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1、急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,AKI的定义：1.48小时内Scr升高 26.5mol/L(0.3mg/dl)；2.7 天内Scr升高 基线1.5倍；3.尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。,肌酐标准,尿量标准,2,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,AKI的定义：肌酐标准尿量标准,我国急性肾损伤发病率(根据KDIGO定义),地区 病人总数 AKI病人数 AKI发病率澳大利亚,新西兰 523715 182405 25.6%欧洲 918068 72390 23.1%美国 1847689 296655 24.9%Susantitaphong et al,
2、Clin J Am Soc Nephro l8:14821493,2013中国多个单中心研究报告AKI发病率2.43.2%,与缺乏重复Scr检测有关？！,大城市三甲医院：2.5%地区、市、县医院：2.9%,3,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,我国急性肾损伤发病率,USRDS Databases 7197 AKI Casesaged 67 yr,mean age 79 yr,27%were diabetic,12%had CKD.,J Am Soc Nephrol 20:223228,2009,ARF患者进展至ESRD,4,2797例AKI肾脏短期预后,CKD 3 765例 27.4%CKD
3、4 303例 10.8%CKD 5 129例 4.3%,42.5%,4,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,USRDS Databases J Am Soc Ne,急性肾衰竭的诊断思路（1）血肌酐高于正常的临床鉴别,病史：发病前血肌酐值、尿检结果 正常 阳性 阳性 不详血肌酐动态变化 48小时 26.5mol/L，0.3mg/d l 不达标 不详 7天内 1.5倍 肾脏大小（B超）正常 小或 小或正常 正常 或增大 正常,可能急性可能慢性,急性,慢性,急/慢,5,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,急性肾衰竭的诊断思路（1）血肌酐高于正常的临床鉴别病史：发,鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价B超肾脏 不
4、符合典型所见的原因,ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病瘤细胞浸润糖尿病肾病肾脏不小,不能依赖超声肾脏大小对肾衰竭评价,6,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价B超肾脏 不符合典型所见的原,急性肾衰竭的诊断思路（2）AKI的分类,肾前性（肾脏低灌注）肾实质性（肾脏本身疾病）肾后性（尿路梗阻）,7,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,急性肾衰竭的诊断思路（2）AKI的分类肾前性（肾脏低灌注）,临床典型表现 急性肾小管坏死 或肾活检 缺血、毒物临床典型表现 急性小管-间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现 肾小球，小
5、血管（+）肾活检炎症病变肾内梗阻,8,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,临床典型表现 急性肾小管坏死,急性肾衰竭的肾活检指征,临床表现符合ATN，但少尿期2-3周临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF怀疑过敏性AIN，临床证据不充分在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床上无法用单一疾病解释ARF原因,9,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,急性肾衰竭的肾活检指征临床表现符合ATN，但少尿期2-3周,AKI病因,肾后性：超声未见积水、结石等因素肾小球/血管性AKI：不支持 临床表现ARF发生相对较缓（数周-数月）肾小球功能损害明显肾炎综合征相应的特异性血清学检查（+）均需肾活检病理检查明确诊断判断病情发展
6、阶段,指导免疫炎症抑制治疗,10,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,AKI病因肾后性：超声未见积水、结石等因素指导免疫炎症抑制治,AKI病因,肾间质性：AIN？典型的临床表现明确的药物应用史全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞伴肾小管功能损伤：近端及远端功能常伴贫血尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞,11,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,AKI病因肾间质性：AIN？11急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗,急性间质肾炎的病因分析,Kidney Int 2014 9 online,病例数,抗菌素,质子泵抑制剂,多种药物,其他药物,感染,其他,不明原因,自身免疫性疾病,NSAID
7、s,N=95,Age Group,12,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,急性间质肾炎的病因分析Kidney Int 2014,AKI病因：ATN,典型临床表现明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白AKF进展迅速：数小时、数天伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能，钠回吸收功能尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞少尿期2周肾活检；除外肾皮质坏死,13,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,AKI病因：ATN典型临床表现13急性肾损伤和急性肾衰竭的诊,坏死性 ATN 内源性毒物血红蛋白肌红蛋白 其它 外源性毒物 药物重金属有机溶剂生物毒素,缺血性 ATN 血容量绝对不足脱水失血体
8、液再分布 血容量相对不足心排血量减少 肾脏局部血流减少 ACEi/ARB,肾小管坏死的病因,14,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,坏死性 ATN缺血性 ATN 肾小管坏死的病因14急性肾损,肾脏对药物不良反应具有高度易感性,肾血流量丰富，占心输出量的1/4肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态,15,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,肾脏对药物不良反应具有高度易感性肾血流量丰富，占心输出量的1,不同药物引起的肾脏损害
9、其发病机理不同、临床病理表现也各不相同,一、肾前性（功能性）ARF二、肾小管坏死三、急性/慢性小管-间质性肾炎四、肾小球肾炎 小血管炎急进性肾炎五、溶血性尿毒症六、肾内梗阻七、肾乳头坏死,16,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,不同药物引起的肾脏损害其发病机理不同、临床病理表现也各不,药物引起肾前性氮质血症,1.具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、非固醇类消炎药（NSAIDs）2.血管紧张素AII 抑制剂（ACEI/ARB）发生条件：易发生于肾脏低灌注状态,17,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,药物引起肾前性氮质血症 1.具有收缩入球小动脉作用 收缩,18,常见引起ATN的药物
10、,抗菌药氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）多肽类（万古、多粘菌素）头孢类（一代）磺胺二性霉素B 解热镇痛药 造影剂 化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢A 利尿剂、麻醉药、甘露醇,18,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,18常见引起ATN的,药物引起急性肾小管损伤机理,直接肾毒素药物引起严重肌溶解或溶血ATN高渗性肾病往往是综合因素,19,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,药物引起急性肾小管损伤机理直接肾毒素19急性肾损伤和急性肾衰,近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态,20,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性与甘露醇剂量有关、造成肾,2
11、1,肾活检证实的AIN,21,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,21肾活检证实的AIN 21急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,肾活检证实的AIN（133例）1993-2011 单中心队列,病因：药物引起 70%抗菌类药物 49%原子泵抑制剂 14%NSAID 11%自身免疫疾病 20%感染 4%,常见药物：奥美拉唑（洛赛克）12%羟 氨苄青霉素 8%环丙沙星 8%,AJKD 2014.64：558,22,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,肾活检证实的AIN（133例）,药物相关AIN的预后,停药+糖皮质激素治疗 47%完全恢复 39%Scr下降50%12%未恢复影响预后因素*是否及时停用致病药
12、物（P=0.04）*是否及时起用激素治疗（P=0.04）AJKD 2014.64：558,23,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,药物相关AIN的预后停药+糖皮质激素治疗23急性肾损伤和急性,药物引起的小血管炎,按报告例数多少排序 丙基硫氧嘧啶、利福平 肼苯达嗪 粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子 别嘌呤醇 希刻劳、美满霉素,24,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,药物引起的小血管炎按报告例数多少排序24急性肾损伤和急性肾衰,疟疾引起的ANCA阳性,1.Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA)in malaria.Indian J Malariol.2
13、002 Sep-Dec;39(3-4):51-92.Anti-neutrophil cytoplasmic antibody(ANCA)in malaria is directed against cathepsin G.Clin Exp Immunol.1997 Oct;110(1):41-43.Detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies after acute Plasmodium falciparum malaria.Clin Diagn Lab Immunol.1996;3(1):132-4,25,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗
14、治疗,疟疾引起的ANCA阳性1.Anti-neutrophil,药物引起成人HUS,血栓性微血管病，入球小动脉血栓,内皮细胞损伤血小板凝集及消耗,抗肿瘤药物Mitomycin（MMC）BleomycinCisplatinCysA，FK506抗血小板药物Ticlopidine其它,26,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,药物引起成人HUS血栓性微血管病，入球小动脉血栓内皮细胞损,药物引起肾内梗阻,磺胺类药物 胺基甲基叶酸 阿昔洛韦 溶瘤综合征,27,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,药物引起肾内梗阻 磺胺类药物,男性，58岁。主诉：发作性心前区疼痛8年，血肌酐进行性升高3天。现病史 自8年前起，
15、常于活动时出现心前区疼痛，休息5分钟左右可自行缓解，未予诊治。4天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄80%，前降支起始部狭窄8590%，近端狭窄80%。术后应用头孢类抗生素预防感染。3天前（术后第1天）血肌酐从入院前141 mol/L上升为182 mol/L。入院查体 BP 100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。既往史和家族史 高血压10余年，最高210/130mmHg，未规律治疗。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸烟20支/天，20余年。尿检及肾功能情况不详。其
16、父母均患高血压。检查：尿检未见异常，尿比重1.015，尿渗透压302mOsm/Kg。B超：双肾大小正常，未见尿路梗阻。术后第三天血肌酐达672 mmol/L，BUN/Scr=7.01，血钾6.8mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。急性肾损伤，A on C 可能性大 代谢性酸中毒 高鉀血症-造影剂肾病 冠心病,2型糖尿病,高血压病3级，极高危组,28,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,男性，58岁。28急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,90%,危险因素,刘玉春 王海燕 中华内科杂志 2001,Clinical nephrotoxins 2003,造影剂肾病,29,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗
17、治疗,90%危险因素刘玉春 王海燕 中华内科杂志 2001,CKD+造影剂肾病,无CKD的造影剂肾病,P0.0001,Dangas et al.,Am J Cardiol 2005;95:13-19.,30,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,CKD+造影剂肾病无CKD的造影剂肾病P0.0001Dan,预防,低渗或等渗造影剂水化碱化其它,造影剂肾病,31,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,预防 最好的治疗 低渗或等渗造影剂造影剂肾病31,预防,Radiology 1993;188:171178KI 1995;47:254-261,Scr 140-220mmol/L 或 DM,低渗造影剂(优维显,
18、OsM 774，100ml:334元。欧乃派克,OsM 844，50ml:201元)高渗造影剂,造影剂,32,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,预防Radiology 1993;188:171178S,基本措施,方式 静脉 口服 0.9%盐水 0.45%盐水,预防,Nephron clin pract 2003;93:C29-34（RCT 53,3.7%vs 34.6%）,Arch Intern Med 2002;162:329-336(RCT n1620，0.7%vs 2.0%),水 化,剂量与速度（推荐）,造影前12hr至造影后12hr 1ml/kg/hr,33,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊
19、疗治疗,基本措施 方式预防Nephron,碱化1.4%NaHCO3生理盐水 生理盐水(RCT n=119,1.7%vs 13.6%)减少氧化自由基，减轻小管损伤,JAMA 2004;291:2328-2334,预防,碱 化,34,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,碱化JAMA 2004;291:2328-2334预防,NEJM 2003;349:1330-1340MINERVA ANESTESIOL 2004;70:189-191,适用于基础肾功能不全显著者（Scr280mmol/L）,预防,血液滤过,血液滤过 水化,NDT 1998;13:358-362 A J Med 2001;111:6
20、92698,血液透析 水化,血液滤过,35,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,NEJM 2003;349:1330-1340适用于基础,AKI早期诊治的重要性-治疗窗的概念,肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的AKF：-如不及早诊断则失去治疗时机 肾小管坏死引起的AKF：-至今尚无特效治疗措施，早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要,36,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,AKI早期诊治的重要性-治疗窗的概念肾小球疾病、肾,有关ATN干预措施的评价,终点：出现AKI的比例，肾功能（Scr或Ccr）受损可能有益0.9%Nacl(iv)vs 0.45%（造影剂肾病）可能无益甘露醇可能无效或有
21、害 袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB 终点：死亡率，肾功能恢复 袢利尿剂*,IGF-I 多巴胺,心钠素,腺苷 大剂量的CVVH vs 小剂量 生物相容性透析膜 vs 非生物相容性,BMJ 2002，4:Clinical Evidence Search and Appraised,不要指望有效药物治疗ATN,37,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,有关ATN干预措施的评价终点：出现AKI的比例，肾,38,RRT的指征,急性肺水肿 高血钾（K+6mmoL/L）严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol/L 高分解,寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效
22、的肾脏替代方式,38,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,38RRT的指征 急,院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU)与新诊断、治疗技术有关(移植、造影、介入、抗菌药、肿瘤化疗)院内多重感染有关。这类AKI病情较重、常为多器官衰竭（MOF）、预后较差院外(社区)发生AKI 与脱水有关肾前性ATN 肾后性梗阻 药物性肾损害 感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物）有关。有时可呈人群或家庭发病与老龄化有关，慢性肾脏病基础,如何早期诊断AKI病人？,盯住高危人群监测血肌酐,39,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU)如何
23、早期诊断AKI,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗培训课件,ARF发生在除肾脏内科之外的内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室。特别好发于ICU。社区发生的AKF,41,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,ARF发生在除肾脏内科之外的内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个,大部分的ARF是可以预防的。早期防治明显改变预后。,42,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,大部分的ARF是可以预防的。42急性肾损伤和急性肾衰竭的诊,男性，8岁主诉：因“眼睑水肿17月，加重25天。”于2014年09月16日入院。,43,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,男性，8岁43急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,现病史患者1
24、7月前无明显诱因出现咽部不适，伴有咳嗽、咳痰同时出现双眼睑浮肿，晨轻暮重，尿量减少，约600ml，未注意尿中泡沫情况，患者于当地医院就诊，给予中药口服2天，效果不佳，后就诊于泰安市88医院，入院后完善相关检查，化验结果示：白蛋白18g/L,余结果不详，诊断为“肾病综合征”未行肾穿刺活检术，给予强的松60 qd、保肾、补钙、抗凝等治疗，患者尿蛋白转阴后出院，患者出院后规律服用激素8月后停用。后患者定期复查尿蛋白阴性。患者25天前无明显诱因再次出现眼睑及双下肢水肿，尿量减少，约为500-600ml，于当地医院化验示：尿蛋白3+潜血+，白蛋白13g/l，诊断为“肾病综合征”，给予强的松60、环孢素5
25、0 q12h,同时给予补钙、保肾、利尿等治疗，患者水肿症状逐渐减轻，1周前出现上呼吸道感染，给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗1周（具体药物不详），并停用环孢素。现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，纳差，睡眠尚可，大便正常，24小时尿量约1000ml，体重增加约6kg。,44,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,现病史44急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,既往史：既往体健，对“阿奇霉素”过敏。,45,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,45急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,入院查体T:36.3，P:112次/min，R:20次/min，BP:133/
26、93mmHgBW34kg少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，检查合作。皮肤、黏膜无皮疹，无瘀点，无紫癜。全身无浅表淋巴结肿大。头颅正常，眼睑水肿，巩膜无黄染。扁桃体无肿大。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺中下叶未闻及呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无局限性隆起，心界无明显扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。,46,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,46急性肾损伤和急性肾衰竭的诊
27、疗治疗,初步诊断,1.肾病综合征2.急性上呼吸道感染,47,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,初步诊断1.肾病综合征47急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,辅助检查,降钙素原检测+甲功五项(20140917):游离三碘甲状腺原氨酸 2.68 pmol/l，游离甲状腺素 10.98 pmol/l，促甲状腺素 21.220 IU/ml，降钙素原 0.107 ng/ml，尿常规检查加沉渣：粒细胞+，尿蛋白+2，尿糖+1，尿潜血+2，白细胞 36/ul，红细胞 164/ul，粘液丝 72/ul，鳞状上皮细胞 798/ul，透明管型 6/ul，病理管型 9/ul，(20140917):谷草转氨酶 13.9
28、 U/L，谷氨酰转肽酶 97.6 U/L，白蛋白 17.6 g/L，尿素 8.7 mmol/L，钙 2.07 mmol/L，24h尿蛋白定量(20140918):24h尿蛋白定量 5387.85 mg/24h继发因素：入院五项、自身抗体、ANCA、抗O。,48,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,辅助检查 降钙素原检测+甲功五项(20140917):游离,治疗,甲泼尼龙40mg静滴，优甲乐25ugqd，环孢素50mg Q12H,49,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,治疗甲泼尼龙40mg静滴，优甲乐25ugqd，环孢素50mg,转归：血常规,50,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,转归：血常规50急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,转归：D二聚体,51,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,转归：D二聚体51急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,转归：肾功,52,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,转归：肾功52急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,转归：酶谱,53,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,转归：酶谱53急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,讨论,肾病综合征合并甲减？,54,急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,讨论肾病综合征合并甲减？54急性肾损伤和急性肾衰竭的诊疗治疗,
