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1、耿晓剑 2021年6月17日,核心制度与医疗安全,2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告,2020年伴随着新冠疫情的到来，全国医疗机构及其医务人员奋勇逆行成为抗击疫情的主力军，他们获得了前所未有的关注。天使 逆行者 抗疫英雄但这一年里人民法院审理的医疗损害责任纠纷案件却并没有减少。,一、案件数量,2020年全国医疗损害责任纠纷案件总计为18670件，比2019年案件数量增加了约3%。,二、审判程序,2020年一审审结的医疗损害责任纠纷案件有13255件，经二审审结的医疗损害责任纠纷案件有4160件，进入再审程序的有1255件，此外，还有执行案件1068件。相比2019年，2020年一审审
2、结的医疗损害责任纠纷案件量增加了5%。,三、法院层级,四、文书类型,五、涉案标的额,六、地域分布,2020年医疗损害责任纠纷案件数量排在前五位的是山东省、河南省、辽宁省、江苏省和安徽省，案件量均超过1000件。,二审案件争议领域,2020年医疗损害责任纠纷案件二审判决共3096件,二审案件被告类型,二审案件科室分布,二审案件二审上诉情况,二审争议焦点,二审判决情况,二审案件医方责任比例,二审案件败诉率分析,二审案件医方败诉原因,患方败诉原因,病历问题对医方责任认定的影响,鉴定类型,鉴定意见的处理,2020年涉及鉴定的二审案件中，当事人对鉴定意见存在异议的案件有1662件，其中当事人对鉴定意见提
3、出异议，被法院直接驳回的案件有762件，占比46%，驳回理由主要是“未提交相反证据证实鉴定意见存在错误”,核心制度与医疗安全之案例分析,核心制度与医疗安全之首诊负责制度,案例一介绍,李某，10月7日5时因“持续性胸痛一小时”至苏州某医院就诊。医生对其进行体格检查、急诊心电图、血常规等检查。心电图提示ST-T、T波改变。心内科会诊初步诊断：不排除急性冠脉综合征给予替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg、瑞舒伐他汀钙10mg口服等治疗。之后，李某疼痛无好转，医院进行CT检查（全主动脉），诊断为主动脉夹层AtanfordA型，建议李某转院。上午9时，李某转入苏大附一院治疗，后又于下午转上海复旦大学附
4、属中山医院。,由于李某服用了抗凝药物，上海中山医院没能够进行急诊手术治疗，而是采取保守治疗。10月9日，李某突然血压下降，呼之不应，经抢救生命体征无法维持，心包大量积液，于当日9时死亡。李某的家属认为，首诊医院诊断及治疗均存在过错，诉至法院。家属要求医院承担75%的责任，赔偿75万元。,司法鉴定,某司法鉴定所受法院委托，作出司法鉴定意见书：该院处理过程基本符合临床规范，但存在临床经验不足、观察不细的问题。虽然根据入院时的症状及检查，急性冠脉综合征不能排除，但确诊的依据尚不充分，在没有完全排除主动脉夹层的诊断时，即给予替格瑞洛180mg等药物欠妥，服药时机选择欠佳。,该过错与损害后果之间有无因果
5、关系？,鉴定表明，虽未进行尸体解剖，确切的病理死亡原因无法明确，但结合各因素分析，李某临床死亡原因为主动脉夹层破裂出血并发失血性休克。“患者经过CT检查明确诊断为主动脉夹层（AtanfordA型）后，先后转院两次，均由于被告医方的过错，使其没能急诊手术治疗，在保守治疗中因主动脉夹层破裂于10月9日上午突然血压下降，经抢救生命体征无法维持，当日死亡。”可以认定医方的过错与李某的死亡之间存在因果关系。,医院承担死亡的主要因素还是轻微因素？,鉴定表明，主动脉夹层A型本身病情凶险，死亡率极高，而李某本身的病情更是极度凶险，死亡率更高。同时，该类疾病的手术本身也存在极高的风险，成功率难以保证。所以，李某
6、的死亡根本原因系自身疾病所致。考虑到虽然李某死亡的根本原因系自身疾病所致，但被告在未明确排除主动脉夹层的情况下，给其使用了主动脉夹层禁用的抗凝抗栓药物，导致李某在药效期内无法进行主动脉夹层手术，医方的过错导致其丧失了可能存在的极低手术成功机会，对其死亡从法律上分析有一定的参与作用。,结论为：被告某医院对李某的诊疗行为存在过错，与李某死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。,法院判决,江苏省苏州市虎丘区人民法院依法判决，本案中，被告医院对患者的诊疗行为属于造成其死亡的“轻微因素”，故在轻微因素范围内酌定25%的比例（类案一般5%至15%不等）计算赔偿数额，共计25万元。后被告医院提起上诉，被
7、苏州市中级人民法院终审驳回，维持原判。,核心制度与医疗安全之会诊制度疑难病例讨论制度,案例二介绍,患者倪某某，男，1952年5月11日出生。2015年2月27日，患者因“间断恶心、呕吐2月余”到北京大学第一医院消化科住院诊治。有长期喜饮酒史40年，外院检查肝酶轻度升高。入院诊断：恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外，慢性浅表性胃炎，甲状腺功能亢进症，银屑病。由于患者为中老年男性，以间断恶心、呕吐、呃逆为主要表现，检查肝酶升高不明显，且戒酒后患者肝酶较前未见改善，故主治医生考虑酒精性肝病难以完全解释患者症状，遂进一步完善相关检查。入院后患者恶心呕吐症状无改善，管床医生给予（肠内营养混悬液）营养泵
8、持续鼻饲。,即3月2号上午，患者仍有恶心呕吐症状，同时伴有明显口臭，腹胀便秘，继续予能全力营养泵持续鼻饲，口泰含漱液漱口用，口泰含漱液漱口后仍有明显难闻口臭，口服乳果糖口服溶液后有大便一次，量少。3月2日22时45分，患者开始持续发热，38至39，并间断伴有寒战。,入院后第4天,3月3日17时30分，患者诉恶心，呕吐淡黄色胃内容物一次，伴中上腹痛，予胃复安肌注18时30分 仍有持续性腹痛。考虑患者腹痛持续、强烈，给予强痛定肌注缓解疼痛，19时00分 诉排便困难，遂予开塞露对症处理，后排出少量水样便，无便血。19时20分，值班医生给予阿托品0.5mg肌注，患者腹痛未减轻。20时19分，值班医生给
9、予盐酸布桂嗪100mg肌注，患者疼痛缓解，22时50分，出现畏寒、持续寒战，且仍有腹痛，但较前无明显加重。值班医生通知二线。二线医生考虑腹腔感染可能性大，予美平（注射用美罗培南）抗感染，22时55分 床旁超声检查，提示腹腔高度胀气。经询问，患者称今日有排气，腹部查体腹软，无明显反跳痛 23时00分 予胃肠减压处理。24时00分，患者寒战停止，复测体温40.5，腹软，中腹部压痛阳性，胃肠减压无明显引流物。患者诉仍有腹痛,入院后第5天,入院后第6天,，3月4日04时00分 患者仍有腹痛伴寒战，体温39.5，腹部压痛明显，可疑肌紧张，肠鸣音12次。联系外科急会诊04时08分 外科医生建议完善上腹部C
10、T。但此时，医院CT室已关机，等待CT室值班人员从别处赶往CT室开机后。6时00分 做完CT检查。6时30分，腹部CT检查考虑坏死性小肠炎，伴肠系膜静脉、肝内门脉积气可能大，继发小肠梗阻。外科医生建议立即行急诊手术。7时30分，患者进入手术室时已经意识不清。术中探查见腹腔内大量脓性腹水，回肠末端肠管坏死，呈紫黑色，无穿孔、破裂，局部肠系膜水肿，并扭转约360度，考虑为小肠系膜扭转致肠缺血坏死，遂在距坏死肠管边缘远、近端约10cm切断小肠，远断端距回盲部约10cm，共切除肠管长度约为200cm。,术后患者一度昏迷，未能苏醒，后意识逐渐恢复，于2015年3月31日出院，期间共住院32天，为此患者支
11、付医疗费17万余元。此后，又陆续进行治疗，花费数几万元。,出院时确诊为继发型肾上腺皮质功能减退小肠系膜扭转致肠缺血坏死,患者出院后，其女儿按相关规定调取了全部病历，经过查阅病历，认为医院存在以下违反规章制度的问题：（其女儿为北京另外一家大三甲医院的职员）1、违反值班交接班制度；(.)2、违反诊疗常规；(医院在没有查明腹痛原因情况下给予盐酸布桂嗪，存在过错。(.)3、违反严重病人抢救制度；(.)4、违反三级医院影像科评审制度及危急值班报告制度；(.)5、违反三级医师查房制度；(.)6、违反疑难病例讨论制度；(病历中没有疑难病例讨论)7、违反医患沟通制度。(.)8、违反会诊制度。(3月2日有明显腹
12、胀，3月3日17时30分有明显腹痛，直到 3月4日凌晨4时才请外科急会诊，延误诊治),患方认为，医院存在诊断失误，患者入院初步诊断为酒精性肝病，并按酒精性肝病治疗，出院时确诊为继发型肾上腺皮质功能减退，应认定医院误诊，具有过错。入院后第4天开始出现高热、寒战，且持续不缓解，入院后第5天出现腹痛，经治疗后腹痛未缓解，入院第5天晚上22时50分，患者出现双手沉陷青紫色等症状，此时患者已经开始出现休克表现，后患者又出现腹腔感染症状，入院第6天凌晨4时左右，患者病情已经十分危重，此时才请外科会诊并做CT检查，直到7时30分，患者才进入手术室，此时已经意识不清。整个病程中，患者早期就开始出现“肠扭转”的
13、临床表现，但医院从一开始对患者的病情缺乏正确的认识，没有及时进行会诊、没有进行疑难病例讨论，一再延误患者病情直至患者发生“肠坏死”，违反了诊疗规范。患方认为，由于医院的上述医疗过错，造成患者小肠大面积切除的严重后果，虽经多家医院治疗，但至今未能痊愈，也给日后的治疗造成障碍。,患者出院后，家属找医院沟通协商多次未果，遂于2018年1月31日向北京市西城区人民法院提起诉讼，患者女儿作为诉讼代理人全程参与了诉讼。患方认为，医院在给患者诊疗期间存在严重的医疗过错，造成患者器官功能损害及患上多种疾病的严重后果，应承担赔偿责任，要求北京大学第一医院赔偿患者损失共计78万余元。,司法鉴定意见书,关于诊疗行为
14、的评价酒精性肝病的诊断：医方入院时考虑“恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外”，系入院之初医方根据患者主诉、病史等情况作出的初步诊断，非确诊为“酒精性肝病”。所以医方入院诊断“恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外”符合诊疗规范。关于延误诊断：患者经手术探查发现“小肠系膜扭转致肠缺血坏死”。肠梗阻的典型症状为腹痛、腹胀、呕吐和停止排便排气。根据送检病历记载，患者起始症状和体征不典型，部分体征出现较晚，且后续没有呕吐和排便排气的追踪记录，给诊断和鉴定带来一定的困难。但患者急性起病并病情持续加重，虽然医方（消化内科）非专业科室，但对于病情的发展没有给予充分的评估和查找病因，没有进行疑难病例讨论，同时
15、会诊不及时，客观上导致了诊断的延误，存在过错。盐酸布桂嗪的使用：盐酸布桂嗪为速效镇痛药，对于镇痛药的使用应慎重，因为疼痛的缓解可能会掩盖病情，不利于正确诊断。但是镇痛药虽然可以缓解疼痛的症状，却不会掩盖相应的体征，所以在临床实践中，存在有经验的临床医师对于疼痛强烈的患者在密切观察病情下给予镇痛药的做法。CT检查不及时：事发当晚医方CT室是否存在如患方所述的关机、无人值班的情形不属于本鉴定范围。但如前所述，医方确系存在延误诊断的情形；如CT因故不能使用，急诊行X光检查对于肠梗阻同样具有诊断意义。,关于因果关系的分析肠扭转是闭襻性肠梗阻加绞窄性肠梗阻，是肠梗阻中病情凶险的一类，发病急促，发展迅速，
16、起病时腹痛剧烈且无间歇期，早期即可出现休克，短时间内可发生肠绞窄、坏死。因此，早期手术可能降低死亡率或减少肠坏死的范围，但并不意味着可以确保避免肠段的坏死。故综合分析，医方的医疗过错应属于轻微因素。司法鉴定最终结论为：1、医院对患者的诊疗行为存在过错，与损害后果之间存在一定程度的因果关系，属轻微因素；2、患者小肠切除属九级伤残；3、建议护理期为60日。,法院判决,法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见书载明的鉴定意见，医院对患者病情的发展没有给予充分的评估和查找病因，该患者急性起病且病情持续加重，经处理后未能达到预期疗效，
17、医方没有组织“疑难病例讨论”以尽早明确诊断或完善诊疗方案。同时，会诊不及时，客观上导致了诊断的延误，并且CT检查不及时，诊疗行为存在过错，同时考虑疾病本身特点，与损害后果之间存在一定程度的因果关系，故医疗过错的参与度属轻微因素。2018年10月31日，北京市西城区人民法院作出判决：北京大学第一医院对患者的损害后果按照20%比例承担侵权责任，赔偿患者医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计15万余元。,核心制度与医疗安全之手术分级管理制度,案例三介绍,患者丁某某，男，1967年12月23日生。2017年6月22日，丁某某因“腰痛伴左下肢反射痛1月余”入住张家港市香山医院。诊断：腰椎间盘突
18、出症L4/5。6月23日MR检查显示：L4/5椎间盘突出（左旁中央型）继发椎管狭窄，L3/4椎间盘膨出，腰椎多发椎体终板炎I期，腰背部肌筋膜炎，腰椎骨质退行性改变合并L3-4椎间盘变性。6月24日，外请专家在全麻下行“（腰椎改良TLIF术）微创经肌间隙腰椎间盘摘除术+经椎弓根内固定术椎管减压术+取髂骨术+椎间融合器、植骨融合术L4/5”。术后出现右侧腰部疼痛不适症状，伴随右下肢放射痛，急查CT后显示手术中存在“螺钉偏向”问题。6月26日，医院在全麻下再次为患者行“L5椎体右侧椎弓螺钉重置术”，此次手术费用及后续治疗费用，患者未缴纳。后于7月15日出院 2017年张家港市第一人民医院X线片示：腰
19、L4/5椎间盘突出症内固定术后，腰椎退行性改变，骶尾椎未见明显骨性异常。CT检查示：腰椎间盘突出症术后，L4-5局部呈内固定术后改变，L3-4、L5-S1椎间盘轻度膨出，腰椎轻度退行性改变。,患者出院尚欠医院医药费16000元未结。医院要求患方缴清欠款。患方拒绝，并提起诉讼要求赔偿。患者认为，张家港市香山医院明知自己不具备手术资质，未告知原告实情，擅自进行第一次手术，术后造成原告右半肢神经损伤，同时出现L5右侧椎弓椎体螺钉偏向。在旧病未治的情况下，又增添新的疼痛，不得不接受第二次手术。因医患双方就赔偿问题沟通未果，2018年7月11日，患者向张家港市人民法院提起诉讼。,香山医院辩称，患者患腰椎
20、病多年，腰部剧痛，活动受限，反复发作，在其他医院行射频及小针刀治疗未有好转，来我院治疗，诊断正确，手术治疗方案正确，诊断治疗过程符合诊疗常规，螺钉偏向内侧，进入椎管，属于手术并发症，并且及时进行第二次手术成功，医院没有给患方造成任何损害后果。患者应补缴医疗费用,医疗事故技术鉴定书,2017年12月7日，苏州市医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为：术后患者出现右下肢神经功能障碍，影像学检查提示：L5右侧椎弓根螺钉偏向内侧，给予“L5椎体右侧椎弓螺钉调整术”有手术指征。术后患者神经功能恢复，未遗留明显神经功能障碍。L5右侧椎弓根螺钉偏向内侧，进入椎管，属于手术并发症但根据江苏省手术分级管理规范，“微
21、创经肌间隙腰椎间盘摘除术+经椎弓根固定术+椎管检验术+取髂骨术+椎间融合器、植骨融合术L4/5”属于四级手术，医方为二级医疗机构，不具备开展四级手术的资质，属超范围手术，违反卫生管理行政法规，存在过错，造成患者二次手术，增加患者痛苦及治疗费用。鉴定结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。,法院认为，根据苏州市医学会医疗事故技术鉴定书鉴定意见，本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任。鉴定结论认定事实客观，分析科学全面，鉴定程序合法，可以作为本案定案依据，故医院应对患者的损失承担全部责任。2019年4月19日，张家港市人民法院作出判决：香山医院应向患者赔偿各项损失共计87000元。,法院
22、判决,一审宣判后，张家港市香山医院不服，于2019年5月27日向苏州市中级人民法院提起上诉，二审认为，香山医院为二级医疗机构，不具备开展四级手术的资质，超范围手术，违反卫生管理行政法规，存在过错，造成患者丁某某二次手术，增加患者痛苦及治疗费用。若香山医院在丁某某手术前如实告知其相应资质，则丁某某可以选择具备相应资质的医院进行治疗，完全有可能避免本次伤害及造成的相关损失。2019年8月21日，二审判决：驳回上诉，维持原判。,核心制度与医疗安全之危急值报告制度,案例四介绍,患者徐某，女，1936年2月出生。既往有高血压病史十余年。2015年1月16日，患者“发现黑便1天”入院。发病前一周一直有双下
23、肢浮肿。家人拨打120，当天上午9时50分被120送至苏州大学附属第二医院急诊就诊，行测量血压、体温、呼吸、心率、血常规、电解质等检查。家属称患者就诊时神志清醒，讲话清楚、四肢后动尚可。急诊医生根据主诉、病史、查体，初步诊断“黑便待查，消化道出血？”，予完善血常规、血生化等相关检查，及给予制酸、止血等对症处理，并于10：50请消化科会诊。消化科结合病史、血生化及直肠指检，拟诊“下消化道出血”，建议 收住ICU。期间，患者血压波动较大。10时55分报告血钾6.17mmol/L，13时给予葡糖糖酸钙、碳酸氢钠等处理。后患者出现神志不清、昏迷，于13：55转至急诊ICU抢救，诊断“肾功能不全、低血糖
24、昏迷、消化道出血、乳酸性酸中毒、高血压、心功能不全、肺部感染”。2015年1月16日15时20分，ICU结束抢救，宣布临床死亡。死亡诊断：心源性碎死，肾功能不全，低血糖昏迷，乳酸酸中毒，高钾血症，心功能不全。,患者死亡后，其家属认为，医方存在医疗措施不当行为，急诊科医疗措施延迟、未查明患者徐某真正病因，延误治疗和抢救时机，导致患者徐某死亡后果。医方依法应承担相应的赔偿责任。医院认为，患者仅仅入院4小时余，病情危重，变化迅速，医院已给予及时检查治疗抢救，死亡为其自身病情所致，医院不应承担医疗赔偿责任。2017年7月10日，患者家属向江苏省苏州市姑苏区人民法院提起诉讼。,苏州市医学会进行医疗损害鉴
25、定,鉴定分析认为：2015年1月16日10时点55分第一次报告患者血钾6.17mmol/L，医方违反危急值报告制度，13时才给予葡糖糖酸钙、碳酸氢钠等处理，存在过错。患者死亡后未做尸体解剖，确切死亡原因不明确，推断死亡原因可能为心源性猝死，恶性心律失常。患者入院后存在休克、低血糖、肾功能不全，电解质、酸碱平衡紊乱，这些因素都可能导致恶性心律失常发生。鉴定意见：苏大附二院的诊疗行为存在过错，但过错行为和患者死亡后果之间的因果关系难以判断。,江苏省医学会重新鉴定,患方不服苏州市医学会的鉴定意见，申请江苏省医学会重新鉴定。江苏省医学会分析认为，急诊未能在第一时间进行ECG检查，10时55分血生化报告
26、示血钾6.17mmol/L，医方直至13时才给予葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等措施，存在过错。医方对患者“高钾血症”的处理不够及时，与患者死亡有一定因果关系，属轻微因素。江苏省医学会还认为，患者高龄（78周岁），存在多种严重基础疾病，且已发展至器官功能不全、衰竭阶段。本次发病急、进展迅速，至医方数小时即发展至恶性心律失常、心跳呼吸骤停，后经抢救无效死亡，考虑其本身疾病状态是根本性因素。,结合鉴定意见，法院认为，医方存在过错，与患者死亡有一定因果关系，应当承担15的赔偿责任。2017年9月15日，苏州市姑苏区人民法院作出判决：苏州大学附属第二医院赔偿患者家属4万余元。一审判决后，医患双方均未提起上诉。迟
27、2小时=赔4万,案例介绍,10月14日3时43分，患者唐某，70岁，因“左上腹部疼痛2小时”到如皋市第四人民医院急诊外科就诊。陈述有冠心病病史。3:46 急诊外科医生予常规检查，开具腹部平片、心电图、彩超等检查单。安排患者坐轮椅去检查3：57 进彩超室检查，超声提示：脂肪肝，胆囊壁毛糙，未见结石，胰腺、脾脏大小、形态正常。4：04 进入心电图室检查，心电图诊断：窦性心律，ST段改变，怀疑前壁心肌梗塞。4：10 患者进放射科拍腹部平片4：36 影像科CR诊断意见为：下腹部钙华灶。4：42 患者回到急诊，急诊外科医生转内科治疗。5：00 内科医生诊断为“急性心肌梗塞”收住入院。入院后医嘱：级护理，
28、病危。予相应抢救治疗。7：45 患者病情突然恶化，经抢救无效，宣布死亡。,患者死亡后，医患双方产生纠纷。当地人民调解委员会曾组织双方进行调解未成。患者家属认为，患者因腹痛就诊时，已陈述有冠心病，接诊 首诊医生未立即鉴别诊断，进行内科会诊排除心肌梗塞等重症病危疾患。在其后心电图显示前壁心肌梗塞，首诊医生又未请专科医生及时会诊，也未行任何急救措施。患者凌晨3点45分来院，直到5点内科才行急救治疗，患者来院时为步行入院，其后病情持续恶化，辅助检查中已无法站立，但医院对这一变化采取漠视态度，仍然任由病情发展，期间未有任何护理人员陪同，未行任何抢救措施，进行不必要的辅助检查，最终导致广泛前壁心肌梗塞（急
29、性）的发生。终致患者抢救无效死亡。认为医院过错明显，应负全部责任。患者死亡后，医患双方产生纠纷。当地人民调解委员会组织双方进行调解未成。,医方辩称：患者以“腹痛”为主诉来院急诊，急性心肌梗塞部分可表现为上腹痛，但大多数上腹痛绝不是心肌梗塞，首诊医生诊查病人后，予上腹部B超、心电图、腹部平片检查是必要的，开具检查单后，安排患者坐轮椅去检查，未漏诊、误诊。首诊医生了解心电图显示前壁心肌梗塞后，立即转病区治疗，不存在延误问题。协商不成，患者家属向江苏省如皋市人民法院提起诉讼。,南通市医学会进行鉴定,医损害鉴定书分析说明载明：患者“腹痛”为主诉来院急诊，首诊医生诊查病人后，予上腹部B超、心电图、腹部平
30、片检查是必要的，诊疗过程及治疗措施未违反医疗原则。患者大面积心肌梗死，进而发生心源性休克是导致患者死亡的直接原因。患者门诊检查心电图提示疑似“心肌梗死”时，心电图医生未及时与接诊医生沟通及采取相应措施，而任由患者继续作其他检查，存在过错。医方过错可能对患者死亡有一定影响。专家意见：如皋市第四人民医院在患者门诊检查心电图提示疑似“心肌梗死”时未执行危急值报告制度，存在医疗过错，与患者死亡后果有一定因果关系，原因力大小为轻微因素。,一审法院认为，依据侵权责任法，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。如皋市第四人民医院医务人员未执行危急值报告制度，存在医疗过
31、错，与患者死亡后果有一定因果关系，应当承担赔偿责任。结合鉴定报告确定的原因力大小为轻微因素，确定医院承担20的赔偿责任。2014年10月22日，如皋市人民法院作出一审判决：如皋市第四人民医院支付患者家属4.9万元。,一审判决后，患者家属不服，向南通市中级人民法院提起上诉。二审法院根据患者家属的申请，委托江苏省医学会重新进行鉴定。,江苏省医学会医疗损害鉴定书,分析认为：患者就诊时未进行常规血压测量；未严格执行心电图危急值报告制度；对患者病情重视不够，沟通不够充分。患者系高龄、急性ST段抬高性（广泛前壁）心肌梗塞病患，病情严重、进展迅速，是导致患者死亡的直接原因。医方的过错与患者死亡之间存在一定的
32、因果关系，原因力大小为轻微因素。据此，南通市中级人民法院作出二审判决：驳回上诉，维持原判。,核心制度与医疗安全之病历书写规范制度（签名）,案例五介绍,患者贾女士，68岁，因左肢无力于17:00时许到市医院诊治，急诊科予患者拍CT后，以“脑梗塞”收住该院神经内科治疗。当晚19:00时患者儿子在静脉溶栓治疗知情同意书上签字，同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗。签字半小时后开始溶栓治疗，首先给以阿替普酶6.5mg静推1分钟，其余58.5mg1小时微量泵泵入。溶栓治疗了20分钟时患者血压191/101mmHg，给予患者舌下含化卡托普利25mg，5分钟后血压210/105mmHg，再次给患者舌下含化卡托普
33、利25mg，舌下含化后，血压开始下降180/100mmHg，患者出现牙龈微量出血，经询问病史，患者平时刷牙时牙龈易出血，10分钟后患者诉头痛，遂停止溶栓治疗。复查CT，结果显示：脑干出血，破入脑室，后转ICU科抢救无效，患者于第二天死亡。,患方认为，市医院在不具备相应抢救能力及风险评估的情况下，对贾女士进行溶栓治疗，且存在未如实告知治疗风险及其他治疗方案；未进行溶栓用药审核，违反药品使用说明；未按照诊疗规范临床监护；在患者出现牙龈出血等禁忌症时，未及时停止用药和采取急救措施，延误抢救治疗时机，且事发后为逃避责任篡改病历向市卫计委投诉市医院的违法行为，同时起诉至法院要求市医院承担全部赔偿责任。,
34、经查明：1.病案中收录的住院证不是当日急诊科接诊医生王某某开具，而是ICU主任李某某整理病历时发现没有住院证。自己重新书写后归整到病案中2.下达“阿替普酶溶栓”临时医嘱胡某某记载不客观、真实。当时下达此临时医嘱的人员为神经内科执业人员岳某某。系岳某某私自使用胡某某未关闭的电脑界面开的医嘱。岳某某使用胡某某的工号下达此临时医嘱时胡某某本人不在医院，此临时医嘱上胡某某的签名是后来纸质病历打印出来后，胡某某本人在病历相应的机打名字上手签了自己的姓名。3.护理记录单与临时医嘱的卡托普利舌下含化的医嘱执行人为洪某某的记载不客观、真实。两次卡托普利舌下含化的操作均为神经内科医生岳某某实施，护士洪某某并不在
35、现场。4.医生岳某某静脉溶栓治疗知情同意书中患者亲属签署的知情同意声明内容为“同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗”，而病程记录临时医嘱单等记载使用的溶栓药物均为阿替普酶（实际情况为值班医生岳某某复制了静脉溶栓治疗知情同意书模板所致）,诉讼中法院根据市医院的申请，委托两家司法鉴定中心均以委托鉴定请求超出本机构技术条件和能力为由不予受理。,一审法院认为，市医院存在存在篡改病历资料嫌疑（依据为住院证造假、医嘱造假、医嘱单造假），未按告知的内容实际用药，在变更用药时未告知患者等过错，使用阿替普酶药物溶栓过程中，也存在未按阿替普酶说明书要求使用的情形，医生未按知情同意书载明药物用药，在溶栓过程中未按操作规
36、范进行，未尽到谨慎注意义务，是导致患者死亡的主要原因，酌定市医院承担80%的赔偿责任，判决赔偿各项损失共计49万余元。市医院不服提出上诉，二审法院驳回上诉，维持原判,市卫健委行政处理,1.ICU主任李某某随意补写住院证，给予市医院和ICU主任李某某警告的行政处罚；2.医生胡某某未经亲自诊查签署患者“阿替普酶溶栓药物”临时医嘱，给予警告的行政处罚；3.医生岳某某因静脉溶栓治疗知情同意书患者亲属签署的知情同意声明内容为“同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗”，病程记录临时医嘱单等记载使用的溶栓药物均为阿替普酶，存在告知义务履行不规范，未完全遵循患者知情同意，给予警告的行政处罚。市医院存在病历书写不客观
37、、真实。病历书写不准确、不完整、不规范，告知义务履行不规范，未完全遵循患者知情同意等情形，向市医院下达卫生监督意见书责令立即改正违法违规行为。,患者李某、男，因“交通事故左下肢外伤1小时”入院，诊断“左侧股骨骨折、左胫骨平台骨折”，住院期间行“股骨髓内针内固定术、左胫骨平台骨折切开复位内固定术、内侧副韧带修补术”。住院治疗20多天好转出院。,案例六介绍,治疗终结后，患者李某与肇事司机就赔偿问题产生纠纷，诉至基层人民法院，后又上诉至中级人民法院，法院最终认定患者李某手术使用的交锁髓内钉3.4万余元、钛板钛钉8万余元属高价进口产品，并非不可替代，符合患者李某治疗标准的较便宜的交锁髓内钉、钛板钛钉的
38、价格为3万元左右，中等标准的大概4.5万元，从保护受害者的利益及公平原则出发，对患者使用的植入器材按照中等价格标准保护，即4.5万元由肇事者进行赔偿，余款7万余元不予支持。患者李某认为由于甲医院在治疗过程中未详细告知，造成其经济损失，遂将甲医院诉至法院。,一审法院查明，患者入院时医患沟通记录单中拟诊疗费用一项记录为“5万-？”，医、患（家属）双方分别签字。术前签署了植入性医用器材使用知情同意书，该同意书正文产品情况项下的“生产厂家、使用产品名称及编号、植入性医用产品的作用、可能出现的问题、术后注意事项、供应科意见、医务科意见”等应填写处为空白，告知医生签字确认；患者签名及意见一项载明：使用中可
39、能出现的危险、并发症及质量问题等情况，医师已向本人（患者家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险及问题，经权衡利弊，同意选择该器材，并接受安装服务。接受诊疗及服务过程中，如遇不能独立行使知情同意权利的，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见患者知情同意授权委托书，患者签字或画押处为空白，代理人签字或画押处由患者家属签字确认。另外，该同意书无其他替代性医疗方案（即其他可选植入性器材）的记载。,医院辨称：医院的诊疗行为正确，患者对诊疗本身并无异议，且患者本人也未发生任何人身损害，医疗耗材使用也是用在了患者身体上，当时签字中上限并未写明，不存在告知不到位情况。医院不应该赔偿。,一审法院认
40、为，医方在诊疗过程中，对于收费可能对患者造成经济负担的检查和治疗，应明确告知患者医疗方案及替代医疗方案，以便患者根据自身的病情及经济状况进行选择。本案中，患者使用的植入性器材总价11万余元，该项治疗方案应认定为可能造成患者较大经济负担的“特殊治疗”，被告应按照我国法律规定，向患者告知替代性方案。另外，在机动车交通事故纠纷案件中，法院委托的鉴定意见指出，符合患者李某治疗效果的植入性器材（钛板、钛钉）较便宜的约为3万元左右，中档价位的约为4.5万元左右，可以证明甲医院客观上可以向患者提供多种植入性器材的选择方案。甲医院同意书无产品价格信息，更未告知患者有任何的其他替代性方案可供其根据自身经济状况、
41、受伤情况自由选择，违反了法律规定的规定，存在过错，导致了患者的经济负担，依法应当承担因此给患者造成的经济损失。,关于医疗行为中医疗费用等特殊检查、特殊治疗方面告知的规定，我国相关法律法规均有明确规定，侵权责任法第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,2020年6月1日实施的基本医疗卫生与健康促进法第三十二条明确规定，公民接受医疗卫生服务
42、，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗卫生人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。,医疗纠纷预防和处理条例医疗机构管理条例也对医务人员知情告知义务的履行及特殊检查、特殊治疗进行了基本相同的规定，即医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定
43、的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,根据医疗机构管理条例实施细则第八十八条的规定，收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，属于“特殊检查”和“特殊治疗”。,医院给患者使用的植入性器材内钉、钛板钛钉总价11万余元，该项收费可能对患者的家庭造成较大经济负担，且已经发生法律效力机动车交通事故纠纷民事判决认定符合患者治疗标准的较便宜的交锁髓内钉、钛板钛钉的价格为3万元左右，中等标准的大概4.5万元，医院的植入性医用器材使用知情同意书中无产品价格信息，也未告知患者及其家属其他替代性方案可供其根据自身经济状况、受伤情况自由选择，亦未向患者提供多种植入性器材
44、的选择方案据此法院认为医院提供给患者的治疗方案属于可能造成患者较大经济负担的“特殊治疗”，侵害了患者的知情同意权，判决甲医院承担损害赔偿责任。,法院判决,判决甲医院赔偿患者在机动车交通事故纠纷中因植入的钛板、钛钉为高价进口产品而未能获赔偿的7万余元。甲医院不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。,知情同意书上患者未签名会怎么样？,案例六介绍,知情同意书上患者未签名会怎么样？,连云港市卫生监督所对该市某医院进行驻院式监督该院医生杨某某、赵某某于2019年6月1日对患者刘某实施了某项手术。手术很成功，病人很满意，没有任何意见。在调阅病历检查手术记录时发现：其手术知情同意书上患者签名栏为空白
45、。,中华人民共和国国务院令第701号 医疗纠纷预防和处理条例已经2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，现予公布，自2018年10月1日起施行。总理李克强2018年7月31日,连云港市卫生监督所依据医疗纠纷预防和处理条例第四十七条第二项：“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医
46、疗方案等；”的规定，对杨某某和赵某某分别处以警告，罚款人民币壹万元的行政处罚。国家卫生监督中心及省卫生监督所专家对该案予以了高度评价，认为该案将个人作为处罚主体与立法者对该条款的释义相符，对全省乃至全国起到了范例作用。,第四十七条医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；（二）未按规定告知患者病情
47、、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；（九）其他未履行本条例规定义务的情形。,第四十五条医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,依法执业 依规工作 保障安全 保护自己,
