的一般性规定865.2 故障处理要求875.3可靠性和安全要求875.4不允许发生的事件87第六章 备注87修改说明86第四章 运行环境规定874.1 设备874.2支持软件874.3接口874.4 与医院的连接87第五章 性能需求875.1 对性能的一般性规定875.2 故障处理要求875.3可靠性和安全要求875.4不允许发生的事件87第六章 备注8

6、7第七章 附录：887.1哈尔滨市基本医疗保险住院医疗费统筹基金支付报销专用表887.2 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险家庭病床审批表887.3 哈尔滨市基本医疗保险市内转诊审批表897.4 哈尔滨市基本医疗保险异地转诊审批表907.5 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用记账结算单917.6 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险住院通知单927.7基本医疗保险参保人员医疗费用月度统计表957.8 年 月定点医疗机构医疗费用支出分项汇总表95 第一章 引言本章将简要地说明本文档的目的、范围、参考文件和术语定义。1.1目地本文档的目的在于给出“哈尔滨市医疗保险管理信息系统”(以下简称本系统)的功能说明

7、。1） 向用户描述“哈尔滨市医疗保险管理信息系统”的功能；2） 为编制后续各阶段的文档提供基本依据；3） 提供给用户确认或本地化修改的基本文件；4） 作为日后软件确认测试和系统验收之参考依据；5） 作为日后系统维护工作基准文件。本文档的内容涵盖了本系统的总体结构设计、软件运行环境设计、处理流程设计和软件功能设计等。本文档的使用者包括本系统用户、需求分析人员、项目管理人员、软件设计人员、软件质量控制人员以及软件维护人员。1.2范围本文档的内容涵盖了业务规则、系统框架等。本文档的使用者包括本系统用户、需求分析人员、项目管理人员、软件设计人员、软件质量控制人员以及软件维护人员。由于目前无法获得哈尔滨

8、市劳动和医疗保险经办机构相关业务单据，因此，本文档目前所提供的数据结构仅供设计人员参考，并在此基础上进行改进。1.3主要业务名词和术语术语所指对象或含义参保单位依照有关法律、行政法规和国务院的规定，参加医疗保险的单位。参保职工依照有关法律、行政法规和国务院的规定，参加医疗保险的个人。 人员类别在职、退休、离休、医疗照顾人员离休享受离休医疗待遇的人员，包括离休人员、老红军等。此类不参加基本医疗保险，其医疗费全部由离休人员医疗基金支出。待遇级别非公务员、普通公务员、副局级、正局级、副市级、正市级资金来源财政划款、单位缴费职工平均工资指某一地区一定时期内（通常为一年）全部职工工资总额除以同期内的平均

9、职工人数。职工缴费工资按照国家统计局的规定，应作为缴纳基本医疗保险费工资基数的职工工资总额，包括工资、奖金、津贴、补贴等收入。缴费基数缴费单位或缴费个人用于计算缴纳基本医疗保险费和划入医疗保险个人帐户的工资基数。保底指申报的职工缴费工资低于当地职工平均工资一定比例（如60%）的，按当地职工平均工资*该比例作为缴费基数（称为“保底”）。封顶指申报的职工缴费工资高于当地职工平均工资一定比例（如300%）的，按当地职工平均工资*该比例作为缴费基数（称为“封顶”）。 各险种参保状态（多个）指是否正常参加了医疗保险。分为：新参保、正常参保、停保等。单位缴纳比例指缴费单位缴纳医疗保险费的比例。个人缴纳比例

10、指缴费个人缴纳医疗保险费的比例。单位划拨比例单位缴纳的医疗保险费中根据不同年龄或人员类别应划转计入职工个人帐户的比例待转基金由于实际工作中,征收的基本医疗保险费,因各种原因往往出现分不清的情况,即应分别计入统筹、帐户各多少，为了真实反映征收情况，对于收到时尚未确定归属的基金，作为待转基金单独进行核算。参加帐户分配后，再行确定归属。滚动分配缴费单位或缴费个人所缴纳的保险费，先补缴以前欠缴费用及滞纳金后，剩余部分才能作为当月缴费。帐户分配缴费单位或缴费个人缴纳基本医疗保险费后，医疗保险机构按照某一分配原则将到帐金额计入个人帐户。个人帐户记帐利率用于计算个人帐户存储额利息的利率。个人帐户结转参保职工

11、的个人帐户在每年底结息完成后，将帐户的累计储存额和累计缴费月数结转到下一年度，以便继续记载。就诊类别包括普通门诊、规定病种门诊、特殊病种门诊、普通住院、家庭转外住院、转外门诊等特殊门诊指门诊肾透析、门诊化疗起付标准指在统筹基金支付范围内，统筹基金开始支付参保人员医疗费用前，职工个人按规定需先自付的医疗费用数额。基本医疗保险最高支付限额包括基本医疗保险统筹基金支付的费用限额医院级别一级、二级、三级医院类别市内定点、市内非定点、市外定点定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。定点零售药店是指经

12、统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录，是指保证参保职工临床治疗必需的、全部或部分纳入基本医疗保险给付范围的药品品种范围，简称药品目录诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。根据劳社部发199922号文的有关规定,诊疗项目可以分为三类：一是基本医疗保险不予支付的；二是基本医疗保险予以部分支付的；三是纳入基本医疗保险支付范围，并按照费用支付的有关规定给付的，简称诊疗项目基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参

13、保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，简称服务设施）自费费用不符合基本医疗保险相关配套文件 药品目录 、诊疗项目、服务设施等相关配套文件的规定，要求参保人群自己支付的费用。自付费用符合基本医疗保险相关配套文件 药品目录 、诊疗项目、服务设施等相关配套文件的规定，要求参保人群部分自己支付的费用。包括普通门诊费用、乙类药品的部分自付费用、特检特诊的部分自付费用、起付线以下的费用、超出基本医疗保险支付限额的费用。年度指自然年度。分类费用参照收据、经费来源而划分的分类，如：床位费、检查费、化验费、自费药品、诊金、西药费、中成药、手术费、等。费用明细各单项药品和诊疗项目的费用。1.4 参

14、考文件编号资料名称提供者日期1医疗保险管理系统核心平台开发文档医疗保险管理系统核心平台管理委员会2000.042哈尔滨市城镇职工基本医疗保险暂行办法哈尔滨。公司2000.113哈尔滨市城镇职工大额医疗救助暂行办法哈尔滨。公司2000.114哈尔滨市夫于实行国家公务员医疗补助的意见哈尔滨。公司2000.11 5华南资讯科技有限公司应用工程部医保文档软件中心2000.10第二章 任务概述2.1系统描述功能概述：该系统主要实现哈尔滨市医疗保险各项业务功能，包括市级医保中心软件、定点医疗机构前台软件。其中，医保中心的征缴业务（包括登记、申报、变更、缴费核定、基金征集）和医疗待遇审核将充分考虑到多险种统

15、一征收的需求。本系统在核心平台基础上进行开发，可应用于哈尔滨市目前医疗保险业务和未来医疗保险系统多险种统一征收的业务。系统结构：定点医疗机构前台通过网络，与医保中心全实时连接；采用无IC卡的管理方式，定点医疗机构前台结算所需信息全部实时到医保中心读取，形成的就诊信息、结算信息实时保存到医保中心。2.2与其它系统关系要建立完整、灵活的医疗保险信息管理系统（简称医保系统），需要保证各种管理信息和数据能以在线式、磁盘或报表形式传递到需要的部门，医疗保险信息管理系统作为国家社会保障系统的重要组成部分，与其他部门必然存在很广泛的联系，如与其他社会保障部门、定点医疗机构、定点药店、税务等。其中，与负责养老

16、保险的社保机构的医疗保险信息管理系统（简称社保系统）密切相关：1、 医保系统中，参保企业的退休职工，要从社保系统中定期取数据，只有这些退休职工才可可能享受继续参加医疗保险的待遇。2.3边界定义本系统的边界定义从两个方面来描述：1）系统覆盖的业务范围；2）系统包括和未包括的处理功能。2.3.1系统覆盖的业务范围 征缴业务子系统 医疗待遇支付业务子系统 定点医疗机构前台管理子系统 系统维护与管理子系统 财务子系统2.3.2系统功能边界2.3.2.1系统包括的管理和处理功能系统包括的功能见系统功能模型的描述2.3.2.2系统不包括的管理和处理功能 定点医院或药店管理信息系统（HIS系统） 征收业务：

17、1） 对于银行托收，系统不对托收的金额进行自动拆单；2） 不允许企业只为部分人缴费；3） 不允许企业只缴纳个人缴费部分或只缴纳单位缴费部分；4） 由于误操作而造成的重复收款或错帐（指单位之间实收款错乱），若已分到个人帐户，则系统不进行退款处理；5） 对于进入再就业中心人员，只能由再就业中心或单位统一到劳动保障部门缴费，不能由再就业中心和单位分别到劳动保障部门缴费；6） 系统不处理一人多处参保而带来存在多个帐户的问题。7） 待转基金不指明到具体月份。8） 系统不处理个人欠款参予单位结算的功能。2.4业务规则2.4.1基本医疗保险一、 参保范围： 适用于本市行政区域内城镇下列用人单位的在职职工、退

18、休（含退职人员，下同）（以下简称职工):1. 企业职工；2. 国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工；3. 个体经济组织业主及其从业人员；4. 在城镇注册和经营的乡镇企业职工。5. 铁路、电力、电信等系统企业职工工作地点在本市的。6. 其中，医疗照顾人员中的正市级以上（含）人员，不参加基本医疗保险，不收费。一、 缴费基数和比例：1 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。2 缴费基数：职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工工资经过保底封顶（为本市上年度职工平均工资的60% - 300%）后作为缴费基数；职工无法确定本人上年月平均工资的，以上年度本市职工月平均工资为缴

19、费基数。退休、退职人员个人不缴纳基本医疗保险费。3 市区用人单位以上年度职工个人缴费工资之和为基数，按.缴纳。采用在职职工的缴费基数之和作为缴费基数。4 下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费部分和个人缴费部分）缴费基数为上年社会平均工资的。由市再就业服务中心负责缴纳，医保中心向市再就业服务中心征收。二、 缴费办法：1、 按月缴纳 基本医疗保险费按月缴纳。对于资金来源为财政划款的人员，单位缴纳部分由财政直接划拨到医保中心，个人缴纳部分由单位代扣代缴，按月缴纳。当个人缴纳部分到帐后，才能给个人分配帐户（划入帐户金额 = 个人缴纳部分金额 + 单位缴纳划入帐户部分金额） 单位新参保，正常缴费的次月

20、起享受基本医疗保险待遇。职工与用人单位解除劳动关系期间，职工连续缴费年限累计10年以上的，本人向医疗保险经办机构缴纳单位和个人缴费比例之和计算的基本医疗保险费缴费的，继续享受基本医疗保险待遇。2、欠缴规定 用人单位欠缴累计2个月，医疗保险业务经办机构将停止其职工使用统筹基金支付医疗费用，个人帐户余额照常使用。 用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令限期补缴，逾期不补缴的，除补缴欠缴数外，从欠缴日起，按日加收2的滞纳金，滞纳金并入基金。 用人单位补缴其全部欠费和滞纳金后，其单位职工从次月起恢复享受基本医疗保险待遇。用人单位欠缴基本医疗保险费期间，职工在定点医疗机构住院发生

21、的医疗费由个人垫付，用人单位补缴欠缴的医疗保险费后，可以报销。 3、缓缴规定 按月缴纳经济困难的单位，确无能力缴纳基本医疗保险费时，在规定的缴费期内，应向医疗保险业务经办机构申请，经审核同意可办理缓缴手续，缓缴期最长为三个月。 缓缴期间，其职工基本医疗保险待遇不变。用人单位无故未缴纳基本医疗保险费二个月或批准缓缴期满后未缴费的，医疗保险业务经办机构将停止其职工使用统筹基金支付医疗费用，个人帐户余额照常使用。4、债务处理 单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳其欠缴的基本医疗保险费及利息；由接收或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。 单位破产、被解散或撤消，应优先偿付欠缴的基本

22、医疗保险费，同时还要并以本市同类人员上年人均医疗费为基数为退休人员缴足一次性缴足至岁的基本医疗保险费。二、 基本医疗保险基金的使用：1、 基本医疗保险支付范围 下列情况发生的符合哈尔滨市城镇职工基本医疗保险诊疗项目（以下简称诊疗项目）的疾病，使用符合哈尔滨市城镇职工基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）的药品及采用哈尔滨市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准（以下简称服务设施范围和支付标准）的服务设施发生的费用。2、 构成： 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，剩余部分划入

23、基本医疗保险统筹基金。 单位缴费划入帐户比例：条件基数比例在职职工45岁以下个人缴费基数1. %46岁以上个人缴费基数2%退休职工（缴费（含视为缴费）年限满15年的退休后划个人帐户，年限不足年，一次性领取养老保险金的，只享受医疗保险社会统筹金，不再由用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户。）退休工资（保底封顶后）5% 3、 个人帐户相关规定：（1） 个人帐户凭密码支出。密码为四位数字，初始值由系统设定，系统起用后，由参保职工本人自行修改。（2） 计息基本医疗保险基金的银行计息全部金额比照银行活期计息的方法计息，方法如下： 个人账户划入时按当期活期利率计算上次计息后至划入时刻本金的利息（不计

24、入账户） 个人账户划出时按当期活期利率计算上次计息后至划出时刻本金的利息（不计入账户） 个人账户结转时按当期活期利率计算上次计息后至结转时刻本金的利息，累加当年所有利息，计入个人账户（3） 变动 职工在本市市区内调动工作，需办理基本医疗保险关系转移手续，不变换医疗保险个人帐户。职工跨地区调动工作，另行规定。 因故中断工作，其个人帐户予以保留。重新工作后，个人帐户存储额累计计算，不间断计息。 职工未达到法定退休年龄到国外、境外定居的，终止基本医疗保险关系，个人帐户余额一次性结算。 职工死亡的基，个人帐户余额可结转其指定受益人或者法定继承人使用。（4） 个人帐户支付范围（对于符合基本医疗保险支付范

25、围的费用） 门诊医疗费用 到定点药店购药费用 基本医疗保险统筹基金起付标准（含）以下的医疗费用 起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用4、 统筹基金有关规定A、支付范围（1） 住院医治属于诊疗项目的疾病，使用符合药品目录的药品及采用服务设施范围和支付标准的服务设施发生的费用应当由统筹金支付的部分；（2） 门诊透析、门诊化疗和门诊进行检查发生的费用应当由统筹金支付的部分。（3） 治疗不属于本条一项范围疾病发生的费用，经劳动保障行政部门批准应当由统筹金支付的部分。诊疗项目、药品目录和服务设施范围和支付标准由劳动保障行政部门会同有关部门制定，批准后实施。（4） 符合诊疗项目和药品

26、目录的住院使用部分支付费用的诊疗设备及医用材料类的检查、治疗项目中统筹部分支付的费用： 使用乙类药品个人自负20住院使用部分支付费用的诊疗设备及医用材料类的检查、治疗项目，使用乙类药品个人自负20，其余80%按正常方法处理。 住院进行治疗项目类的器官组织移植和安装人工器官，个人自负30，其余70%按正常方法处理。B、统筹基金支付待遇（1） 住院治疗的医疗费用家庭病床医疗费用 普通住院： 医院级别不同，支付不同起付标准后，按人员类别有不同统筹支付比例，分段计算，累加支付。 家庭病床：起付标准为1%,按人员类别有不同统筹支付比例，分段计算，累加支付。在审批时，由医保中心按标准收取一定的起付金，系统

27、不需对起付金进行处理。家庭病床视作一次住院。 精神病住院：不设置起付金额，统筹基金支付80%。（2） 特殊病种的门诊医疗费用 门诊透析：每次统筹基金支付90% 特殊门诊检查： 每疗程统筹基金支付60%； 特殊门诊治疗（如门诊化疗）：每疗程统筹基金支付80%,C、 基本医疗统筹基金支付的相关标准：（1） 起付标准：普通住院 住院次数医院等级第一次住院第二次住院第三次及以后住院（每次）一级医院5%3%1%二级医院8%6%4%三级医院12%10%8%家庭病床每次审批1%注：表内数字为占市区上年社会平均工资的比例；参数设置为绝对数，四舍五入保留到百元。（2） 最高支付限额：同一个人的基本医疗保险统筹基

28、金支付限额，在一年内的最高支付限额按上一年市区上年度社会平均工资的倍确定（3） 普通住院、家庭病床统筹分段支付支付比例：统筹基金支付费用段在职参保人员统筹支付比例退休参保人员统筹支付比例起付标准 5000元（含）90%93%5000元以上10000元（含）86%89%10000元以上最高支付限额84%87% 注：计算四舍五入保留到分。参保人每次住院都要按当次发生的医疗费用重新计算。（4） 经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，起付标准和个人负担比例均提高50%。举例：某条件下，市内住院的起付标准为5%，在第一段，统筹支付、公务员基金支付、公务员自付比例分别为90%，2%，8%

29、，假如上年平工资为6000，那么，“经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，起付标准和个人负担比例均提高50%”，起付标准计算：6000*（5%+50%）=3300元在第一段，统筹支付、公务员基金支付、公务员自付比例分别为40%，2%，58%，其他各段类推。D、 补充说明（1） 一次性住院，统筹待遇支付条件的判断以起点为准。（2） 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。经批准转院且转院过程在日内的，两次住院可视同一次性住院，执行较高类别医疗机构的起付标准。在两家医院分别正常结算,只是如果“视同一次性住院”转入医院的起付线按照按两

30、家医院的差额算,高转底时不补。一次性住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。（3） 年度采用自然年度。2.4.2大病求助一、参保范围: 凡参加哈尔滨市城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工（包括退休人员，下同），均应参加大病救助金统筹。 医疗照顾人员中的正市级以上（含）人员，不参加基本医疗保险，也不参加大病统筹。职工与用人单位解除劳动关系，且连续缴费年限累计10年以上，本人向医疗保险经办机构按单位缴费和个人缴费之和继续缴纳大额医疗救助金的，可继续享受大额医疗救助待遇二、缴纳比例及方式. 大病救助金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按每人每月2.5元，职工个人按每人每月2.5元。随着经济发

31、展，缴费水平可作相应调整。大病救助金的个人缴纳部分，由用人单位按月从职工工资或退休金中代扣，单位缴纳部分与职工基本医疗保险基金一并逐月缴纳。国有企业下岗职工的大病救助缴纳从市再就业资金中统一划拨。享受国家公务员医疗补助待遇人员由医疗补助经费直接划入，单独管理和使用。大病救助金由市医疗保险经办机构单独核算，单独管理，专款专用。如有结余，结转下年度使用。三、支付标准及范围职工就医医疗费用超出基本医疗保险统筹金最高支付限额时，超出部分在10万元以内的，由大病救助基金支付 85，个人自付15。10万元以上15万元以下部分，由大病救助基金支付 90，个人自付10。个人自付部分分段累加计算。医疗费用超出统

32、筹基金最高支付限额15万元以上部分大病救助基金不再支付。大病救助金支付范围按哈尔滨市职工基本医疗保险规定的支付范围执行，超出范围的费用不予支付。哈尔滨市城镇职工基本医疗保险暂行办法的有关配套文件也适用大病救助办法。四、享受条件 享受大病救助金待遇的必须是连续足额缴纳基本医疗保险金和大病救助基金的参保人，中断任何一项缴费的单位和个人停止享受大病救助基金待遇。大病救助基金结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。五、结算方式职工就医使用基本医疗保险基金超最高支付限额，需大病救助金支付时，由单位持医疗机构开具的超额通知单和有关病情资料向劳动保障行政部门提出申请，经批准，到医疗保险经办机构办理大病救助手

33、续，享受大病救助待遇。经过批准的人员，直接在医院按照大病统筹基金的支付办法结算。使用大病救助金的个人自付部分，应按相关病种医疗费用限额的一定比例，由个人向医疗机构预缴。需大病救助基金支付部分，由医疗保险经办机构按规定同医疗机构结算。医疗机构应同时提供患者发生医疗费用的原始凭据，费用清单（复式处方），病历等有关资料。2.4.3公务员医疗补助 一、参保范围1. 国家行政机关工作人员和退休人员；2. 经批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；3. 经批准列入参照国家公务员制度管理的人大、政协机关、各民主党派和社会团体机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员

34、； 4. 审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。 二、医疗补助经费标准及经费来源 按在职职工工资总额和退休人员退休金之和的4确定，向单位征收。个人缴费基数业务操作采用与基本医疗保险相同的征收基数，即个人工资保底封顶形成缴费，单位缴费基数等于个人缴费基数之和。 市直国家公务员医疗补助经费，由市财政部门按规定的标准分月拨给医疗保险经办机构，专款专用，单独管理。对于资金来源为财政划款的人员，公务员补助基金由财政直接划拨到医保中心。对于资金来源为单位缴纳的人员，公务员补助基金由单位按月缴纳。 三、公务员医疗补助用于：1、 国家公务员中一般人员的医疗补助标准 （一）在职职工和退休人员分别按本人工资或退

35、休金的3划入个人帐户。 （二）在基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助支付范围内的住院医疗费，起付标准至5，000元以下部分，在职人员个人自付8，退休人员个人自付5% 5,000元至15万元以下部分，在职人员个人自付10，退休人员个人自付7。个人自付超过以上比例部分由医疗补助费支付。2、 国家公务员中正、副局级干部及享受医疗照顾的高级知识分子、中青年专家、特级教师的医疗补助标准： （一）按核定的医疗补助经费的一定比例划入个人帐户，正局级干部年划入额为2000元；副局级干部及高级知识分子、中青年专家、特级教师年划入额为1500元。 （二）在基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助支付范围内的住院医疗费，不

36、设起付标准，正局级干部个人自付4%，副局级干部及享受医疗照顾的（高级知识分子、中青年专家、特级教师）个人自付6%。个人自负超过以上比例部分由医疗补助费支付。 大额医疗费最高支付限额为25万元。超过大额医疗救助办法规定的最高支付限额15万元至25万元间的医疗费，个人自付以外部分由医疗补助费支付。国家公务员中副市级干部的医疗补助标准： （一）按核定的医疗补助经费的一定比例划入个人帐户，年划入额为3000元。 （二）在基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助支付范围内的住院医疗费，不设起付标准，个人自付2。个人自付超过以上比例部分由医疗补助费支付。 大额医疗费最高支付限额为35万元。超大额医疗救助办法规定

37、的最高支付限额15万元至35万元间的医疗费，个人自付2其余部分由医疗补助费支付。3、 国家公务员中的正市级领导干部按国家有关规定，不参加基本医疗保险，其发生的医疗费用全部由公务员医疗补助费支付。4、 医疗照顾人员在规定的干部病房住院，超基本医疗保险规定的医疗服务设施范围和支付标准的费用以及超住院平均费发生的医疗费用，从医疗补助经费中支出。在基本医疗保险支付范围内的费用，按基本医疗保险的有关规定执行。5、 国家公务员因病情特殊，超出基本医疗保险规定发生的医疗费，应当持医疗机构出具的有关病情证明材料，经劳动保障行政部门批准，医疗补助经费按80的比例予以补助，个人自付20。 举例1、在职普通公务员基

38、本医疗统筹公务员补助自付起付标准 5000元（含）90%2%8%5000元以上10000元（含）86%4%10%10000元以上基本医疗统筹最高支付限额的费用84%6%10%大病统筹支付公务员补助自付基本医疗统筹最高支付限额的费用 10万元（含）85%5%10%10万元以上大病统筹最高支付费用（限额15万元（含）90%010%大病统筹最高支付费用（限额15万元（含）-所申请批准费用80%20% 举例2、退休普通公务员基本医疗统筹；公务员补助自付起付标准 5000元（含）93%2%5%5000元以上10000元（含）89%4%7%10000元以上基本医疗统筹最高支付限额的费用87%6%7%大病统

39、筹支付公务员补助自付基本医疗统筹最高支付限额的费用 10万元（含）85%7%8%10万元以上大病统筹最高支付费用（限额15万元（含）90%2%8%大病统筹最高支付费用（限额15万元（含）-所申请批准费用80%20% 举例3、副局基本医疗统筹公务员补助自付起付标准 5000元（含）90%4%6%5000元以上10000元（含）86%8%6%10000元以上基本医疗统筹最高支付限额的费用84%10%6%大病统筹支付公务员补助自付基本医疗统筹最高支付限额的费用 10万元（含）85%9%6%10万元以上大病统筹最高支付费用（限额15万元（含）90%4%6%15万元以上公务员大额医疗费最高支付限额（25

40、万）094%6%公务员大额医疗费最高支付限额（25万）-所申请批准费用80%20% 举例4、正局基本医疗统筹公务员补助自付起付标准 5000元（含）90%6%4%5000元以上10000元（含）86%10%4%10000元以上基本医疗统筹最高支付限额的费用84%12%4%大病统筹支付公务员补助自付基本医疗统筹最高支付限额的费用 10万元（含）85%11%4%10万元以上大病统筹最高支付费用（限额15万元（含）90%6%4%15万元以上公务员大额医疗费最高支付限额（25万）096%4%公务员大额医疗费最高支付限额（25万）-所申请批准费用80%20% 举例5、副市基本医疗统筹公务员补助自付起付标

41、准 5000元（含）90%8%2%5000元以上10000元（含）86%12%2%10000元以上基本医疗统筹最高支付限额的费用84%14%2%大病统筹支付公务员补助自付基本医疗统筹最高支付限额的费用 10万元（含）85%13%2%10万元以上大病统筹最高支付费用（限额15万元（含）90%8%2%15万元以上公务员大额医疗费最高支付限额（35万）098%2%公务员大额医疗费最高支付限额（35万）-所申请批准费用80%20%2.4.4医疗费用结算1、下列情况发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位或者本人凭医疗保险卡、病历、转院审批表、诊断证明、化验检查报告单、复式处方、出院诊断、医疗

42、费明细、医疗费收据等到社会医疗保险经办机构按规定申报，经过审批后报销：（1） 职工因急诊在非定点医疗机构抢救发生的医疗费；（2） 因公出差人员患病住院发生的医疗费；（3） 常驻外地的在职职工或者易地安置的退休人员住院发生的医疗费；（4） 转院诊治发生的医疗费。（5） 家庭病床（6） 大病统筹基金报销（7） 用人单位欠缴医疗保险费，用人单位补缴基本医疗保险费后，在欠缴期间，职工发生的医疗费用。2、 个人医疗费用结算（1） 职工在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的费用，凭哈尔滨市职工医疗保险个人帐户证结算。个人帐户不足支付的，由职工现金支付。（2） 职工在定点医疗机构住院发生的费用，凭哈尔滨市职工医疗保险个人帐户证结算。个人帐户不足支付的，由职工现金支付。（3） 职工只需求支付自费费用和自付费用即可。个人帐户支付、基本医疗保险统筹基金支付、公务员医疗补助支付部分均由定点医疗机构和定点零售药店垫付。 3、 定点医疗机构结算（1） 由定点零售药店垫付的个人帐户支付金额，定点零售药店于每月日前将职工上月个人帐户支付的医疗费、药费等情况按哈尔滨市职工基本医疗个人帐户支付结算表要求，综合汇总报医疗保险经办机构，并附加药费清单和复式处方等资料备查。（2） 月结算 在收到医疗机构月报表后，在医疗费用审核前，首先按一个预付比例支付一部分； 在对医疗费用审核后，按审核后的医疗费用的月支