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1、急性心肌梗死的治疗原则,医院心脏内科,急性心肌梗死的治疗原则,急性心肌梗死的治疗原则 医院心脏内科 急性心肌梗死的治疗,定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。,心肌梗死,急性心肌梗死的治疗原则,定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生,Libby P.Circulation.1995;91:2844-2850.,易损斑块的特征,T 淋巴细胞,巨噬细胞泡沫细胞(组织因子+),“激活”的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+),正常中层 SMC,“稳定”斑块,“脆弱”斑块
2、,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂 核,脂 核,急性心肌梗死的治疗原则,Libby P.Circulation.1995;91,冠状动脉破裂斑块,致命性血栓,斑块破裂处,形成血栓的脂质核心,胶原纤维帽,急性心肌梗死的治疗原则,冠状动脉破裂斑块 致命斑块 形成血栓 胶原急性心肌梗死,诊断依据：1、典型的胸痛2、心电图的动态演变3、血清学的改变 CPK LDH AST 肌钙蛋白,AMI 的 治 疗 原 则,急性心肌梗死的治疗原则,诊断依据：AMI 的 治 疗 原 则急性心肌梗死的治疗原则,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防
3、,AMI 的 治 疗 原 则,急性心肌梗死的治疗原则,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗AMI 的 治 疗 原,AMI 的 治 疗 原 则,发病初期的治疗：舌下硝酸甘油 心肌梗死和心绞痛的鉴别 心肺复苏的知识和措施 及时就诊,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则发病初期的治疗：急性心肌梗死的治疗,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,急性心肌梗死的治疗原则,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗AMI 的 治 疗 原,AMI 的 治 疗 原 则,一般处理：绝对卧床12天 持续心电、血氧、血压监
4、护 持续吸氧 止痛：罂粟碱、吗啡 缓泻剂、低盐、低脂饮食,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则一般处理：急性心肌梗死的治疗原则,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,急性心肌梗死的治疗原则,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗AMI 的 治 疗 原,AMI 的 治 疗 原 则,再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则再灌注治疗：急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓治疗的适应症：典型胸痛持续30分钟以上 相邻两个导
5、联ST段抬高 1mm 发病12小时以内 要求：Door to Needle 30分钟,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则溶栓治疗的适应症：急性心肌梗死的治,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓治疗的禁忌症：活动性出血或出血倾向 脑出血史或脑梗塞后半年内 血压 160/110mmHg 两周内大手术、外伤、心肺复苏 明显的肝肾疾病或晚期肿瘤,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则溶栓治疗的禁忌症：急性心肌梗死的治,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓再通的观察指标1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失2、溶栓后2h内ST回落至等电位或 50/30min3、再灌注心律失常4、酶谱峰值
6、前移：CK16h，CKMB14h出现2条可判断再通，但13除外,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则溶栓再通的观察指标急性心肌梗死的治,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则溶栓治疗的并发症急性心肌梗死的治疗,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓药物：尿激酶：150万U iv（重组）链激酶：150万U iv rt-PA：50100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则溶栓药物：急性心肌梗死的治疗原
7、则,AMI 的 治 疗 原 则,再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则再灌注治疗：急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则,直接或补救性PTCA的适应症 出血倾向或存在溶栓禁忌症 心源性休克 广泛前壁或大面积心梗 溶栓治疗失败,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则直接或补救性PTCA的适应症急性心,急性心肌梗死的治疗原则,急性心肌梗死的治疗原则,急性心肌梗死的治疗原则,急性心肌梗死的治疗原则,急性心肌梗死的治疗原则,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则,直接或补救性PTCA的缺点 准备过程需要3
8、060分钟 冠脉造影设备 技术熟练人员值班 费用昂贵,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则直接或补救性PTCA的缺点急性心肌,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,急性心肌梗死的治疗原则,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗AMI 的 治 疗 原,AMI 的 治 疗 原 则,治疗和纠正并发症：急性左心衰 心源性休克 心律失常（快速、缓慢）心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂 左心室重构,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则治疗和纠正并发症：急性心肌梗死的治,急性心肌梗死的治疗原则,
9、急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则,防治左心室重构 再灌注治疗 ACEI,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则防治左心室重构急性心肌梗死的治疗原,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,急性心肌梗死的治疗原则,AMI治疗原则：1、发病初期的治疗AMI 的 治 疗 原,AMI 的 治 疗 原 则,心肌梗死二级预防：1、针对危险因素的治疗2、抗血小板治疗3、ACEI4、受体阻滞剂5、他汀类调血脂药,急性心肌梗死的治疗原则,AMI 的 治 疗 原 则心肌梗死二级预防：急性心肌梗死的
10、治,冠心病二级预防抗血小板,主要终点事件发生率（）,Fantastic研究：A+T 249例；A+抗 236例,Bertrand et al.Circulation 1998,98:1597,P=0.03,急性心肌梗死的治疗原则,冠心病二级预防抗血小板主要终点事件发生率（）Fantas,4S Group.Lancet.1994;344:1383-1389.,*P0.00001.95%CI:-27 to-54.P=0.003.,4S研究：北欧新伐他汀生存研究,-25,-35,8,-42,-30,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,对象:4,
11、444(81%男,19%女)年龄范围:35-70 岁平均 TC基线值:261 mg/dL平均 LDL-C基线值:188 mg/dL时间:5 年干预:辛伐他汀 20-40 mg/日,TC,LDL-C,HDL-C,%+,*,非致死性 心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所有原因死亡,急性心肌梗死的治疗原则,4S Group.Lancet.1994;344:138,2.06,70,7074,7579,8089,9099,100+,Neaton,J.D.and Wentworth,D.Arch Intern Med 1992;152:56-64.,每千病人年冠心病死亡率,MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正
12、的冠心病死亡率的影响,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.55,3.10,8.06,3.81,4.38,3.47,3.74,4.83,120,120139,140159,160+,舒张压(mm Hg),收缩压(mm Hg),急性心肌梗死的治疗原则,2.06707074757980899099100,ACEI与冠心病事件,HOPE 研究：双盲、随机、安慰剂对照。雷米普利vs安慰剂总病例数9297冠心病：7477糖尿病：3577高血压：4355卒中：1013随访：4.5年,急性心肌
13、梗死的治疗原则,ACEI与冠心病事件HOPE 研究：双盲、随机、安慰剂对照。,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低 25（p=0.0004）,HOPE Study Investigators,Lancet 2000,355:253,急性心肌梗死的治疗原则,ACEI与冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低 25（p=,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低 37（p=0.0001）,HOPE Study Investigators,Lancet 2000,355:253,急性心肌梗死的治疗原则,ACEI与冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低 37（p=,ACEI与冠心病事件,事件发生率（%）,HOPE研究：9297例患者，冠心病7477，EF正常,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,急性心肌梗死的治疗原则,ACEI与冠心病事件事件发生率（%）HOPE研究：9297例,心肌梗死二级预防,瑞典美托洛尔研究,病死率（）,P0.03,Sacks FM,NEJM 1983,308:614,安慰剂美托洛尔,急性心肌梗死的治疗原则,心肌梗死二级预防瑞典美托洛尔研究病死率（）P0.03S,
