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1、急救护理进展,1,急救护理进展1,急救医疗体系由院前急救、医院急诊室和重症监护病房3部分组成。急救医学的发展水平代表了一个国家或地区医学总体水平，许多发达国家已经形成了完整的急救医疗体系。,2,急救医疗体系由院前急救、医院急诊室和重症监护病房3部分,院前急救,院前急救是在现场和途中，经过专门受训的人员进行抢救，为了争取时间和挽救病人生命。近年来对院前急救的战备性观念的转变，就是推行社会性心肺复苏，以普及现场急救技术，使急救的初期技术从医务人员的专业领域扩大为社会人员。,3,院前急救院前急救是在现场和途中，经过专门受训的人员进,院前急救目的：是对平时呼救病人是对灾害或战争时遇难者实施医疗救护是对
2、参加大型集会或活动，贵宾来访等救护值班。,4,院前急救目的：4,院前急救任务现场抢救是急症病人能否获救并减少并发症的基本保证，而时间就是生命，这在现场急救中显得非常的具体而突出。,5,院前急救任务5,院前急救不是一般的出诊，而是采用先进的现代化的装备和技术，迅速到达现场实施综合救治措施。,6,院前急救不是一般的出诊，而是采用先进的现代化的装备和技,在急救过程中的要求分秒必争，这是抢救成功的关键，尽量缩短途中时间和运输过程所造成的痛苦和并发症。在发达国家已经具备高度灵敏的通讯联络和足够数量装备精良的运输工具，我国各大城市已开通急救专线，如北京、上海“120”急救专线，以保证急救通讯畅通，在运输工
3、具方面装备了先进救护车和救护飞机等。,7,在急救过程中的要求分秒必争，这是抢救成功的关键，尽量缩,急救医疗技术目的实施急救医疗技术，目的是在短时间内挽救和维持患者的基本生命。一般情况下不给予确定性病因治疗，而是以对症处理为主。,8,急救医疗技术目的8,急救医疗技术内容加强生命支持，维持，维持呼吸循环，中枢神经系统功能，给予针对性的治疗手段，如休克裤的应用以维持心脑重要脏器血供。急性中毒、急性事故处理应维持生命指征或基本正常。,9,急救医疗技术内容9,颅脑、脊椎伤以及其它外伤以止血、包扎、固定、搬运等为主。给予止痉、止痛、止血等对症处理。近年来研制新型止血敷料、多功能器材等都是在院前急救中短时间
4、内有效到维持生命体征的护理工具。,10,颅脑、脊椎伤以及其它外伤以止血、包扎、固定、搬运等为主,院前急救技术主要是心肺复苏，美国心脏病协会和红十字会在基本生命中制定的A（Airway）开放气道，B（Breathing）人工呼吸，C（Circulation）胸外心脏按压，同时也提出“C.A.B”程序，尤其心脏猝死时应重视”C“复苏作用。“D”即代表药物（drug）也指电击除颤,11,院前急救技术主要是心肺复苏，美国心脏病协会和红十字会在,（defibrillation）,但目前更多表示决定性治疗（difinitivetherapy）.开胸心脏挤压疗效确切，目前在CPR中主张开展此项工作。,12,
5、（defibrillation）,但目前更多表示决定性治疗（,CPR还有以下方法：咳嗽CPR:利用咳嗽时产生的胸腔内高压（17.317.7KPa）以达到CPR疗效同步加压通气CPR腹部加压式CPR,13,CPR还有以下方法：13,医院急诊室,进一步生命支持（ALS）CPR的成功与否取决于BLS和ALS，前者多在院前，现场急救；而后者常在急救室或ICU（加强监护病房）。,14,医院急诊室进一步生命支持（ALS）CPR的成功与否取决,（1）氧疗及辅助呼吸口对口人工呼吸，其含量为16%70%，最大肺泡氧张力能达到10.7 KPa（80mmHg）（正常为13.3 KPa）。ALS中氧疗方法常用“S”型
6、导管，带气囊阀门面罩和气管插管等方法加强给氧。,15,（1）氧疗及辅助呼吸15,人工机械辅助呼吸是一种理想有效通气方法，采用间断正压呼吸（IPPV）或持续气管正压呼吸（CPAP），一旦出现自主呼吸，行同步间断指令呼吸（SIMV）或同步压力支持呼吸。如出现急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）改用呼气末正压呼吸（PEED）。人工通气理想指标：二氧化碳分压（PaCO2）降为4.636.00 KPa（3545mmHg）,氧分压（PaO2）上升超过10.7 KPa（80 mmHg）。,16,人工机械辅助呼吸是一种理想有效通气方法，采用间断正压呼,（2）心脏复律心脏骤停心室颤动占90%，当发病不超过1min
7、,心脏尚无明显缺氧，护士应立即给予心前区捶击，能产生相当于5J电能，可使部分心室颤动病人复律。如果停搏超过数分钟，进行电除颤或人工心脏起搏，同时配合用药，如室颤波细小，注射肾上腺素。,17,（2）心脏复律17,（3）开胸心脏挤压胸外按压仍为首选措施（4）药物治疗及给药途径静脉给药为首选途径，多以上腔静脉给药为宜。其次为气管滴入法：其吸收速度与静脉注入相近，维持作用时间为静脉给药25倍。,18,（3）开胸心脏挤压18,（5）脑缺氧的防治CPR成功后主要予盾转化为脑组织缺氧。CPR后能否存活，取决于脑组织损害程度，所以脑缺氧和脑水肿的防治非常重要，应及早开始。多数采用低温疗法，强化头部降温，必要时
8、选用冬眠合剂，使体温降到3234，而脱水疗法也是保护脑细胞的另一种方法，常用20%甘露醇250ml和地塞米松1020mg每6h1次,19,（5）脑缺氧的防治19,脑缺氧治疗高压氧的治疗：能增加在脑组织、脑脊液中氧的含量，提高氧的弥散和储备对脑电活动和脊髓起保护作用同时有降低颅内压、减轻脑水肿的作用对周围神经的再生也有良好的促进作用,20,脑缺氧治疗20,脑缺氧的防治高压氧治疗：护理中应注意急性上呼吸道感染和中耳炎时不宜进行，以免引起中耳气压伤；肺部感染者禁忌治疗,21,脑缺氧的防治21,治疗过程中要教会病人做吞咽鼓气动作，治疗者用1%麻黄素滴鼻，若昏迷或不会咽动作者首先做人工穿刺鼓膜血压22/
9、14 KPa和月经期可暂停治疗，避免出血过多出血性疾病、高热、脑脊液瘘等禁忌进行高压氧治疗,22,治疗过程中要教会病人做吞咽鼓气动作，治疗者用1%麻黄素,重症监护（ICU）,对疑难危重病例进行病情监测和积极治疗的单位。临床一般根据病人轻重程度分4类：1危重患者：24 h連续救治；2危重患者：每日护理量816 h；3一般患者：间断护理，护理量48 h；4自理患者：护理量4 h以下。,23,重症监护（ICU）对疑难危重病例进行病情监测和积极治,要求ICU应是：1训练有素的专业医师和护士，能够对生命器官（多系统脏器）功能进行紧急或延续支持治疗；2用先进监测设备和技术进行持续，动态，定量和捕捉瞬间变化
10、，采用实时记录数据，贮存资料，分析并反馈于指导临床治疗；,24,要求ICU应是：24,3应用医疗高技术和新方法对各种重要脏器功能进行保护和救治，做到监测观察上要灵敏、仔细，判断上要迅速、准确，治疗上要及时有效，方法上要注意机体完整，各器官间相关性，外理的综合性，工作的連续性，各学科间的协调性。,25,3应用医疗高技术和新方法对各种重要脏器功能进行保护和救,1.心血管功能监护及方法心电功能监测即反映心肌细胞电活动的指标，为危重病人常规监测内容，对认识心律失常或传导障碍，心肌损害或心肌梗死及电解质失调等有很大帮助。,26,1.心血管功能监护及方法26,Swan-Ganz导管可直接获得下列指标：右心
11、房压（RAP），肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）；通过热稀释法测量心输出量（CO，心排出量）；从右心房及肺动脉采取血液标本，以进行血气分析等，根据上述获得资料数据，结合心率、血压等，计算心脏指数（CI），每搏容量（SV）每搏指数（SI），右心室每搏做功指数（RVSWI），肺血管阻力（PVR），体循环阻力（SVR），每搏功（SW），左心室每搏做功指数（LVSWI）等，为治疗提供可靠依据。,27,Swan-Ganz导管可直接获得下列指标：27,2.呼吸功能监测及方法一般观察呼吸节律、频率、幅度腹式或胸式呼吸呼吸困难程度和性质皮肤色泽神志变化,28,2.呼吸功能监测及方法28,肺功能测定肺
12、泡通气量（VA）肺泡通气量和血流量比（VA/Q）肺泡动脉血氧分压差肺泡顺应性血气及酸碱值测定,29,肺功能测定29,人工机械通气的使用CPR后最早出现成人呼吸窘迫综合症（ARDS），除了上述方法监测外，还应积极进行防治，及时清除呼吸道分泌物，合理使用人工机械通气。,30,人工机械通气的使用30,支气管肺泡灌洗术（BAL）能迅速解除呼吸道阻塞改善病人的通气功能并可局部给予抗生素以提高疗效是一种安全、有效、快速的抢救ARDS措施,31,支气管肺泡灌洗术（BAL）31,3.脑功能监护电生理脑电图：了解大脑功能有无异常，对脑死亡判断有一定帮助。脑电地形图：即能反映脑动态变化，又能准确确定其位置。脑诱发
13、电位：主要测脑干功能，且不易受麻醉及镇痛药影响，有利了解脑干受损程度和脑死亡的判断，主要用于判断脑死亡。,32,3.脑功能监护32,昏迷指数测定常采用国际通用的格拉斯哥昏迷分级（Glascow）,能较客观地反映颅脑损伤的严重程度，有利于判断病情及治疗效果。,33,昏迷指数测定33,34,34,生命体征监测主要指瞳孔对光反射，角膜反射，血压，心率等改变。颅内压监测有脑室压监测，硬膜下压监测，硬膜外压监测和经腰椎穿刺测压，目前多采用国产LCY3型颅内压（ICR）监护仪监护，对手术中需要进行侧脑室穿刺的病人进行侧脑室的监护。,35,生命体征监测35,亚低温治疗亚低温治疗颅脑损伤是在90年代由我国长征
14、医院神经外科主任冮基尧教授在国际上首次证实亚低温能显著降低颅脑损伤动物的死残率。该技术被欧美、日本、中国广泛的应用临床治疗颅脑损伤的病人，并取得较好效果。,36,亚低温治疗36,概念：国际上将低温分为低温3335，中度低温2832，深度低温1727，超深低温216。由于轻中度低温（2835）都有良好的脑保护作用，故将2835轻中度低温称为亚低温。,37,概念：37,适应症：广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀病人脑干伤GCS8分年龄1870分难以控制的中枢性高热,38,适应症：38,禁忌证：失血性休克患有严重心脏疾患16岁或70岁老年病人,39,禁忌证：39,亚低温治疗方法：最常用的降温方法是采用半
15、导体降温毯肌松冬眠合剂呼吸机辅助治疗。当人体温度低于正常体温时，病人则出现寒战产热，所以单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平。,40,亚低温治疗方法：40,临床上必须使用肌肉松弛剂和冬眠镇静剂，从而达到减少产热、降低体温目的。同时必须使用呼吸机辅助或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸所致的危险。临床上通常采用卡肌宁和氯丙嗪作为肌松冬眠合剂。,41,临床上必须使用肌肉松弛剂和冬眠镇静剂，从而达到减少产热,亚低温治疗方法：采用输液泵控制给药速度和用量，通常给药速度为2040ml/h,给药速度依据病人体温降低情况，血压、脉搏、肌肉松弛程度决定。当病人躁动肌肉紧张、体温不降时，可加大用药剂量和加快速度
16、；当病人体温降至亚低温水平、肌肉放松时，可适当减少用药量和减慢速度。,42,亚低温治疗方法：42,亚低温治疗过程中特别要重视呼吸机使用和呼吸道护理，加强生命体征监测和颅内压监测。当病人颅内压降至正常范围，维持24 h即可停止亚低温治疗。疗程通常为310天。采用自然复温法使体温逐渐恢复至正常，不可加热复温。先停用半导体降毯，再停用肌松剂，最后逐渐撤除呼吸机。,43,亚低温治疗过程中特别要重视呼吸机使用和呼吸道护理，加强,亚低温治疗的护理：生命体征临测亚低温状态下可能会引起血压降低和心率缓慢。护理工作中应严密观察病人心率、心律、脉搏、血压等。尤其是儿童和老人以及心脏病、高血压病人更应该重视。最好采
17、用床边监护仪連续监测。,44,亚低温治疗的护理：44,经常翻身、防止褥疮病人长时间躺在冰毯上，背部和臀部皮肤温度低，血循环差，容易引起褥疮。应该定时翻身，避免背部和臀部长时间受压迫。,45,经常翻身、防止褥疮45,防止肺部感染亚低温状态下，病人自身抵抗力降低，气管切开后容易发生肺部感染，应该加强翻身拍背、吸痰、呼吸道冲洗等护理措施。,46,防止肺部感染46,胃肠道营养护理亚低温状态下，病人胃肠道蠕动恢复慢。伤后几日内放置胃管，待肠鸣音恢复后立即给予胃肠道营养。须注意胃肠道营养供给速度和温度，防止返流和腹泻等并发症。,47,胃肠道营养护理47,急救护理学术地位急救护理学是急救医学的一重要组成部分，不少发达国家己把急救护理列为护理系教学计划。各国成立了急救护理协会。对急救护理队伍进行在职培训。逐渐形成自己独立的理论体系是发展我国未来护理工作的关鍵。,48,急救护理学术地位48,谢谢！,49,谢谢！49,
