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1、机械通气及其辅助治疗,吉林市中心医院 危重病监测治疗病房 梁文胜,机械通气及其辅助治疗吉林市中心医院 危重病监测治疗病房,主要内容,机械通气的原理机械通气的适应症通气模式及参数的设置机械通气撤离指征机械通气的撤离方法机械通气的辅助治疗无创通气ARDS的治疗进展,主要内容机械通气的原理,机械通气的工作原理,正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调节的呼吸机、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动。机械通气能脱离呼吸中枢的控制和调节，人为的产生呼吸动作，满足呼吸功能的需要。,机械通气的工作原理 正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调,机械通气的工作原理,1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经、肌肉
2、2改善通气：提供正压克服阻力，引起TV和MV的下降3.改善换气：如提高FiO2,呼气末屏气，呼气末正压可改善气体分布，增加氧弥散，减少Qs/Qt，纠正V/Q。4.减少呼吸功：减少氧耗，能量消耗。5.纠正病理性呼吸动作：如连枷肋反常呼吸时。,机械通气的工作原理1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经,机械通气的适应症,凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标准者，结合病人需要应用机械通气。1.PaO230-35次/分，或60mmHg4.VD/VT0.65.最大吸气负压25cmH2O,机械通气的适应症凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标,呼吸机常用模式,辅助/控制通气同步间歇指令通气
3、呼气末正压通气持续正压通气压力支持通气双水平正压通气反比通气,呼吸机常用模式辅助/控制通气,如何选择通气模式,自主呼吸情况呼吸肌的力量气道阻力和肺顺应性情况分泌物的多少气道密闭程度缺氧纠正情况CO2潴留情况,如何选择通气模式自主呼吸情况呼吸肌的力量,呼吸机参数设置,正常潮气量（Vt）8-12 ml/kg 较大Vt 10-15 ml/kg 较小Vt 5-7 ml/kg分钟通气量(Ve)一般成人 90-100ml/kg儿童 100-120ml/kg婴儿 120-150ml/kg,呼吸机参数设置,呼吸机参数设置,肌无力特点的呼吸支持：大潮气量 较慢频率 较慢呼吸频率(Rf)10-12次/分I:E 1
4、:1.5-2FIO20.60气道压Paw 成人一般15-20cmH2O 小儿12-15cmH2O吸气末屏气(IEP)：占吸气周期的5-15%，或呼吸周期的30%，必要时加用小PEEP10CmH2O,呼吸机参数设置,呼吸机参数设置,ARDS(肺水肿、COPD)治疗较小潮气量 5-7ml/kg较快频率 20-25次/分（30次/分）大PEEP 成人一般20cmH2OCOPD则较特殊，肺本身过渡充气，控制Pco2以非发作期为准，用较小PEEP来对抗iPEEP，适当延长呼气时间。,呼吸机参数设置ARDS(肺水肿、COPD)治疗,机械通气病人主要监测项目,一.一般监测：呼吸频率、呼吸方式、神志、紫绀，胸
5、片、血气分析、气囊压力（25cmH2O)、营养状态、酸碱平衡、电解质监测，病原菌监测。二.通气功能监测：Vt、Rf、Ve、Vd/Vt。三.换气功能监测：PO2、PO2/FiO2、SpO2。四.呼吸力学监测：气道峰压、平台压、平均压、PEEP、iPEEP、气道阻力、肺顺应性。五.血流动力学和组织氧合的监测：CO、PAWP、SvO2、血乳酸。,机械通气病人主要监测项目,机械通气的撤离时机的掌握,（一）呼吸通气功能判定1.最大吸气负压20-30cmH2O2.Vc10-15ml/kg3.Vt3-5ml/kg4.静息Ve2倍Ve5.Rf25-35次/分,机械通气的撤离时机的掌握（一）呼吸通气功能判定,机
6、械通气的撤离时机的掌握,（二）换气功能判定1.撤机前FiO2=0.21，PaO2基本正常2.FiO2=0.21,PaO2=60mmHg,或PaO2/FiO2200mmHg3.pH值正常范围4.Qs/Qt15-25%5.Vd/Vt55-60%SvO2、血乳酸、胃粘膜pH 值等指标反应组织氧合状况，预测撤机转归有一定价值。,机械通气的撤离时机的掌握（二）换气功能判定,停机指征,1.血流动力学稳定，心排出量，血容量正常，无心律失常。2.病人神清，安静，无出汗，呼吸平稳，自主呼吸6ml/kg，Vc10-15ml/kg4.吸气负压=25cmH2O 5.FiO270mmHg,PCO2=7.356.CPAP
7、5cmH2O7.Vd/Vt0.6,停机指征,撤机的方法,1.T形管间断撤机2.间歇指令通气IMV/同步间歇指令通气SIMV3.自主通气SPON+压力支持通气PSV4.IMV/SIMV与PSV并用撤机5.早期拔管灌序采用无创通气（肺部感染控制窗）近年，国外多中心研究证明：自主呼吸试验浅快呼吸指数（Rf/Vt）是值得提倡和推广的指标：105难于停机。,撤机的方法1.T形管间断撤机,机械通气的辅助治疗,简述气道管理雾化和湿化镇静和肌松呼吸系统药物应用抗感染营养代谢支持,机械通气的辅助治疗简述,机械通气的辅助治疗,非人工气道管理1.头偏一侧2.头后仰抬下颏3.抬下颌法辅助手法：压环状软骨 抬高肩颈部,
8、机械通气的辅助治疗非人工气道管理,机械通气的辅助治疗,人工气道的管理1.口咽通道2.喉罩3.气管插管：低容高压 高容低压4.气管切开：传统气管切开 经皮穿刺气管切开5.急诊建立气道的方法：盲插气管插管 经皮穿刺环甲膜切开 6.困难插管的处理原则,机械通气的辅助治疗人工气道的管理,机械通气的辅助治疗,雾化和湿化雾化：定量雾化、气动雾化、超声雾化湿化：呼吸机加热湿化 间断气道滴液湿化 持续气道滴液湿化 空气加湿器不同浓度湿化液作用特点：高渗、等渗、低渗湿化吸痰的作用：避免痰痂形成，刺激咳嗽排痰，须配合改变体位及体疗，需避免刺激时使用体疗排痰仪（见相关ICU护理学）。,机械通气的辅助治疗雾化和湿化,
9、镇静和肌松,Ramsay镇静评分,1.病人焦虑，躁动不安2.病人合作，清醒安静3.病人仅对指令有反应4.入睡，轻扣眉间反应敏捷5.入睡，轻扣眉间反应迟钝6.深睡或麻醉状态,镇静和肌松Ramsay镇静评分1.病人焦虑，躁动不安,镇静和肌松,镇痛镇静剂1.吗啡：负荷量0.05-0.1mg/kg(2.5-5mg),iv,后4-6mg/h 泵入。T1/2 1.5-2.0h 可过量或效价降低。2.芬太尼：负荷量1-2ug/kg(0.05-0.1mg),iv,后1-2ug/kg/h(0.05-0.1mg/h)泵入。不推荐杜冷丁。,镇静和肌松镇痛镇静剂,镇静和肌松,镇静剂和肌松剂咪唑安定(15mg/3ml)
10、负荷量0.05-0.3mg/kg(2.5-15mg),起效2.5分钟，后0.03-0.2mg/h(1-9mg/h)泵入。异丙酚：(200mg/20ml)3-6ml/次，iv,后3-30ml/h泵入。芬太尼/2mg+阿端/8mg/50ml泵入，2-6ml/h，可用卡肌宁75-125mg（25mg/支）代替阿端。,镇静和肌松镇静剂和肌松剂,机械通气的辅助治疗,呼吸系统药物应用1.茶碱和喘定2.受体兴奋剂：喘乐宁（沙丁胺醇/万托林）3.抗胆碱药：爱全乐、异丙托品4.激素：普米克、必可酮5.祛痰药：沐舒坦6.局麻药：利多卡因7.吸入麻醉药：扩支气管、抑制缺氧血管收缩如氟烷、安氟醚、异氟醚等。,机械通气
11、的辅助治疗呼吸系统药物应用,无创通气,无创通气（PSV、CPAP、BiPAP)原理：施加一定的气道正压，减少呼吸功防止小气道及肺泡萎陷，增加残气量，改善肺内气体分布，改善肺顺应性，改善氧合扩张上呼吸道扩张上气道,无创通气无创通气（PSV、CPAP、BiPAP)原理：,无创通气,无创通气的优点避免插管负损伤，保护气道防御功能，减少声门水肿几率。降低呼吸机相关肺炎的发生率。允许谈话进食，提高病人舒适度。降低镇静剂使用，可提早通气治疗、缩短住院时间。操作简便，降低医疗费用。可保护气道粘膜中层浆液细胞，使之正常产生N0。,无创通气无创通气的优点,无创通气,无创通气适应症（一）1.急性低氧性呼吸衰竭：心
12、原性肺水肿，ARDS，手术后呼吸衰竭，创伤，肺炎，肺不张，晚期病人的低氧血症及有创通气后脱机困难。,无创通气无创通气适应症（一）,无创通气,无创通气适应症（二）2.高碳酸血症性呼吸衰竭：COPD的急性加重期和康复治疗，急性哮喘，囊性纤维化和等待肺移植，睡眠呼吸暂停综合征（SAS)，中枢性低通气，胸部畸形及神经肌疾病引起的呼吸衰竭。,无创通气无创通气适应症（二）,无创通气,无创通气的要求和注意事项1.病人清醒配合，医护人员专业指导。2.避免大量漏气造成眼结膜损害。3.长期避免罩使用，可造成面部皮肤坏死。4.压力高于25mbar时，可造成胃胀气。5.病人不合作，不能清除气道分泌物，吸入物，为控制的
13、胃肠道大出血不适用。6.对重度肺大泡，未控制的低血压休克、急性心肌梗塞，中枢神经功能、营养代谢功能差者不适用。,无创通气无创通气的要求和注意事项,ARDS的概念诊断和治疗进展,概念：是以低氧血症及呼吸窘迫为特征的一个综合征。病因上可以是全身的，也可以是局部的。如肺挫伤，缺氧，各种肺炎，吸入性肺损伤，多发创伤、坏死组织、再灌注损伤所致全身炎症反应均可并发急性肺损伤，进展为ARDS。概念的外延：一般可认为除外心原性肺水肿及慢阻肺所引起的呼吸衰竭均属ARDS的范畴。,ARDS的概念诊断和治疗进展概念：,ARDS的概念诊断和治疗进展,诊断标准：急性肺损伤1.呼吸窘迫 大于28次/分2.PaO2/FiO
14、2=300mmHg3.肺X片弥漫性浸润影。4.PCWP=18mmHg或无心原性肺水肿证据ARDS:在ALI诊断基础上，PaO2/FiO2=200mmHg即可诊断。,ARDS的概念诊断和治疗进展诊断标准：,ARDS的概念诊断和治疗进展,ARDS的病理特点：肺毛细血管静水压不高，肺毛细血管通透性增高引起的肺水肿，肺顺应性降低，肺内分流增加。“小肺”特点：上：顺应性降低、过渡通气 中：接近正常通气，不均一性 下：水肿、萎陷、纤维化,ARDS的概念诊断和治疗进展ARDS的病理特点：,ARDS的概念诊断和治疗进展,治疗进展控制液体平衡肺开放策略小潮气量大PEEP允许性高碳酸血症通气模式适合的PEEP肺开放手法府卧式通气液体通气,ARDS的概念诊断和治疗进展治疗进展,
