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1、内科学,（,第一部份）,心血管系统疾病,1,内科学（第一部份）心血管系统疾病1,一、高血压,2,一、高血压2,高血压,（,hypertension),的概念,?,体循环动脉压增高为主要表现的,临床综合征,?,可分为原发性及继发性,5,病因不明，为原发性高血压,(primary hypertension),称高血压病,不足,5,，血压升高是某些疾病的一种临床表现,称为继发性高血压,(secondary hypertension),3,高血压（hypertension)的概念?体循环动脉压增高为,血压水平的定义与分类,类别,正常血压,正常高值,高血压,1,级高血压（轻）,2,级高血压（中）,3,级
2、高血压（重）,单纯收缩期高血压,收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),120,80,120-139 80-89,140,90,140-159 90-99,160-179 100-109,180,110,140,90,2005,中国高血压指南,4,血压水平的定义与分类类别正常血压正常高值高血压1级高血压（轻,高血压危象,?,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症,?,高血压急症的特点是,-,血压严重升高（,BP180/120mmHg,）并伴发进行性靶,器官功能不全的表现。,-,高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一,步损害。,-,高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌,梗死、急
3、性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主,动脉夹层动脉瘤。,?,高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。,2005,中国高血压指南,5,高血压危象?高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症?高血压急,高血压脑病,-,急性脑血液循环障碍,-,过高血压突破脑血管调节机制,?,脑灌注过多,?,液体渗入脑血管周围组织,?,脑水肿、颅内压,增高,-,临床表现,严重头痛、呕吐、神志改变,轻者烦躁、意识模糊,严重者抽搐、昏迷,6,高血压脑病-急性脑血液循环障碍-过高血压突破脑血管调节机制?,高血压危象的治疗,?,这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽,快应用适合的降压药。,?,降压目标,-,静脉输注降
4、压药，,1,小时使平均动脉血压迅速,下降但不超过,25%,，在以后的,2-6h,内血压降至约,160/100-110mmHg,。,-,血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。,-,如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，,在以后,24-48h,逐步降低血压达到正常水平。,7,高血压危象的治疗?这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽,高血压危象的治疗,下列情况应除外：,急性缺血性卒中,没有明确临床试验证据要,求立即抗高血压治疗；,主动脉夹层应将,SBP,迅速降至,100mmHg,左右（如,能耐受）。,?,有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有,益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。,?,急症常用
5、降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、,乌拉地尔、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾,司洛尔、酚妥拉明等。,8,高血压危象的治疗下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临,二、心力衰竭,9,二、心力衰竭9,心力衰竭的临床类型,?,按起病发展的速度可分为急性和慢性心力衰竭。,?,根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和,全心衰竭,-,左心衰竭的特征是肺循环淤血,-,右心衰竭则以体循环淤血为主要表现,?,收缩性或舒张性心力衰竭,-,因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心,力衰竭为收缩性心力衰竭。,临床特点为心脏扩大，收,缩末期容积增大和射血分数降低。,10,心力衰竭的临床类型?按起病发展的速度可分
6、为急性和慢性心力衰竭,心力衰竭的治疗目的,?,心力衰竭的任何治疗措施应能达到以下目的：,纠正血液动力学异常，缓解症状。,提高运动耐量，改善生活质量。,阻止甚至逆转进行性的心室功能紊乱，拮抗心室重,塑，防止心肌损害进一步加重,降低死亡率,11,心力衰竭的治疗目的?心力衰竭的任何治疗措施应能达到以下目的：,不同心功能分级心力衰竭患者的,治疗建议概要,按,NHYA,心功能分级,级：控制危险因素；,ACE,抑制剂。,级：,ACE,抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；,地高辛用或不用。,级：,ACE,抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；,地高辛。,级：,ACE,抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受,体拮抗剂；,病情稳定者，
7、谨慎应用受体阻滞剂,12,不同心功能分级心力衰竭患者的治疗建议概要按NHYA心功能分级,难治性心衰的治疗原则,治疗原则是：,?,明确诊断；,?,寻找加重心力衰竭的诱因；,?,应针对严重心排血功能减退，采取增强,心肌收缩力减轻前后负荷的措施,13,难治性心衰的治疗原则治疗原则是：?明确诊断；?寻找加重心力衰,三、心脏瓣膜病,14,三、心脏瓣膜病14,心脏瓣膜病,?,由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样,变性、先天发育畸形、创伤等原因引起的单个或,多个瓣膜结构的功能或结构的异常，导致瓣口狭,窄和（或）关闭不全。,?,二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,?,由风湿热引起的,风湿性心脏瓣膜病最重要
8、，,但其,他原因逐年增多,。,15,心脏瓣膜病?由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、,四、动脉粥样硬化,和冠状动脉粥样硬化,性心脏病,16,四、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病16,动脉粥样硬化的主要危险因素,?,年龄,多见于,40,岁以上的中老年人,?,性别,男性比女性发病率高，但女性更年期后发生率,增加,?,血脂异常,?,血压增高,?,吸烟,?,糖尿病或糖耐量异常。,17,动脉粥样硬化的主要危险因素?年龄多见于40岁以上的中老年人?,冠状动脉粥样硬化性心脏病,【概念】,由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺,血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛,一起，统称为,冠状动脉性
9、心脏病,（,coronary,heart disease,），简称,冠心病，,又称为,缺血,性心脏病,。,18,冠状动脉粥样硬化性心脏病【概念】由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞,临床分型：,1,、,无症状型冠心病（隐匿型冠心病）,2,、,心绞痛型冠心病,3,、,心肌梗死型冠心病,4,、,缺血性心肌病型冠心病（缺血性心肌病）,5,、,猝死型冠心病,19,临床分型：1、无症状型冠心病（隐匿型冠心病）2、心绞痛型冠心,急性冠状动脉综合征,?,急性冠脉综合征（,ACS,）：,由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出,现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉,不完全或完全阻塞所致。,20,急性冠状动脉综合征
10、?急性冠脉综合征（ACS）：由于冠状动脉内,?,急性冠脉综合征（,ACS,）：包括：,-,ST,段抬高的心肌梗死,：,通,常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完,全性冠脉闭塞的情况下。,-,非,S,T,段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛：,通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉,闭塞情况下。,?,急性冠脉综合征共同的病理生理特征是：,冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血,管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发,生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死,21,?急性冠脉综合征（ACS）：包括：-ST段抬高的心肌梗死：通,典型心绞痛的特点,?,部位：,胸骨上、中段后或
11、心前区、手掌大小范围、甚至横,贯前胸、界限不清。,?,性质,：,“四感”：压迫,(,榨,),感、发闷感、紧缩感、烧灼感。,但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎,(,割,),样。,(,四,感”、“三不”,),?,放射性,：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下,颌部。,?,持续时间：,3-,5 min,，很小超过,10-,15min,?,缓解性：,去除诱因、停止活动,(,休息,),、使用硝酸甘油制剂可,缓解。,?,诱因：,体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱发发,作。,22,典型心绞痛的特点?部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围,心绞痛分型,?,稳定型心绞痛,定义：,指心绞
12、痛反复发作的临床表现持续在,2,个月以上，而且心绞,痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以,及缓解方式大致不变）,机制,：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性,增加所致,?,不稳定型心绞痛,定义：,心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心,肌梗死和猝死,机制：,由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内,出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激,冠状动脉痉挛所致,变异型心绞痛,：,不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠,23,状动脉痉挛所致，表现为短暂,ST,段抬高的特异的心电图变化,心绞痛分型?稳定型心绞痛定义：指心绞痛反复发作的临
13、床表现持,心绞痛治疗,?,治疗原则,1,、改善冠脉血供、减少心肌氧耗,2,、治疗动脉粥样硬化,?,治疗措施：“,555,疗法”,五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、,机械疗法、介入,(,手术,),疗法。,五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心,肌做功药、对症支持药,(,包括中药,),五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。,24,心绞痛治疗?治疗原则1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗2、治疗动,心绞痛治疗,?,受体阻滞剂与硝酸酯类配伍时要注意,?,两药有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂,量,尤其要注意偏小，以免引起体位性低血压等不,良反应。,?,停用,阻滞剂时应逐步减量，如突然停
14、药有诱,发心肌梗死的可能。,?,支气管哮喘以及心动过缓者不宜用,阻滞剂。,25,心绞痛治疗?受体阻滞剂与硝酸酯类配伍时要注意?两药有协同作用,急性心肌梗死的临床症状,?,疼痛：胸痛是最早出现的症状，疼痛部位和性质与心,绞痛相同，但程度较重，持续时间较长，可达数小时,或数天，休息和含用硝酸甘油片不能缓解。,?,全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增,快等，系由坏死物质吸收引起。,?,胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和,上腹胀痛，与迷走神经受坏死组织刺激以及心排出量,降低、组织灌注不足等有关。,?,心律失常：见于,75%,95%,的病人。多发生在起病,1,2,周内，以,24,小
15、时内多见。以室性心律失常最多，如室,早为频发、成对出现或短阵室性心动过速、多源性或,落在前一心搏的易损期时，常为室颤先兆。,26,急性心肌梗死的临床症状?疼痛：胸痛是最早出现的症状，疼痛部位,急性心肌梗死的临床症状,?,低血压和休克：收缩压低于,80mmHg,尿量每小时少于,20ml,即为休克。多在起病后数小时至一周内发生。约,20%,的病人发生休克。休克常由于低血容量，亦可由于,心肌广泛坏死，心排出量急剧下降所致。,?,心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天,内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心,脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率为,32%,48%,。,27,急性心肌梗死
16、的临床症状?低血压和休克：收缩压低于80mmHg,ST,段抬高型心肌梗死的再灌注,再灌注手段包括：,?,静脉溶栓,?,经皮冠状动脉介入术,(PCI),?,急诊冠状动脉旁路术,(CABG),28,ST段抬高型心肌梗死的再灌注再灌注手段包括：?静脉溶栓?经皮,五、心律失常,29,五、心律失常29,心律失常发生机制,?,冲,动形成异常,1,、自律性增高,2,、触发活动,?,冲动传导异常,1,、传导阻滞,2,、折返（,reentry,）,30,心律失常发生机制?冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动?冲,六、心肌病,31,六、心肌病31,心肌疾病,指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏,病、先心病和肺心
17、病以外的以心肌病变为,主要表现的一组疾病。,?,心肌炎,?,心肌病,32,心肌疾病指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、先心病和肺心,心肌炎,?,是指病原微生物感染或物理化学因素引起的以,心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主要表现,的心肌炎症性疾病。,?,临床上根据病因不同，分为以下三类：,?,感染性,病毒性,、,细菌性、真菌性、螺旋体病、立克次体、原虫性、蠕虫性,?,过敏、变态反应或风湿性,?,理化因素,33,心肌炎?是指病原微生物感染或物理化学因素引起的以心肌细胞坏死,病毒性心肌炎临床表现,?,半数患者病前,1,3,周内有病毒感染前驱,症状，即所谓“感冒”样症状或恶心、,呕吐等消化道症状，然后出现心悸，胸,痛，呼吸困难，浮肿，甚至,Adams-,stokes,综合征,34,病毒性心肌炎临床表现?半数患者病前13周内有病毒感染前驱症,心肌病的分类,?,原发性心肌病,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,致心律失常型右室心肌病,?,特异性心肌病,包括包括感染性；代谢性；全身性系统疾病；遗,传性、家族性；过敏性及中毒性等,35,心肌病的分类?原发性心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病限制,36,36,
