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1、急性肾损伤的最新进展,1,急性肾损伤的最新进展1,目录,AKI诊断和分期AKI的流行病学和高危因素AKI的处理原则,2,目录AKI诊断和分期2,第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析疾病病因谱的变化 发达国家医院获得性ARF发病率增加 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍 ICU的ARF发病率最高发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计）死亡率：总体死亡率50%左右面临挑战：重在预防、正确诊断、早期治疗,背 景,3,第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析 背,近十年来，提出重新命名急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF）急性肾损伤（Acute Kidney In
2、jury，AKI）“衰竭（failure）”“损伤（injury）”有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段 意义更贴切地反映疾病的本质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,4,近十年来，提出重新命名4,AKI 的定义,AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m2）,AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:6
3、04-606,2006,2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会,5,AKI 的定义 AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功,AKI的诊断标准,肾功能在48小时内突然降低至少两次Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）Scr较前升高50%持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h,符合下列条件之一：,单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因,AKIN Organizing Committee 2005,2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会,6,AKI的诊断标准 肾功能在48小时内突然降低符合下列条件之,AKI的诊断标准,2012年KDIG
4、O（kidney Disease Improving Global Outcomes)发布了最新的、全球统一的AKI诊断及分期标准AKI的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为AKI：在48小时内，SCr(血清肌酐）增加0.3mg/dl(26.5mol/l)或，已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的1.5倍（即：增加基线值的50%及以上）尿量0.5ml/kg/h,持续达6小时,1，KDIGO AKI指南,7,AKI的诊断标准2012年KDIGO（kidney Dise,AKI的分期,2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准：,1，KDIGO AKI指南,8,AKI的分期2012
5、年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标,肾前性,肾 性,肾后性,有效循环血量的急剧下降 出血 进食进水少 体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常感染,血管性 动脉炎 高血压,急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎,急性间质性肾炎 药物相关性,急性肾小管坏死,尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻,缺血性,肾毒性,外源性抗生素等中毒物质,内源性挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子,急性肾功能损害的病因,9,肾前性肾 性肾后性血管性急性肾小球肾炎急性间质性肾炎急性,AKI的概念模型,AKI是一个疾病系
6、统的演变过程，具体看以下概念模型：,如图：红色圈代表AKI阶段，黄色圈代表可能的诱因（前期阶段），粉色圈代表中间 阶段（还没有被定义）。圆圈间粗箭头代表与疾病起始或进展相关的危险因素，这些危险因素可通过干预被发现和影响。紫色圈代表AKI的结局。“Complications”代表AKI的所有并发症，包括：预防和治疗的努力，其它器官系统的并发症 AKI（急性肾损伤），GFR（肾小球滤过率）。,10,AKI的概念模型AKI是一个疾病系统的演变过程，具体看以下概,21世纪AKI的一些特点,老年性AKI增多肾毒性药物引起AKI增多与治疗相关AKI增多复杂性AKI增多（多脏器衰竭）,11,21世纪AKI的
7、一些特点老年性AKI增多11,AKI流行病学,发生率逐年上升 院内 3.2-20%(7%)ICU 22-67%(30%)死亡率高 ICU透析病人 50%预后不佳 ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD,重症病人主要器官功能损伤的发生率,12,AKI流行病学发生率逐年上升 重症病人主要器官功能损伤的发,AKI的流行病学-1,AKI发病率高，死亡率高：源自美国的资料显示：最近10年，在美国，人群AKI发生率为：6/10,000-50/10,000人住院患者AKI发生率为：1700万/年，其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手术以及重度感染患者等）AKI的发生率高达
8、：10-25%ICU的发病率高达：30-67.2%。因AKI而需要RRT（替代肾脏治疗）的患者死亡率可高达：62.8%,13,AKI的流行病学-1 AKI发病率高，死亡率高：13,AKI的流行病学-2,AKI发病率高，死亡率高：源自中国国家健康统计中心的全国医院出院调查结果显示：从1979-2002年，急性肾损伤（急性肾衰竭）的发生率是逐年递增，从1979年医院病例的0.1%增加到2002年医院病例的2%住院死亡患者中急性肾衰的比例也是逐年递增，由1979年的1.5%，增至2002年的15.7%除此之外,AKI患者住院时间更长,医疗花费也更高,14,AKI的流行病学-2 AKI发病率高，死亡率
9、高：14,AKI的危险因素,当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加1具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者具体的AKI损伤因素和易感因素如下：,导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素1,*CPB:心肺分流术,15,AKI的危险因素当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性,AKI和AKI高风险患者管理原则,由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，早期的识别和管理至关重要实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局,16,AKI和AKI高风险患者管理原则由于目前没有特异性治疗措
10、施可,AKI和AKI高风险患者总的管理原则,KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则,1，KDIGO AKI指南,17,AKI和AKI高风险患者总的管理原则KDIGO的AKI指南，,AKI其它治疗原则-能量与蛋白质,危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖6.11-8.27 mmol/l AKI任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d 不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入 建议：非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d 行CRRT（持续肾脏替代治疗）及高分解状态的病人
11、最高达到1.7 g/kg/d 优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养,18,AKI其它治疗原则-能量与蛋白质危重病人的胰岛素治疗目标为：,AKI其它治疗原则-扩容与利尿,存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗 推荐不要使用利尿剂预防AKI除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI,19,AKI其它治疗原则-扩容与利尿存在AKI风险或已经发生AKI,AKI其它治疗原则-药物治疗,推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI
12、推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）预防或治疗AKI 建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI 推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI,20,AKI其它治疗原则-药物治疗推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗,AKI其它治疗原则-如何选择氨基糖苷类抗生素,建议尽量不要使用氨基糖苷类药物治疗感染建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而非每日多次剂量建议对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过48小时的病人，进行血药浓度监测建议适当时局部用药代替静脉用药,21,AKI其它治疗原则-如何选择氨基糖苷类抗生素建议尽量不要使用,AKI治疗争议焦点
13、,22,AKI治疗争议焦点22,利尿剂使用与否,容量负荷的管理,关于AKI液体治疗中的争议,23,利尿剂使用与否容量负荷的管理关于AKI液体治疗中的争议23,利尿剂有益,利尿剂无益,实验研究显示小剂量呋塞米可以减少缺血再灌注AKI引起的细胞凋亡利尿剂有利于保持液体平衡一些小型研究显示利尿剂能使少尿性AKI转变为非少尿型，从而减轻肾脏损伤,过度使用利尿剂导致容量GFR增加其他药物对肾脏的毒性反应越来越多的研究显示大剂量利尿剂增加心衰/肾衰患者的死亡率,液体治疗争议1：利尿剂应该使用吗？,24,利尿剂有益利尿剂无益实验研究显示小剂量呋塞米可以减少缺,荟萃分析显示利尿剂不能降低AKI死亡率,死亡率森
14、林图：组间死亡率无区别,25,袢利尿剂能缩短肾脏替代治疗时间,随机、盲法、对照的二期临床试验研究目前已启动，预计将在2012年完成 在伴早期AKI的危重病患者静脉使用呋塞米方面提供一定的循证医学证据,26,随机、盲法、对照的二期临床试验26,SPARK研究,入选标准ICU患者AKI早期，即RIFLE分级为RISK全身炎症反应综合症（SIRS）满足两条及以上，且持续时间在24小时以内,观察指标肾损伤的生物学指标如NAGLAKI持续时间容量平衡情况电解质和内环境稳定是否需要肾脏替代治疗肾脏恢复情况以及生存率,27,SPARK研究入选标准观察指标27,液体治疗争议2：关于容量的管理,“干”点儿好还是
15、“湿”点儿好？,创伤/术后细胞外容量降低,液体再分布，第三间隙体液丢失,应该补液,创伤后代谢反应链发生异常,水钠潴留,限制输液,28,液体治疗争议2：关于容量的管理“干”点儿好还是“湿”点儿好？,严格的液体管理能减少危重症患者死亡率,液体早期目标管理（EGDT）研究,Rivers E,et al.N Engl J Med,2001;345:1368-77.,严格的液体管理能减少危重症患者死亡率变量标准疗法（n=133,液体平衡对脓毒症休克患者生存率的影响,30,液体平衡对脓毒症休克患者生存率的影响30,液体过负荷的血液稀释效应与血肌酐的关系,AKI患者液体过负荷导致血液稀释，引起诊断分期延迟，
16、低估真实Scr水平,31,液体过负荷的血液稀释效应与血肌酐的关系AKI患者液体过负荷导,AKI患者中液体负荷与死亡率的关系,液体负荷（%FO）=（总入液量-总出液量）/基础体重,32,AKI患者中液体负荷与死亡率的关系液体负荷（%FO）=（总入,PICARD研究：液体负荷与AKI患者预后不良相关,19992001年，前瞻性队列研究396例需要透析的AKI患者结果透析开始时%FO10%：死亡率2倍透析停止时%FO10%：死亡率2.5倍,33,PICARD研究：液体负荷与AKI患者预后不良相关1999,FACCT研究(Fluids and Catheters Treatment Trial)最大的
17、有关在急性肺损伤中液体限制管理的多中心研究1000例ALI患者结果严格的液体限制管理策略能够减少肾脏替代治疗的需要，但不能降低死亡率,34,FACCT研究(Fluids and Catheters T,FACCT研究结果,FACCT研究结果结果限制液体管理宽松液体管理P值60天死亡,FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者,FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比,full model：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE 评分、病因（脓毒症、外伤、肺炎、多次输血、其他因素）、基础及每天平均CVP、休克、随机分组前液体平衡量及利尿剂剂量、首
18、次诊断AKI时间、AKI分期等因素的影响final model：调整年龄、性别、种族、液体管理随机分组、导管随机分组、APACHE 评分、首次诊断AKI时间、每天平均CVP、有无休克等因素的影响,ALI患者发生AKI后，正液体平衡与死亡率增加相关利尿剂使用能够增加患者生存率，但其益处仅仅在良好的液体平衡下才能体现,Grams M,et al.CJASN,2011,6:966,FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者调整液体平衡(1,FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者,FACTT研究中液体平衡及利尿剂剂量对发生AKI者的死亡危险比-亚组分析,正液体平衡无论在何种情况下均与死亡率增加相关
19、利尿剂在女性、严格的液体管理及发生AKI的1周内无尿的患者更能获益,FACCT后续分析：伴有AKI的ALI患者亚组n液体平衡(1,AKI治疗争议给我们带来的启示,现有证据显示利尿治疗无明显益处我们在临床实践中不要过多盲目地使用利尿剂，必须在保证液体平衡的情况下才能酌情使用未来应该开发新的靶点（如炎症、氧化应激、生长因子等）药物来治疗AKI 液体负荷过重是重症AKI或非AKI脓毒症患者增加死亡的独立影响因素在AKI的液体管理中应注意保持液体平衡，使液体负荷10%,38,AKI治疗争议给我们带来的启示现有证据显示利尿治疗无明显益处,IHD还是CRRT？,何时开始CRRT？,多大剂量的CRRT？,关
20、于CRRT存在的争议,39,IHD还是CRRT？何时开始CRRT？多大剂量的CRRT？关,CRRT的可能优势持续的控制液体平衡血流动力学稳定性高在急性肺损伤中可达到最佳液体平衡,CRRT争议之一：IHD还是CRRT？,持续缓慢的清除液体，减少升压药物用量允许通过液体补给营养，减少营养液体的干扰有利于肾功能恢复,40,CRRT的可能优势CRRT争议之一：IHD还是CRRT？,ICU中CRRT与IHD的比较研究,41,研究名称类型例数比较死亡率肾功能恢复注释Lins et al,现有的研究难以提供对重症AKI患者理想透析模式的绝对规范所有既往的对照研究均存在这样那样的局限对血流动力不稳病人进行IH
21、D和CRRT对照研究不符合伦理学价值在缺乏绝对信服数据下，AKI病人管理的关键在于对AKI不同阶段采用最适合病人的治疗方式,CRRT争议之一：IHD还是CRRT？,42,现有的研究难以提供对重症AKI患者理想透析模式的绝对规范CR,KDIGO指南关于RRT模式选择的建议,对AKI患者采用连续和间断RRT作为辅助治疗（未分级）我们建议对血流动力学不稳定的病人采用CRRT，而非间断RRT（2B）建议对于急性脑损伤的AKI患者，采用CRRT而非间断RRT（2B）研究推荐需要大样本、科学设计的RCTs进一步了解对AKI患者SLED、PD这些RRT疗法的地位。这些研究应当对治疗剂量、液体、膜材、抗凝以及
22、时机等做到标化。,43,KDIGO指南关于RRT模式选择的建议对AKI患者采用连续和,Early is better？,Early is not better？,CRRT争议之二：开始治疗时机,有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制容量控制对其他非肾脏器官功能支持减轻炎症/氧化应激反应改善预后,需要插管/创伤性操作存在潜在的导管感染风险血源性病毒感染风险过度医疗,44,Early is better？Early is no,开始出现症状？生化/标志物指标？进入ICU？根据AKI分期？,目前各项研究对于开始RRT的时机各不相同，未达成一致意见,如何定义“开始时机”？,45,开始出现症状？目前各项研究对
23、于开始RRT的时机各不相同，未达,KDIGO指南对于RRT开始时机的建议,当出现危及生命的液体、电解质和酸碱失衡，需紧急进行RRT（未分级）当决定行RRT时，需评估RRT能解决的临床问题以及实验室指标 不仅仅是BUN和Scr（未分级）研究推荐采用可重复的指标（如液体过负荷、生化指标、疾病严重度评估）来确定AKI患者开始RRT的时机确定RRT开始的早晚，目的是为了AKI患者临床预后的改善（如死亡率及进入ESRD等）,46,KDIGO指南对于RRT开始时机的建议当出现危及生命的液体、,KDIGO指南对于停止RRT时机的建议,当不再需要RRT时应及时停止，可能是肾脏自身功能已恢复到满足病人需要，或者
24、是RRT已无治疗目标（未分级）不建议采用利尿剂改善肾功能，或减少RRT的疗程和频度（2B）研究推荐确定AKI病人RRT停止成功与否的临床参数（如肾功能、液体负荷、高分解代谢）需要大型RCT研究来确定AKI患者更加可靠的长期预后（如死亡率，生存质量）的预测因素（包括临床疾病严重度评分、生化指标、治疗设备参数），来帮助进行是否停止治疗的判断,47,KDIGO指南对于停止RRT时机的建议当不再需要RRT时应及,CRRT争议之三：剂量,48,研究类型例数比较死亡率死亡率终点Tolwani et al,RENAL 研究ATN 研究,近年两项大型随机对照大样本研究,49,RENAL 研究近年两项大型随机对
25、照大样本研究49,ATN（VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network）前瞻随机平行对照研究 对象:合并AKI或其他脏器衰竭或脓毒血症的危重症患者随机分为强化治疗组和非强化治疗组方法 CRRT、IHD、SLEDD根据心功能评分SOFA2，接受IHD；SOFA2，接受CRRT主要终点事件:60天死亡率,ATN研究,50,ATN（VA/NIH Acute Renal Failure,RENAL（The Renal Replacement Therapy Study Investigators）前瞻随机平行对照研究 2005年12月30日 至 2008年11月28
26、日澳大利亚和新西兰的35个ICU参加主要研究终点：随机分组后90天病死率随机分组:高剂量组治疗组和低剂量治疗组,RENAL研究,51,RENAL（The Renal Replacement Th,ATN和RENAL研究结果,52,项目ATN研究RENAL研究60天死亡率52.5No rep,ATN vs.RENAL研究结果,53,研究类型例数比较死亡率死亡率注释RENAL多中心RCT150,Delivered CRRT Dose:Best Practice Window,ATN及Renal研究仅能说明剂量在2035 ml/kg/h之间并没有区别，而范围之外的剂量该如何掌握呢?,54,Deliv
27、ered CRRT Dose:Best Prac,IVOIRE研究,研究CVVH治疗脓毒症AKI强度和剂量问题多中心、随机、对照研究治疗时间为96小时（根据中心的经验讨论而定）预期使死亡率降低15%,hIgh VOlume in Intensive caRE study,55,IVOIRE研究研究CVVH治疗脓毒症AKI强度和剂量问题h,截至2009年12月，已有140人入组 前100人根据SOFA、SAPS II和 LOD评分预测的死亡率达68%实际的28天和90天死亡率39%和48%,组间数据以及最终结果待揭晓,实施情况和初步结果,56,截至2009年12月，已有140人入组 组间数据以及
28、最终结,CRRT处方剂量能完全达到吗？,多数情况下，如处方剂量是35ml/kg/h，有效达成剂量常有20%的折扣凝血和临床问题是治疗中断的最常见因素RRT剂量达成的差异不仅产生在不同病人间，在同一病人的不同治疗天间也会出现,Vesconi S,et al.Critical Care 2009,13:R57,CRRT处方剂量能完全达到吗？多数情况下，如处方剂量是35m,CRRT暂停的主要原因,为有效完成处方剂量，设计剂量应增加2030%，用以补偿损失的治疗时间和滤器效能,58,CRRT暂停的主要原因为有效完成处方剂量，设计剂量应增加20,KDIGO指南关于CRRT剂量的建议,建议经常测评实际达成
29、剂量来调整处方。（1B）根据患者需要，提供可以达到电解质、酸碱和液体平衡需要的RRT剂量。（未分级）建议对AKI患者CRRT达成的流出液量至少为20-25ml/kg/h(1A)。这常需要给以25-30ml/kg/h。（未分级）研究推荐综合液体控制、酸碱和电解质平衡等各方面因素，来确定AKI患者的理想剂量。确定对AKI不同亚组人群RRT理想剂量的标准，如心脏术后或脓毒症。,59,KDIGO指南关于CRRT剂量的建议建议经常测评实际达成剂量,关于CRRT争议的启示,ATN和RENAL研究确立了CRRT的循证基础，并提供丰富的临床应用信息这些研究是CRRT作为广泛接受并应用于临床的见证，并证明CRR
30、T是血流动力不稳AKI患者的标准治疗现有证据显示早期RRT介入和AKI病人预后改善相关现有证据显示高剂量治疗（35ml/kg/h）不能使肾脏替代治疗获益，目前的推荐剂量（流出液量）是20-25ml/kg/h关于RRT模式、开始时机及剂量尚缺乏绝对信服的数据，现有的最佳规范是KDIGO指南的推荐意见,60,关于CRRT争议的启示ATN和RENAL研究确立了CRRT的,小 结,AKI诊断和分期：KDIGO的诊断标准基于血清肌酐的变化和尿量，明确的分期给出肾脏替代治疗的时机AKI的流行病学：在ICU中发病率高，医源性的发病率高AKI高危因素和处理原则：强调预防，无治疗AKI的药物应慎用利尿剂，注意保持液体平衡 CRRT最低治疗剂量为2530ml/kg/h,61,小 结AKI诊断和分期：KDIGO的诊断标准基于血清肌酐的,62,62,
