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1、呼吸机撤离 weaning,呼吸机撤离 weaning,Contents,规范化撤机的策略,困难撤机的原因及处理方法,撤机相关基本概念,Contents规范化撤机的策略困难撤机的原因及处理方法 撤,机械通气的目标,终极目标,机械通气的目标 改善氧合Sub title撤离呼吸机终极目,以下哪些情况可以称为成功撤机？,A 完全脱离呼吸机，并能够去除气管插管B 完全脱离呼吸机，但需要保留气管插管/气管切开管C 完全脱离有创呼吸机，需持续无创呼吸机辅助D 完全脱离有创呼吸机，需间断无创呼吸机辅助E 间断脱离有创呼吸机F 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但24小时内再插管G 完全脱离呼吸机并去除人工气道，
2、但48小时内再插管H 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但72小时内再插管,以下哪些情况可以称为成功撤机？A 完全脱离呼吸机，并能够去,撤机的概念,定义机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程KEY POINT撤机拔管撤机ing,撤机的概念定义,不同脱机结果的分布比例,Eur Respir J.2007,29:1033-1056,不同脱机结果的分布比例Eur Respir J.2007,2,撤机时机的选择至关重要,撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道过早中断通气或拔,撤机时机临床选对了吗？,脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%无需再次
3、插管撤机时间占总机械通气时间的40-50再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍,Tobin MJ.5th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine,2005,Late?,撤机时机临床选对了吗？脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%,Contents,撤机相关基本概念,规范化撤机的策略,困难撤机的原因及处理方法,Contents撤机相关基本概念规范化撤机的策略困难撤机的原,如何进行规范化撤机？,以下哪些是进行规范化撤机的步骤？A 机械通气后每天评估，判断能否撤机B 机械通气后隔日评估，判断能否
4、撤机C 机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否撤机D 筛查通过后进行SBT，若SBT失败，每12h重新行SBTE 若SBT失败，每24h重新行SBTF 若SBT失败，每48h重新行SBTG SBT过程中必须行血气分析了解患者氧合及通气情况H SBT通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸痰、雾化等气道管理I SBT通过，高危患者必须评估气道自洁能力及通畅性J SBT通过，所有患者必须评估气道自洁能力及通畅性,如何进行规范化撤机？以下哪些是进行规范化撤机的步骤？,标准撤机步骤,每天判断患者是否具备撤机前提,自主呼吸能力测试SBT推荐级别：A级,拔除气管插管,从患者接受机械通气开始,failure,
5、次日重新判断患者是否具备撤机前提,寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT,气道开放和气道自洁能力评估,success,success,failure,success,failure,人工气道,Intensive Care Med.2004,30:536-555,标准撤机步骤每天判断患者是否具备撤机前提自主呼吸能力测试SB,每日筛查,导致呼吸衰竭的基础疾病 好转，无新发疾病氧合充分血流动力学稳定患者有自主呼吸,氧合指数150-200mmHg;PEEP5-8cmH2O；FiO20.4-0.5；pH7.25MV15L/min,没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压(患者无需使用血管活
6、性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min)没有持续应用镇静药,Chest,2001,120:375s-395s,每日筛查导致呼吸衰竭的基础疾病 好转，无新发疾病氧合指数,SBT的方法,T管直接断开呼吸机，并通过T管吸氧低水平CPAP将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5 cmH2O低水平PSV 将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为57cmH2O,SBT的方法T管,SBT观察的时间,A 3minB 10minC 30minD 60minE 90minF 120min,先进行3minSBT通过后再行30-120minSBT30-120min评判效果
7、无差异,Dojat M.Am J Respir Crit Care Med,1996,153:997-1004Esteban A.Am J Respir Crit Care Med,1997,156:459-465Bailey CR.Anaesthesia,1995,50:677-681Perren A.Intensive Care Med,2002,28:1058-1063,SBT观察的时间A 3min先进行3minSBTDojat,SBT成功的客观指标,动脉血气指标FiO290mmHg；血压改变 20%不需要用血管活性药物呼吸指标呼吸频率 3035次/分；呼吸频率改变 50%,SBT成功的
8、客观指标动脉血气指标,SBT成功不代表拔管成功,在拔管前您会常规评估患者气道通畅情况吗？会不会只评估高危患者在拔管前您会常规评估患者气道自洁能力吗？会不会只评估高危患者,SBT成功不代表拔管成功在拔管前您会常规评估患者气道通畅情况,气道通畅评估,Assist-control(10 ml/kg PBW)气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值套囊漏气试验阳性：110 ml或10%Spontaneous with T-tube气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流套囊漏气试验阳性：管周没有气流,Intensive Care Med,Jul 2009
9、;35(7):1171-9,气道通畅评估Assist-control(10 ml/kg,气道自洁能力评估,缺少统一的标准（白纸实验）呛咳、咳嗽情况神经肌肉病变和脊髓损伤的患者，咳嗽时的峰流速160 L/min，预示可以拔管 抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量吸痰频率应2小时/次或更长,气道自洁能力评估缺少统一的标准（白纸实验）,拔管前是否必须行血气分析？,SBT(n100),主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断同时在SBT结束时监测患者血气,将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断,93例血气分析前后的判断一致,Pawson SR.Respir Care,2004,4
10、9:1316-1319,能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析,拔管前是否必须行血气分析？SBT(n100)主治医师根据S,撤机拔管步骤,彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物增加体内氧贮备，预充氧，必要时肺复张将吸痰管置于气管插管远端开口以远12cm，边抽吸，边气囊放气，并快速拔除气管插管采用合适的氧疗措施及口腔护理立即评价患者气道是否通畅 病情完全稳定前，应给予特别护理床边应备有急救设备,撤机拔管步骤彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物,撤机后监测,氧合呼吸频率及节律心率、血压意识状态气道自洁能力气道湿化及痰液引流情况,撤机后监测氧合,撤机拔管后并发症-喉头水肿,喉声门区域发生水肿儿童的发生
11、率远高于成人声门截面积小于正常50%时出现临床症状表现为吸气期喘鸣、呼吸困难，常进行性加重原因插管及留置期间对声门区域有损伤气管插管内径过大气管插管护理不当导管引起的过敏反应,撤机拔管后并发症-喉头水肿喉声门区域发生水肿,撤机拔管后并发症-喉头水肿,喉头水肿的处理吸入室温雾化气体，保证声门区域充分湿化，减轻对粘膜的刺激，减轻毛细血管水肿和充血局部应用血管收缩药物，如麻黄素、肾上腺素雾化吸入或直接喷入咽喉部静脉或局部应用糖皮质激素类药物（如地塞米松）以改善声门水肿上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时，应立即重新建立人工气道,撤机拔管后并发症-喉头水肿喉头水肿的处理,撤机拔管后并发症-气道狭窄,人工
12、气道建立后1周至2年期间气管局部损伤愈合过程中，疤痕组织收缩的结果发生部位主要在气囊压迫部位发生率为1%65%,撤机拔管后并发症-气道狭窄人工气道建立后1周至2年期间,撤机拔管后并发症-气道狭窄,原因气囊压力过高 人工气道的维持时间较长低血压低灌注局部感染人工气道的活动、牵拉或负重等 人工气道对人体组织的毒性作用处理去除或控制上述病因必要时再次开放气道,撤机拔管后并发症-气道狭窄原因,Contents,撤机相关基本概念,规范化撤机的策略,困难撤机的原因及处理方法,Contents撤机相关基本概念规范化撤机的策略困难撤机的原,SBT失败的主观临床评估指标,精神状态的改变如嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑等
13、出汗呼吸做功增加使用辅助呼吸肌矛盾呼吸,SBT失败的主观临床评估指标精神状态的改变,撤机失败的原因,“ABCDE”,Critical Care 2010,14:245,撤机失败的原因“ABCDE”Critical Care 20,呼吸因素导致撤机失败,呼吸因素-约60%的脱机困难患者,呼吸负荷增加,呼吸肌做功能力下降,Intensive Care Med.2011;37:477-85,呼吸因素导致撤机失败呼吸因素-约60%的脱机困难患者,呼吸系统阻力和顺应性监测,Critical Care 2010,14:245,呼吸系统阻力和顺应性监测Critical Care 2010,心脏因素导致撤机失
14、败,胸腔内正压变负压,呼吸肌氧耗增加,交感神经兴奋,心脏前后负荷增加,心脏氧耗增加,心衰,左心室跨壁压下降,Critical Care 2010,14:245,心脏因素-约21-33%的脱机困难患者,心脏因素导致撤机失败胸腔内正压变负压呼吸肌氧耗增加交感神经兴,精神心理因素导致撤机失败,谵妄 最主要影响因素 抑郁 睡眠障碍,Intensive Care Med.2004；30:13341339,精神心理因素导致撤机失败 谵妄 最主要影响因素Inten,困难撤机的处理策略,相关检查,明确脱机失败的原因,呼吸因素,心脏因素,精神心理因素,其他,增加呼吸肌做功能力,减轻呼吸负荷,增加心肌收缩力,降前
15、后负荷,调节交感神经,临床表现,适度镇静,改善睡眠,困难撤机的处理策略相关检查 明确脱机失败的原因呼吸因,SBT失败患者的处理,纠正导致SBT 失败的原因充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳每日进行一次SBT 试验没有必要一天内多次反复进行SBTSBT失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，多不能迅速恢复1天内频繁的SBT对患者没有帮助,SBT失败患者的处理纠正导致SBT 失败的原因,无创通气序贯撤机,Invasive MV,Positive pressure ventilation,Noninvasive MV,拔除气管插管,无创通气序贯撤机 无创通气 有创通气 非机械通气 Inv,序贯通气的应用范围
16、,慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD其他急性呼吸衰竭（如术后患者）时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚,序贯通气的应用范围慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD,AECOPD序贯脱机,出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常,AECOPD序贯脱机出现“PIC窗”时PICVAPPulmo,无创通气时如何评判撤机成功,无创通气的应用给撤机成功的评判带来争议在撤机问题上我们是在关注“拔管”而不是在关注“撤机”撤机成功拔除气管插管且在拔管后48h不接受机械通气撤机失败SBT失败成功拔管后再次插管或机械通气拔管后48h死亡,“weaning i
17、n progress”,Eur Respir J 2007.29:10331056,无创通气时如何评判撤机成功无创通气的应用给撤机成功的评判带来,小 结,撤机是呼吸辅助逐步减低，最终完全脱离呼吸机的过程从机械通气开始即应每日筛查判断患者是否具备撤机条件尽量采用规范化的撤机方案对撤机困难及呼吸机依赖的患者要积极寻找困难撤机的原因将可逆性因素调整到最佳状态,小 结撤机是呼吸辅助逐步减低，最终完全脱离呼吸机的过程,长期机械通气,除非有明确的不可逆疾病证据高位脊髓损伤晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化撤机失败3个月者医院内或医院外建立专门的撤机康复病房部分患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不能撤机的患者应制定终身机械通气方案,长期机械通气除非有明确的不可逆疾病证据,Thanks!,Thanks!,
