妊娠高血压疾病课件.ppt

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1、Hypertensive disorders in pregnancy,华中科技大学同济医学院协和医院妇产科,妊娠期高血压疾病,杨 昀,Hypertensive disorders in preg,定 义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,定 义 妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分,发生率,有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%,发生率,75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及

2、家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况,高危因素,75%为初产妇且受年龄影响高危因素,HDP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理生理,临床表现,妊娠高血压疾病,HDP 病因诊断与鉴别预防治疗病理临床妊娠高血压疾病,一、病 因,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,123411一、病因学说 异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常

3、滋养细胞侵入子宫肌层,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常足月妊娠过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层 滋养细胞对子宫螺旋小动脉重,2、免疫机制,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增高,2、免疫机制妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应,3、血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2),舒张因子

4、血管内皮细胞舒张因子(endothelin derived relaxing factors,EDRFs)NO 前列环素(PGI2),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素(endothelin,ET)舒,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？,4、遗传因素血管紧张素原基因变异,低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,低清蛋白血症5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,6、胰岛素抵抗胰

5、岛素抵抗致高胰岛素血症NO合成下降，脂质代谢,二、病理生理,二、病理生理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,二、病理生理全身小动脉痉挛外周循环阻力增高 管壁损伤高血压,脑梗死脑溢血脑 疝,头 痛头 昏恶 心呕 吐眼 花,缺血缺氧水肿血栓出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,头 痛缺血 脑血管痉挛、通透性增加1、脑,转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血,血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低,血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受

6、限血管破裂,转氨酶升高血管痉挛肾脏肝脏心血管胎盘2、肾、肝、心血管、胎盘,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,显性出血隐性出血混合性出血胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血,3、血液系统血液系统全身血管痉挛凝血因子缺乏,4、内分泌及代谢,水钠潴留酸中毒,4、内分泌及代谢水钠潴留,三、分类及临床表现,三、分类及临床表现,1、分类,妊娠期高血压（gestational hypertensio,高血压 妊高病的主征水 肿 不精确的体征蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,高血压 妊高病的主征2、临床表现,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg蛋白尿5g/24h

7、 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板100*109/L凝血功能障碍微血管病性溶血胎儿生长受限或 羊水过少,160/110mmHg,2.1、重症子痫前期的特点Bp160/110mmHg16,SIGNS,症状提示显著的末梢器官受累：头痛或精神障碍视物模糊、眼底出血上腹部痛,2.1、重症子痫前期的特点,SIGNS症状提示显著的末梢器官受累：2.1、重症子痫前期的,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,2.2、子痫的临床表现,子痫产前子痫产后子痫产时子痫2.2、子痫的临床表现,eclampsia,子 痫,2.2、子痫的临床表现,eclampsia子 痫2.2、子痫的临床表现,前驱期

8、,强直性痉挛期,阵发性痉挛期,恢复期,前额胀痛 头痛药无效恶心 呕吐胸闷、眼部症状,眼 头 牙 口 面 全身,2.2、子痫的临床表现,瞳孔散大呼吸暂停,前驱期强直性阵发性恢复期前额胀痛 眼 头,四、诊 断,四、诊 断,、病史：既往史、家族史、症状出现时间、程度、体型、年龄、双胎、羊水过多等。、病情估计 主要征象 分类 母儿并发症：肺水肿、心脏病、脑溢血、胎盘早剥、酸中毒、电解质紊乱、肾功衰 DIC、IUGR、胎儿窘迫、宫内死胎、死产、早产等,四、诊断,、病史：既往史、家族史、症状出现时间、程度、体型、年龄、双,1、高血压 间隔4h重复测量（两次舒张压90mmHg)波动幅度大-血管痉挛未控制2、

9、蛋白尿 24h 300mg 随机间隔6h两次30mg/L 主要成分:白蛋白 转铁蛋白 r-球蛋白 a-球蛋白：妊娠高血压疾病特有、严重,四、诊断,1、高血压 四、诊断,特点：,上行性 凹陷性 休息后不消退,分级：,+小腿+大腿+外阴 腹部+全身 腹水隐性水肿 体重增加500g/w,3 水肿,四、诊断,特点：上行性 凹陷性 分级：+,实验室诊断1,血液浓缩Hb 升高hct0.35血浆粘度1.6 全血粘度3.6尿比重1.020,四、诊断,实验室诊断1血液浓缩四、诊断,实验室诊断2,血管痉挛 眼底A/V比值 2：3 1：4 水肿 渗出 出血 甲床镜 末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型 血流呈断线形 红细

10、胞积聚,四、诊断,实验室诊断2血管痉挛四、诊断,SIPINDLE-SHAPED SEGMENTAL CONSTRICTIONS,SIPINDLE-SHAPED SEGMENTAL CONS,血生化 肾功能 尿酸297.5umol/L（5mg%）机制：乳酸盐与尿酸竞争排泄 意义：动态观察 最敏感 BUN4.64mmol/L（13mg%）Cr 132.6mmol/L（1.5mg%）意义：肾小球滤过率下降 肝功能 ALT、AST 白/球倒置,实验室诊断3,四、诊断,血生化实验室诊断3四、诊断,五、鉴别诊断,五、鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠高血压相关疾病脑部相关疾病,五、鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠五、鉴

11、别诊断,六、预 防,六、预 防,六、预防,预防药物保健网预测试验六、预防,平均动脉压 孕龄2028W（收缩压+舒张压2）3+：85mmHg翻身试验（ROT）孕龄2630W 左侧卧 仰卧5+：舒张压升高20mmHg,1、预测,平均动脉压 孕龄2028W 1、预测,血液流变学试验（浓缩）hct0.35 血浆粘度1.6 全血粘度3.6 尿酸测定 孕龄24w 尿酸5.9mg/L 尿钙 孕龄2434W Ca/Cr 0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,1、预测,血液流变学试验（浓缩）妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的,钙 孕龄20W始 2g/day 阿司匹林 孕龄12W后 50m

12、g/day PO（早孕胎儿心脏畸形）熟大黄胶囊 75mg qd 枸菊地黄丸,2、药物,钙 孕龄20W始 2g/day2、药,药物机制,抑制TXA2及纤维结合蛋白的合成,抑制ATIII消耗,促进PGI合成扩张血管,2、药物,药物机制抑制TXA2及纤维抑制ATIII消耗促进PGI合成2,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检指导孕妇合理饮食与休息,3、保健网开展围妊娠期及围生期保健,七、治 疗,七、治 疗,1、妊娠期高血压的治疗,休息 左侧卧位药物 镇静剂 安定 2.5 mg tid PO 降压药 心痛定 10mg q6h 尼卡地平（佩尔）40mg qd-q

13、6h密切监护母儿状况间断吸氧饮食,1、妊娠期高血压的治疗休息 左侧卧位,2、子痫前期的治疗,2.1 休息 左侧卧位2.2 镇静 地西泮（安定）镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替应用 有呼吸抑制,2、子痫前期的治疗2.1 休息 左侧卧位,2.2 镇静 冬眠号 镇静 解痉 可能血压骤降 用法：哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10%GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+GS 20ml iv（5）2/3量+GS 250ml iv drip,2、子痫前期的治疗,2.2 镇静 冬眠号 2、子痫前期的治疗,2.3 解痉,硫酸镁,注

14、意事项,机制,用药方法,毒性反应,2.3 解痉硫酸镁注意事项机制用药方法毒性反应,2.3.1 作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作,提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力,2.3.1 作用机制1234抑制乙酰胆碱释放促进血管内皮合成,3,子痫前期临产前用药预防抽搐,2.3.2 用药指征,1控制子痫抽搐及防止再抽搐2 预防重度子痫前期发展成为子痫,2.3.3 用药方法,冲击+维持疗法 25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖 40ml iv drip 30min 滴完 25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖 500ml iv drip

15、1.5g/h 每日总量不超过25-30g,2.3.3 用药方法 冲击+维持疗法,2.3.4 毒性反应,血镁浓度（mmol/L）正常孕妇 0.75-1治疗有效浓度 2-3.5中毒浓度 5,2.3.4 毒性反应 血镁浓度（mmol/L,2.3.5 注意事项：,呼吸 16/min 尿量 25ml/h 膝反射 10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3.5 注意事项：呼吸 16/min钙与镁竞争神,2.3.6 镁中毒的原因,1.外院用药情况不明2.未注意孕妇体重3.未坚持三项检测5.肾功能不全6.滴速过快7.电解质紊乱,2.3.6 镁中毒的原因1.外院用药情况不明,指征

16、血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg目的血压 舒张压90-105mmHg 收缩压140-155mmHg,2.4 降压,指征2.4 降压,肼屈嗪 周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：10-20mg po tid 40mg+GS 500ml iv drip 副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝洛尔、肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/d。副反应：头皮刺痛、呕吐,

17、2.4 降压,肼屈嗪 周围血管扩张剂2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg po tid 副反应：心悸、头痛尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔）钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：40mg po qd-q6h 副反应：少,2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂2.4 降压,甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体 用法：250-500mg tid po 250-500mg+GS 50

18、0ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠 肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性，不用,2.4 降压,甲基多巴 硝普钠 2.4 降压,扩容指征,血球压积35尿比重1.020脉搏100次分尿量20m1h肺无啰音,2.5 扩容,扩容指征血球压积352.5 扩容,禁忌症 心血管负担过重 肺水肿 全身水肿 肾功能不全 无指征 基础 解痉液体种类 胶体为主 辅以晶体 如血浆、全血、白蛋白 低右500ml 扩容1000-1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液,2.5 扩容,禁忌症 心血管负担过重2.5 扩容,2.6 利尿,指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 血容量过高 伴潜在肺水肿

19、 禁忌症：心衰 肺水肿,2.6 利尿指征 全身水肿,2.6 利尿,速尿 20-40mg+GS 20ml iv 注意水电解质平衡甘露醇 20%250 ml iv drip 30滴完适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿,2.6 利尿速尿,2.7 中药,丹参注射液 30g+GS 500ml iv drip 30gtt/mi盐酸川穹嗪 80-120mg+GS500ml iv drip 40gtt/min 40mg im qn 3-5day/疗程,机制：扩张血管 改善血液流变学及高凝,2.7 中药丹参注射液 30g+GS 500ml机制：,2.8 适时终止妊娠,终止妊娠指征 子痫前期 1.治疗24-48

20、h无好转 2.孕龄34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后,2.8 适时终止妊娠终止妊娠指征,2.8 适时终止妊娠,引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。,2.8 适时终止妊娠引产,2.8 适时终止妊娠,必要时阴道助产,2.8 适时终止妊娠 必要时阴道助产,剖宫产 产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退，有胎儿宫内窘迫,2.8 适时终止妊娠,剖宫产 2.8 适时终止妊娠,注意事项 产/术前 凝血功能 手术 15左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵 阴道

21、分娩 缩短产程 产/术后 2472h预防产后子痫,2.8 适时终止妊娠,注意事项 2.8 适时终止妊娠,2.8 适时终止妊娠,延长孕周指征 孕龄32w 经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄32-34w 1.24h尿蛋白5g;2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；3.重度子痫前期经治疗血压下降；4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,2.8 适时终止妊娠延长孕周指征,纠正缺氧,纠正酸中毒,终止妊娠,降压,子痫,3、子痫的处理,安定硫酸镁甘露醇,佩尔,面罩给氧,4%碳酸氢钠,抽搐控制后2h,纠正缺氧纠正酸中毒终止妊娠 控制抽搐降压子痫3、子痫的

22、处,八、主要并发症,HELLP综合征 胎盘早剥 妊高病性心脏病 脑血管病,八、主要并发症 HELLP综合征,病 例,高某某,30岁,1胎0产孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊入市某医院。入院查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。1 小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血100毫升。,病 例高某某,30岁,1胎0产,问题,1.该患者的诊断(第一次入院及本次入院)?2.第一次入院时的治疗存在哪些错误?3.患者出现了哪些并发症?,问题,Thank you!,Thank you!,