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1、天津市第四中心医院 麻醉科 主讲人：李季,病例讨论,1,ppt课件,天津市第四中心医院 麻醉科病例讨论1ppt课件,病历摘要,患者于凤坤，78岁女性，以腹胀伴停止排便7天入院。术前诊断：直肠癌 拟行手术：直肠癌根治术。患者既往糖尿病病史,规律服用二甲双胍，否认其他系统病。术前胸部ct报:两肺纹理增多增强,左肺下叶充气不良。肺功能报：最大通气量重度减退，时间肺活量第一秒中度减退 FEV1 54,小气道重度堵塞。术前不吸氧血气：pCO234.9mmhg；pO276.3mmhg，余化验检查基本正常。,2,ppt课件,病历摘要患者于凤坤，78岁女性，以腹胀伴停止排便7天入院。,麻醉经过及转归,病人于8
2、:30入手术室，入室血压140/90mmhg，心率78次/分，呼吸19次/分,SPO2 96%入室后给予升温毯保暖，建立静脉通道，行挠动脉穿刺颈内静脉穿刺顺利，9:15全麻诱导，咪唑安定2mg，罗库溴铵45mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg，昂丹司琼8mg，甲强龙40mg。用可视喉镜轻轻挑起会厌，气管内充分的表面麻醉，插入气管插管7.0号深22cm，插管结束后连接呼吸机和呼吸末二氧化碳检测，确定导管在气管之中固定牙垫和导管。调节潮气量450ml和呼吸频率12次/分诱导血压125/75mmhg,心率65次/分,SPO2 99%,听诊两肺尚可。查血气分析pCO237mmhg；pO2101mm
3、hg，调整吸氧浓度100%。,3,ppt课件,麻醉经过及转归 病人于8:30入手术室，入室血压140/90,麻醉经过及转归,9:30手术开始,术中丙泊酚,瑞芬太尼静脉泵入,维持麻醉术中生命体征基本平稳,10：05查血气分析pCO236mmhg；pO281mmhg，气道压26mmhg，听诊左下肺呼吸音不清，经吸痰鼓肺调整管的深度后仍不见明显好转，给予氢化可的松、氨茶碱、肾上腺素治疗后，逐渐好转，10：53查血气分析pCO243mmhg；pO293mmhg，气道压23mmhg，手术于12:50结束,鉴于病人术前左下肺充气不良术中低氧血症,故带管回ICU观察,4,ppt课件,麻醉经过及转归 9:30
4、手术开始,术中丙泊酚,瑞芬太尼静脉泵,离开手术室测血压120/75mmhg，心率70次/分,SPO2 99%，查血气分析pCO240mmhg；pO2121mmhg术中出血200ml，尿量300ml，输液2600ml，回到ICU急查床旁胸片，报左下肺充气不良，经呼吸机治疗后隔日复查胸片报左下肺纹理清晰，与之前胸片比较充气不良好转,查血气分析pCO241mmhg；pO2181mmhg术后回访病人，ICU于隔日病人清醒后拔出气管导管,生命体征均正常,观察稳定后回肛肠科病房,麻醉经过及转归,5,ppt课件,离开手术室测血压120/75mmhg，心率70次/分,SP,*,出现低氧血症的原因是什么？,病例
5、思考：,出现了低氧血症我们要怎么处理？,低氧血症怎么预防？,6,ppt课件,*出现低氧血症的原因是什么？病例思考：出现了低氧血症我们要,7,ppt课件,7ppt课件,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,低氧血症发生的诱因,肺内右向左分流增加:如术后低心排、气胸、肺萎陷,输注大量库存血、离体后放置过久的自体血阿片类镇痛药,喉痉挛、支气管痉挛 疼痛,呼吸道堵塞、误吸、肺不张,8,ppt课件,点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本低氧血症发生,低氧血症发生的诱因,直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量,间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射 低氧、高CO2的刺激
6、呼吸受抑制,药物作用：脂溶性高、分布容积大 延迟性呼吸抑制,9,ppt课件,低氧血症发生的诱因直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量,10,低氧血症发生的诱因,腹内压升高,吸烟,肺水肿、肺栓塞及肺部感染并,小儿,基础性心肺疾病,高龄,发生诱因,如腹水、气腹、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿,心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢,喉部狭窄、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差等,10,ppt课件,10低氧血症发生的诱因 腹内吸烟肺水肿、肺栓塞及小儿基础性心,11,麻醉管理不当,术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制,呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张,过度通气、PaCO2过低，术后
7、CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失,输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿,低氧血症发生的诱因,11,ppt课件,11麻醉管术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制呕吐、返流误吸性,低氧血症的概况图,手术创伤麻醉因素,高龄吸烟肥胖误吸贫血,腹胀胸腹部包扎肺水肿心肺功能障碍输注大量库血,谵妄苏醒延迟高血压心肌缺血心律失常细胞呼吸功能损害,低氧血症,多脏器功能障碍,12,ppt课件,低氧血症的概况图手术创伤高龄腹胀谵妄 低氧血症多12ppt,低氧血症的发生机制,限制性通气功能障碍,手术创伤,低氧血症,功能残气量,V/Q失衡,并发症,继发性创伤反应,患者因素,麻醉因素,13,ppt课件,低氧血症的发生机制限制性通气
8、手术创伤低氧血症功能残气量V/,限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素,伤口疼痛,手术创伤,胸腹壁顺应性,隔肌功能障碍,腹内压,14,ppt课件,限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量，引发的因素伤口,FRC，影响因素有：,15,ppt课件,FRC，影响因素有：伤口疼痛膈反射胸膜炎性反应、渗出、水肿,引起V/Q失衡的因素,16,ppt课件,引起V/Q失衡的因素1咳嗽反射受抑2呼吸道纤毛3 沉积性4肺,17,不同手术发生低氧血症的机制 Trend,颌面部手术,呼吸道血凝块、分泌物阻塞肺炎、肺不张低氧血症,肺部手术,处理病灶、分离粘连、挤压组织肺水肿、肺不张、气道粘膜损伤低氧血
9、症,组织水肿ICP 呼吸中枢受抑制咳嗽反射受抑制沉积性肺炎、肺不张肺部感染,低氧血症,颅脑手术,17,ppt课件,17不同手术发生低氧血症的机制 Trend颌面部手术呼,*,HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制,当肺血管阻力增加50%时，HPV的最大效应能使PaO2提高4kPa,低氧血症发生的病理生理机制,可有效代偿血压波动引起的氧供调节：BP时HPV，BP时HPV,低氧性血管收缩(HPV),18,ppt课件,*HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要,低氧血症发生的病理生理,而所有全身麻醉药都会抑制HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，
10、大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生,19,ppt课件,低氧血症发生的病理生理而所有全身麻醉药都会抑制HPV，使灌注,20,ppt课件,20ppt课件,支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗)磷酸二酯酶抑制药如氨茶碱 抗胆碱药如异丙阿托品(ipratropine)选择性2受体激动剂如沙丁醇(舒喘灵，sulbutamol),低氧血症的治疗,21,ppt课件,支气管痉挛的解除(仅讨论药物治疗)低氧血症的治疗21ppt,二、氧疗：单纯缺氧的氧治疗：对通气不足、弥散障碍、氧耗量增加的患者效果好；对V/Q失调、肺内动静脉分流的患者效果差。吸入气氧浓度不限，但长期高浓
11、度吸氧可引起氧中毒。,低氧血症的治疗,22,ppt课件,二、氧疗：低氧血症的治疗22ppt课件,23,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,改善通气量,适量补碱使PH值升至7.25左右,防止碱中毒的医源性因素避免CO2排出过快适量补氯和补钾,术后低氧血症的治疗,23,ppt课件,23呼吸性呼吸性酸中呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒纠正酸碱平衡,24,ppt课件,24ppt课件,25,肺活量大于8ml/kg,低氧血症的预防,无寒战，循环功能及其它生命体征平稳,25,ppt课件,25通气量、吞咽和咳嗽反射良好肺活量大于8ml/kg体温36,26,目的维持有效通气，减少误吸的危险便于气管内分泌物吸引便于正压通气，减少肺不张的发生,留置气管导管的管理,气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者 合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性,注意问题,低氧血症的预防,26,ppt课件,26目的留置气管导气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间,THANKS谢谢,
