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1、病例分析,男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常，外院给予一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重轻度下降。既往体健，无药敏史。,病例分析男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向,病例分析,查体：T38，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：WBC：20109/L，PL
2、T：29109/L,HgB 82g/L,网织红细胞0.5%,大便常规+潜血正常。骨髓中可见早幼粒细胞占非红系细胞35%。,病例分析查体：T38，P96次/分，R20次/分，Bp12,营养相关情况,身高1.73m,体重60kg，最近1个月体重下降3kg。最近2周食欲下降，饭量比从前减少20%。目前主要进食半流质饮食。小腿围33cm。UA 568umol/L,Alb36g/L,PA 180mg/L，血K3.3mmol/L,血P 0.8mmol/L。余肝、肾功能未见异常。,营养相关情况身高1.73m,体重60kg，最近1个月体重下降,诊断,1.急性白血病M3型2.肺部感染,诊断,营养治疗,1.该患者
3、是否有必要进行额外营养支持？NRS2002 营养筛查SGA营养评估2.目前有何饮食建议？3.化疗期间饮食注意与营养支持建议,营养治疗1.该患者是否有必要进行额外营养支持？,NRS2002评分,NRS2002评分,急性白血病的营养治疗课件,该患者的营养评价,1.营养评估的结论？NRS2002评分（NRS3分，需要营养支持）SGA评分 B级（轻度-中度营养不良）2.客观的评价指标疾病的影响生化的结果身体的组成,该患者的营养评价1.营养评估的结论？,该患者营养治疗注意事项,预防感染改善贫血预防出血减轻高尿酸血症保证蛋白质供给，维持电解质平衡,该患者营养治疗注意事项预防感染,化疗期间饮食注意与营养支持
4、建议,1.消化道反应（如口腔黏膜炎、食欲下降、泛酸呕吐）给予流质或半流质饮食，如藕粉、雪耳羹、鲫鱼汤、匀浆膳等；2.白细胞下降：白木耳、牛肉、阿胶、鸡爪等；3.肝功能受损：补充富含维生素的蔬菜、水果汁；豆制品等。,化疗期间饮食注意与营养支持建议1.消化道反应（如口腔黏膜炎,急性白血病,骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病。特点：体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，产生发热、贫血、出血和浸润等临床表现。,急性白血病,发病情况,白血病年发病率34/10万人口急性白血病占2/3，慢性白血病占1/3急性白血病以急性髓细胞白血病为主，慢性白血病以慢性粒细胞白血
5、病为主。,发病情况白血病年发病率34/10万人口,病因和发病机制,病毒感染化学物质电离辐射遗传因素,病因和发病机制病毒感染,病毒感染,RNA病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒（retrovirus）,DNA,宿主细胞,RNA病毒,RNA,前病毒（provirus),病毒感染 RNA病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒（retr,化学物质,苯和甲苯细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲乙双吗啉氯霉素保泰松、消炎痛,化学物质 苯和甲苯,电离辐射,一定量的射线诱发急性白血病。原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍。放射治疗100-500 cGY，白血
6、病风险增加。同位素32P 照射使白血病发病率增加。,电离辐射 一定量的射线诱发急性白血病。,遗传因素,单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍；染色体异常的先天性遗传病：21三体综合征（Down综合征）20倍 先天性全血细胞减少症（Fanconi 综合征）先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）,遗传因素 单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍；,致病因素,先天性遗传易感性后天外界环境因素（病毒、化学、放射）致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞最终导致白血病的发生,致病因素,急性白血病分类,急性非淋巴细胞白血病或急性髓细胞性白血病急性淋巴细胞白血病,急性白血病分类急性非淋巴细胞白血病或急性髓细胞
7、性白血病,主要的临床表现,发热、感染贫血出血器官和组织浸润,主要的临床表现发热、感染,发热、感染,肿瘤性发热，T 38.5原因：白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降部位：口腔、上呼吸道病原菌：G+、G-菌，霉菌，其他条件致病菌,发热、感染肿瘤性发热，T 38.5,贫 血,原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血症状：头晕、乏力、心悸、气短体征：脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收缩期杂音级,贫 血 原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血,出 血,原因：骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少；发生DIC；纤溶亢进体征：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙
8、龈出血、鼻衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、咯血等）,出 血 原因：骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少,出血,急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑,出血急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑,皮肤出血,皮肤出血,器官和组织浸润,淋巴结、肝脾肿大骨、关节疼痛，胸骨下端压痛牙龈肿胀、皮肤浸润,器官和组织浸润淋巴结、肝脾肿大,器官和组织浸润,中枢神经系统浸润 脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征。颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力下降。脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫。,器官和组织浸润中枢神经系统浸润,实验室检查,血象 WBC 或，分类中出现幼稚细胞 RBC减少 PLT下降 骨髓象 增生明显活跃，白血病细胞30%急非淋可见 Auer小体,实验室检查血象,细胞组织化学染色,细胞组织化学染色,生化检查特点,大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高。M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加。M3易发生凝血机制异常。,生化检查特点大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高。,诊断、鉴别诊断,血象+骨髓象（组化）；需与下列疾病鉴别：MDS、传单、巨幼细胞贫血、再障、ITP、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期,诊断、鉴别诊断血象+骨髓象（组化）；,
