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1、手术室护理查房,腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（LAVH）,学习内容,概述子宫相关资料患者相关资料手术准备手术步骤及手术配合手术相关护理诊断及护理措施,概述,子宫全切术是妇科常行的手术之一传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术1989年美国HaryReich教授完成第一例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。,腹腔镜子宫全切常见手术方式1.腹腔镜辅助的阴式全子宫切除术（LAVH）：指 阴式子宫切除术中阴道完成困难的步骤由腹腔镜完成2.腹腔镜全子宫切除（TLH）：切除子宫的所有步骤均在腹腔 镜下完成；子宫自盆腔游离后可自阴道取出或粉碎后腹部取出，阴道残端可在腔镜下缝合或阴道完成3
2、.腹腔镜次全子宫切除（LSH）：指腔镜下切除子宫体保留子宫颈部分4.腹腔镜筋膜内子宫切除（LIH）：游离子宫体后，子宫峡部以下的操作在子宫筋膜内进行的子宫切除术,腹腔镜辅助阴式子宫切除的优势,与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜全子宫切除即避免了阴式的困难，也避免了开腹手术的创伤腹腔镜辅助下的全子宫切除术最大的优点就是切口小，对肥胖患者更有利，避免腹部大切口所引起的愈合不良等术后合并症少术后需镇痛的机会少，患者可更快的恢复正常工作及生活,子宫相关解剖,子宫的解剖位置子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间，正常成年未孕女子子宫呈
3、前倾前区位；子宫可分为底、体、颈三个部分。宫腔呈倒置三角形，上方两角为子宫角通向输卵管,子宫韧带,1.子宫阔韧带（可限制向侧方移动位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带2.子宫圆韧带（维持子宫前倾）起自子宫角，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮下3.子宫主韧带（防止子宫下垂）连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子宫颈后面，向后呈弓形绕道直肠外侧，附着于骶骨前面,适应症,子宫肌瘤子宫腺肌病与子宫内膜异位症功能失调性子宫出血具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、
4、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌宫颈癌1A1期,禁忌症,全身疾病所致手术禁忌症，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者晚期妇科恶性肿瘤、子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑术者缺乏腹腔镜手术经验者,手术可能发生的并发症,血管损伤：以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见泌尿系统损伤：包括膀胱尿道损伤和输尿管损伤肠管损伤：多见于子宫内膜异位症，分离肠粘连时不慎导致肠穿孔术后出血：与血管凝固不彻底，术后血管残端开放有关，也因缝合止血效果欠佳所致术前导尿的必要性：术前导尿可以排空膀胱，可减少损伤机会，利于术中观察,患者相关资料,术前访视,1.首先自我介绍，及术前访视
5、的目的2.了解患者资料：包括性别、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术名称3.基本病情：入院情况，有无药物过敏史、传染病史、既往病史；有无活动性假牙；神志是否清醒，生命体征4.全身皮肤情况，预行套管针穿刺部位血管状况良好（若血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管以保证手术安全）5.交代术前注意事项（清洁术区皮肤防止术后感染；术前8小时禁食，6小时禁饮，请您在手术日换好衣服，排净大小便，不化妆进入手术室。无随身带金属及贵重物品进入手术室以免使用电刀因金属电烧伤皮肤或者贵重物品受到损坏）6.备血，各项实验室检查正常7.交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求,姓名：唐燕
6、 性别：女 籍贯：江苏年龄：54 婚姻状况：已婚 入院日期：2018.03.14 职业：无 民族：汉 现住址：病史陈述者：本人 可靠程度：可靠主诉：继发性痛经10年，月经量增多九年现病史：末次月经2018-03-01，经期8天，量多。03-11来我院就诊，门诊HB约60g/L，九年前诊断腺肌症，月经量大，有血块，伴头晕、乏力常年贫血，建议手术，门诊拟“子宫腺肌症 中度贫血”收入院。2018-01-05本院行诊刮术，病理：子宫内膜单纯性增生过长。既往史：无高血压、糖尿病、冠心病史、无肝炎结核病传染病史，无外伤、手术史，无输血史、无药物食物过敏史，体格检查：T：36.2 P78次/分 R18次/分
7、 BP 115/49Hg 一般状况：发育正常，营养中等，神志清。查体配合诊断：1.子宫腺肌症 2.中度贫血,术前诊断：子宫腺肌症 拟行手术名称：腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术+双侧附件切除麻醉方式：静脉全身麻醉手术体位：患者取头低脚高截石位双手与中单固定于床缘,护理评估（术前访视人员）1.心理和社会评估2.评估患者对于手术创伤、疾病转归认知程度3.评估患者皮肤情况4.病情的评估（患者一般资料，各种实验室检查报告阳性体征，特殊感染等）护理诊断1.知识缺乏：与患者对自己的疾病和即将实施的手术缺乏认识2.焦虑与恐惧：与患者担心手术 成功与否，术后恢复效果有关3.睡眠状态紊乱：与患者担心手术、麻醉有关4
8、.体液不足：与疾病本身和术前禁食禁饮有关,目标及护理措施,提高患者手术相关知识 向患者介绍，说明访视的目的，希望取得手术中主动配合，告知患者术前禁食禁饮、不化妆、不携带贵重物品和金属物焦虑减轻 根据患者的文化程度以不同的方式介绍麻醉种类，手术室环境、术中体位、手术过程、使其心理上有充足的准备缓解患者术前焦虑与恐惧 与患者谈心，用亲切的语言进行安慰和鼓励向患者阐明手术的重要性和 必要性，使患者获得安全感，讲解该手术的优点及手术团队的医技，提高医护信任度倾听患者的需求 满足家属和患者对手术过程中提出的合理要求，缓解其焦虑与恐惧情绪,手术配合,术前准备（巡回护士何懂）手术间准备：手术间温度 24-2
9、6设备准备：腔镜系统、超声刀、电刀等，要求调试功能良好；体位架（截石位脚架、肩托）、两块啫喱垫等,巡回护士的术前准备,1.巡回护士在手术室门口与病房护士交接。认真查对病人姓名、床号、住院号、手术名称、部位、术前准备等，协助工勤人员安全护送到手术床2.患者进入手术室后，在上肢外周建立静脉通路，保证术中输液通畅，正确安置手术体位：安装下肢截石位架，调整角度与长度，在全麻清醒前请患者主动配合将双腿置于腿架上，询问患者大腿内侧及漆关节是否舒适，是否处于功能位。巡回护士在全麻前安置患者截石位，此时患者意识清醒，体位若有不适可适当调整。患者术后腰部疼痛和下肢疼痛的发生概率较麻醉后安置显著降低。体位摆放舒适
10、后，贴好电极板妥善固定。注意遮盖患者会阴及保暖。用肩托固定肩部，双手用双层包步固定在手术床的两侧,巡回护士术中护理,1.妥善固定患者于功能位，保护好骨隆突处，受压处用软垫保护，防止压疮。2.暴露手术野，调节灯光，协助术者穿衣，与洗手护士共同清点纱布缝针，接好腹腔镜连接设备、超声刀、吸引器、双极电凝，调节好参数等。3.手术中，注意保持手术间安静，做到说话轻、走路轻、关门轻、轻拿轻放物品。4.与麻醉师共同观察病情及输液输血情况，密切观察手术进展及时供应台上所需物品并登记5.缝合切口前后与洗手护士清点纱布器械等并登记，注意病人保暖，备好温热的冲洗液,巡回护士的术后护理,1.手术结束，巡回负责解除机器
11、设备的各种连接装置到指定位置2.麻醉清醒前，应采取适当的约束患者防止出现躁动时坠床受伤3.注意隐私，注意保暖4安全转运。麻醉清醒，生命体征稳定的患者，麻醉师医生护士及工勤人员一起安全转运到转运床5.按照手术间的规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用,器械护士的准备（洗手护士许天风）,器械:胃包、妇科腔镜、腹单、手术衣、大弯钳、阴式包、带灯拉钩、无菌导光束、高清30镜、气腹管、双极电凝、超声刀等一次性物品：导尿包、电刀、吸引管、镜套、20、50毫升针筒，11号刀片，棉球手套若干，11x17圆针，4、7、10号板线、鱼钩针可吸收缝合线，0号八根针，,手术步骤及手术配合,手术步骤及手术配合,手
12、术步骤及手术配合,护理评估（巡回护士）1.评估手术方式及术前准备2.手术间环境评估3.手术体位及术中压疮的评估4.生命体征的评估护理诊断1体温的改变：与术中低体温有关2有肌肉、血管、神经损伤及皮肤完整性受损的危险：与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间有关3.生命体征异常 与手术、麻醉有关,目标及护理措施1.维持术中体温稳定（1）调节手术间的环境温度，一般维持在24-26，湿度50%-60%（2）CO2气腹过久易至患者低体温，术中温盐水冲洗，术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，利于患者的恢复2.体位安置准确 巡回护士在全麻前安置患者截石位，此时患者意识清醒，体位若有不适可适当调整。患者术后腰
13、部疼痛和下肢疼痛的发生概率较麻醉后安置显著降低。3.生命体征平稳 腹腔镜手术CO2气腹造成高碳酸血症、体位等对循环系统一定的影响，术中适当过度通气可减少各因素对血流动力学影响，手术结束时，应缓慢放平手术床，对膀胱截石位的双下肢，采用单腿慢放法，可减少血液瞬间移向下肢，造成有效循环血量减少，血压下降，心率反射性增快。,单腿慢放法,先将一侧下肢放平，轻拍小腿肌肉做被动屈膝运动观察3-5分钟如血压改变不明显，再同法放平另一侧下肢。单腿慢放法能使心血管系统在短时间内有一定的代偿适应过程，血压、心率波动不大，从而减少并发症的发生。,护理评估（器械护士）1.手术器械设备的评估2.无菌物品的评估3.手术方式
14、的评估4.手术中出血及感染的评估5.实验室检查阳性体征护理诊断1.有感染的危险 与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关2.术中标本遗失的危险3.术中异物残留的危险 与手术前后物品清点，术中添加，手术医生操作有关4.有针刺伤的危险,目标及护理措施,1.控制术中感染严格监督手术人员外科手消毒程序严格执行手术中无菌技术操作；手术安排原则：先做无菌手术再做污染手术 2.手术标本保存无误手术切下标本交于器械护士妥善保存，手术结束时与手术医生、巡回护士一起核对标本名称及患者信息，并用固定液固定标本3.无异物残留器械护士提前15-20分钟洗手，仔细检查保内物品数量、性能及完整性进入患者体腔内的物品必须是显影材质，严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后清点并准确记录器械护士应集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向关闭体腔前后器械数目正确无误方可逐层关腹。4.无职业暴露发生手术中使用的刀片缝针针筒应放弯盘中，使用和拆卸时应严格按照规范。,谢谢大家！,
