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1、根管治疗的并发症及处理 韦智君,根管治疗术是目前国内外学者公认的治疗牙髓和根尖周病的好方法。,并发症给患者带来很大痛苦，甚至导致治疗的失败。,医生在诊治时，应认真仔细、精心操作、高度警惕。,一旦发生意外，应立即采取有效措施，积极补救，最大限度地减小损失。,但在根管治疗过程中，由于患种种原因可能会发生一些并发症。,根管治疗中的并发症,（一）工作长度的丧失,原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。预防原则：参考点固定；止动片位置固定；预弯所有根管锉；注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；X线投照角度要一致；保持根管的原形预备；反复用小号的锉通畅根管逐号预备根管。,（二）根管堵塞,原
2、因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管,根管锉不可过度旋转或用力；勿在干燥情况下预备根管；暂封完善。,处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉,一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。,（三）台阶
3、形成,原因：根管锉无预弯，换锉过快，跳号。预防台阶形成：细小，弯曲，钙化根管的预备时，准确工作长度，髓腔内充满NaClO预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉.早发现台阶可去除，25#或30#锉产生的台阶去除较困难。方法同通过根管堵塞物。,熟悉根管解剖形态；X线应能清楚显示根管和根尖区；及时换锉；预弯根管锉；小号锉应做充分预备（08#-20#）；达到工作长度时不能做旋转预备；使用H锉前应先使用同号的K锉预备；换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入；细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大号锉；向弯曲相反方向预备。,根管治疗后出现
4、的并发症,一.急性炎症反应 急性疼痛和肿胀,根管治疗期间急症（EIAE），是根管治疗术常见的并发症之一。其发生率约为25%40%，且随年龄增加而增高。随着技术水平的提高而减少。,（一）发生急性炎症反应的原因：,2患牙的解剖位置及病理状态：下颌牙齿疼痛症状较上颌发生率高。下前牙33.3%，上前牙8.7%下磨牙24%，上磨牙为19.1%。牙髓炎等牙髓组织有韧性，拔髓时可完整摘除，术后急性炎症发生率低。而牙髓坏死，慢性根尖周炎患牙，术后急性炎症发生率高。有报告101例根管治疗并发急性炎症，其中牙髓炎12例，占11.88%，牙髓坏死89例占88.11%。,1术者操作因素：造成急性炎症的主要原因。预备方
5、法不当，感染物质推出根尖孔；根管封药过量；充填时机不合适；超充；修复体高点。,4患者个体体质差异：女性发病率高于男性青年组发病低于中老年组有过敏体质的患者，容易发生根管治疗期间急症,3感染细菌的种类及免疫学因素：根管治疗期间出现疼痛的患牙根管中，厌氧菌的数量显著增于无疼痛症状的患牙。检测感染根管渗出物中的免疫球蛋白，主要为IgG，占85%,是血液中的110倍。,（二）EIAE的处理 首先查明原因，再作处理。排除因非根管治疗原因所致疾病。,2根管充填后以保守治疗为主。脓肿形成，切开引流，全身应用抗生素及支持疗法。保守治疗无效，可实行人工造瘘或开窗引流术。,1根管充填前开放根管引流，切开引流。全身
6、应用抗菌素及支持疗法。,（三）EIAE的预防,1术前拍摄X线片2严格无菌操作技术3准确测量工作长度4对过敏体质的患者应特别注意,二.髓腔侧壁与髓室底穿孔 及根管壁侧穿,髓腔壁穿孔可分为病理性和医源性两种。无论何种原因所致大范围的穿孔，均可导致患牙的拔除。故操作中应特别当心。,（一）医源性髓腔壁穿孔的原因,1对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：髓腔的狭窄处,左上5牙颈部侧穿,（一）医源性髓腔壁穿孔的原因,1对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：开髓时钻针进入方向与根管走行方向不一致，钻针需改变方向时。,（一）医源性髓腔壁穿孔的原因,1对髓腔的解剖形态
7、、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：牙长轴倾斜，在倾斜方向的髓腔壁易穿孔,（一）医源性髓腔壁穿孔的原因,1对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：磨牙髓室顶、底距离接近时，易将髓底穿孔。,左下6底穿,左上6底穿,（一）医源性髓腔壁穿孔的原因,1对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉髓腔壁穿孔好发部位：根管壁穿孔多在根管弯曲处。,2术者操作不规范：当钻针的钻磨范围超过了髓腔的范围，或钻磨的方向不与髓室壁平行，轻则出现台阶，重则髓壁穿孔。根管机械预备时，使用根管器械未按由小到大的顺序使用。器械进入根管方向与根管走行方向不一致。根管内遇阻力强行进入。,左上4铸造桩侧穿,
8、(二)髓腔壁穿孔的诊断及处理,1诊断：自觉疼痛。2检查：探诊疼痛，且有鲜血；用根管长度测量仪探测可疑穿孔处，仪器发出报警声；插诊断丝到可疑穿孔处拍X线片，可见诊断丝已超出髓腔范围。,3处理：（1）侧壁穿孔部位在牙槽嵴以上：备洞，充填。,3处理：（2）侧壁穿孔部位在齿槽嵴以下：控制感染后MTA充填，或Ca(OH)2、氧化锌2mm。（3）髓室底穿孔：处理方法同上。同时找到根管口，按常规进行根管预备和充填。如穿孔范围太大易导致根分歧病变，予后欠佳。可行根管外科。,（4）根管壁形成台阶：先换小号锉去除台阶，再顺序扩挫。如根管壁穿孔，找到主根管进行预备后，主根管及侧穿道同时充填。在根尖13或根尖弯曲处侧
9、穿，根充后，配合根尖手术根切倒充填。,（三）髓腔壁穿孔的预防,3进行规范化操作，随时与X线片核对器械进入方向及进入深度。,1掌握每个牙齿的髓腔解剖形态及其在牙齿表面的投影范围。,2术前拍X线片。,三、器械折断在根管中发生率2.09%,器械折断在根管内，阻塞根管，妨碍治疗操作。如不能取出，使根管治疗不能继续进行，不得不辅以根尖手术。,左上7近中颊根器械折断,右上6腭根器械折断,（一）器械折断原因,1器械本身的原因材料质量欠佳，受力后易折断。器械反复使用，产生折痕，用力后也易折断。消毒方法不当，消毒液中未放防锈剂，器械锈蚀易折。,2术者器械使用不当遇有阻力，仍强行进入，用力过大过猛，超过了器械所能
10、承受的程度未按操作要求使用器械（跳号）器械在细窄根管内被卡住后，仍勉强旋转器械柄,（二）器械折断在根管内的处理折断于根管内的器械要尽量取出，若无法取出经常规充填后，成功率不受明显影响。,2器械断端在根管口内：用超声根管锉在该器械旁增隙，通过超声震荡和冲洗，可将折断器械从根管内震动冲出。在手术显微镜下直视操作，大大提高了取出的成功率。,1折断器械有一部分露在根管口外，用镊子或 持针器夹取出。,4折断器械较长，各种方法均不能取出，可作根管电解消毒，塑化治疗或塑化剂处理，根管充填。若患牙根尖有病变，必要时作根尖切除+倒充填。,3折断器械尖端已超出根尖孔：无症状不处理；有疼痛则作根尖手术取出。,（三）
11、器械折断的预防,3使用机用根管器械，应支点稳、转速慢，并只能应用于直的根管。,1使用前认真检查器械有无生锈、折痕、螺纹 松解等现象。,2严格按器械使用规则进行操作。,5控制器械使用次数：根管锉刃部的锋利程度随所预备的根管数目增加而降低。25#以下器械只能用12次，30#50#器械可用二次。,4制备开髓洞形时，应充分暴露根管口，对弯曲根管能尽量减少其弯曲度，对弯曲度在30o以上的根管尽量采用超声根管预备并使用镍钛根管挫。,四牙折,牙折分为冠折、根折及冠根折三种。根管治疗后，由于牙折导致拔除者屡见，故应引起足够重视。,（一）牙折发生原因,3根管清理和成形以及做冠桩预备过程中，过多的磨除根管壁，削弱
12、了牙根强度。,1经根管治疗的牙齿，因失去了牙髓的营养而脆性增大。,2制备开髓洞形时，过多的磨除了牙体组织，削弱了牙体组织强度。,5其他：根管钉、桩的采用；热塑冷凝的牙胶尖填入根管后自身体积膨胀；牙周受累的牙齿，支持骨丧失，也增加了牙折的机会。,4用牙胶做根管充填时，侧向或垂直压力过大，均可造成牙根纵折。,（二）牙折的处理,1冠折：根据折断的牙体组织的多少及部位，可分别选择充填；加螺旋钉固位；全冠或桩冠修复。,应尽可能保存患牙,2冠根折：折断线在龈下不足3mm，配合龈切术或冠延长术，将断端暴露在龈上，然后根据缺损情况考虑冠修复的种类。折断线在龈下超过3mm，患牙牙根较长，正畸力将牙根牵引，无条件
13、做正畸治疗的单根牙则拔除，多根牙则可做截根或半切除术。,3根横折：在冠方1/3处理方法同冠根折。在根中1/3根折线不与牙周袋相通，做根内固定，加牙冠部夹板固定48周。在根尖1/3，调合 解除创伤力，如有症状做根尖切除术。,4根纵折：单根牙则拔除；多根牙做截根术或半切除术。也有报告，用切开翻瓣暴露纵折牙根，粘接剂粘合裂根的方法保留纵折牙牙根，若以后出现牙周袋则拔除。,（三）牙折的预防,1根管治疗过程中，有薄壁锐尖或陡峭的无基釉质，应及时降低咬合或磨除。根管治疗后，常规调合。2根管治疗应遵循：在保证治疗的前提下，尽量保留健康的牙体组织。3根管充填操作用力适度。,五下 唇 麻 木,（一）发生原因：主
14、要由下齿槽神经损伤所致 1治疗操作中药物、器械或根充物超出根尖孔，进入下颌管损伤下齿槽神经 2解剖因素：下颌牙齿根尖距下颌管太近，有些牙根与下颌管相连，以下颌第二恒磨牙多见,（二）处理：,1根据病史认真查找原因，如为炎症刺激所致，应积极治疗根尖周炎，加口服营养神经药物。2理化刺激所致，口服营养神经药物。,（三）预防：,1作根管治疗前拍X线片，下颌牙齿应特别注意与下颌管的关系。,2准确测量根管工作长度，各种操作均在工作长度范围内进行。根管封药不可过饱和，防止药液溢出根尖孔。,六器械落入消化道或呼吸道,此种意外发生，给患者带来很大的精神压力，如器械落入呼吸道，则增加更大的痛苦，应慎重处理。,（一）
15、发生原因,1术者精神不集中2患者过于紧张不合作3患者体位不正确4器械从手中滑脱,（二）处理,1医护人员应镇静，安抚患者。2立即拍腹部平片。3落入消化道应住院观察。4服用长纤维及有润滑作用的食物，勿服泻药。5适当走动，勿剧烈运动。6每天拍腹部X线片，检查大便至排出。7落入呼吸道，应请耳鼻喉科或胸外科医生协助取出。,（三）预防：,1针对原因预防。2治疗时上橡皮障。3无条件用橡皮障，可在器械柄拴安全链。,七皮下气肿,皮下气肿是根管治疗中少见的并发症,（一）临床表现,根据患牙的部位不同，可分别出现在颊部、颈部、和眶周等疏松软组织迅速肿胀、充血，有捻发音。捻发音是组织气肿的病理特征，以此和其他肿胀做鉴别。如空气向颈部移动可引起呼吸困难。,（二）发生原因,1用压缩空气吹干根管时间过长。2使用过氧化氢液冲洗根管，将药液压出根尖孔。不可加压！,（三）处理,一般不需特殊治疗，给予抗生素预防感染,八其他 上颌窦曲霉病、上颌窦疼痛、上颌窦炎症等。,根管治疗的各种并发症，绝大多数情况是由术者操作不规范所致。在根管治疗过程中，术者应严格按照规程进行每一步操作，这些并发症是完全可以避免的。,谢谢大家！,
