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1、,冠 心 病,CORONARY HEART DISEASE,定义：冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样硬化所致的心脏病,冠心病（Coronary Heart Disease）,冠状动脉痉挛,梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等,分型：无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,冠心病（Coronary Heart Disease）,ST段抬高心肌梗死,稳定型心绞痛（Stable Angina）,定义：心肌灌注与心肌需求平衡失调所致 冠状动脉腔径狭窄5070 狭窄
2、病变的长度、数目、血管张力,病因：,稳定型心绞痛（Stable Angina）,主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等,冠状动脉粥样硬化,其他：,发病机制：,稳定型心绞痛（Stable Angina）,冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起心肌缺血缺氧即产生心绞痛。,发病机制：使需求增加的因素,稳定型心绞痛（Stable Angina）,心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压升高）,心率增快,冠状动脉收缩（吸烟，TXA2增多）,循环血流量突然减少（休克）,病理解剖：,稳定型心绞痛（Stable Angina）,左主干狭窄：510%,无显著狭窄：15（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）,1、2或3支动
3、脉直径减少70%：分别为25%左右,稳定型心绞痛（Stable Angina）,临床表现：症状（发作性胸痛的特点）,胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。,压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止的活动。,常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。,疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。,体征：心率增快，血压升高，焦虑等 第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）第二心音逆分裂 交替脉,稳定型心绞痛（Stable Angina）,心绞痛的分级（CCSC）：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅
4、在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。,稳定型心绞痛（Stable Angina）,稳定型心绞痛（Stable Angina）,心绞痛的分级（CCSC）：,III级：一般体力活动明显受限，步行12个 街区，登1楼引发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。,实验室和其他检查：心脏线检查：无异常发现或心影增大，肺充血等,稳定型心绞痛（Stable Angina）,稳定型心绞痛（Stable Angina）,心电图检查：静息：半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死
5、表现,左心室肥厚,心 律失常（传导阻滞,早搏等）发作：ST段压低，T波倒置,心电图负荷试验：极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率）亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90),稳定型心绞痛（Stable Angina）,动态心电图：,稳定型心绞痛（Stable Angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。心肌造影：,稳定型心绞痛（Stable Angina）,放射性核素检查：T1-心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。核素心腔造影：可测定左室功能及显示室 壁
6、运动障碍。,稳定型心绞痛（Stable Angina）,201,冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛（CCS3级）,药物不能控制症状 CCS12级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌 缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实 易诱发缺血者 严重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者,稳定型心绞痛（Stable Angina）,鉴别诊断：心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病,稳定型心绞痛（Stable Angina）,预 后：,稳定型心绞痛（Stable Angina）,平均年死亡率约为23%，,非致死心梗发生率约23%,治 疗,稳定
7、型心绞痛（Stable Angina）,发作时治疗：休 息 硝酸酯类药物：硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服,稳定型心绞痛（Stable Angina）,缓解期治疗：1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）2.控制动脉粥样硬化其他危险因素,稳定型心绞痛（Stable Angina）,3.硝酸酯类：消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次，不易耐药依姆多有效时间约12h）,稳定型心绞痛（Stable Angina）,缓解期治疗：,4.受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药 5.钙拮抗
8、剂：二氢吡啶类（短、长效）恬尔心 异搏定,稳定型心绞痛（Stable Angina）,缓解期治疗：,6.PTCA或CABG：CABG：左室功能受损（EF30%）,左主干 病变，三支病变，一般考虑CABG PTCA：两支或单支病变则PTCA,稳定型心绞痛（Stable Angina）,缓解期治疗：,急性冠状动脉综合征,ST段抬高,ST段不抬高,S T E M I,胸痛12h,胸痛12h,直接PTCA或溶栓治疗,抗栓治疗,冠脉造影,选择性PTCA或CABG,cTnT（TnI）升高或CK-MB正常上限2倍,cTnT(TnI)升高或CK-MB正常上限2倍,NSTEMI,UA,一般治疗、肝素GPIIb/
9、IIIa拮抗剂,一般抗栓抗缺血治疗,1周之内冠脉造影，合适者行PCI或CABG,不稳定型心绞痛（unstable angina,ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）,定义：属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡.常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致。,二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，病人没有心肌坏死生化标志物出现,为UA,若有则为NSTEMI。,不稳定型心绞痛（unstable angina,ua）和非
10、ST段抬高心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）,发病机理：1.斑块破裂，非阻塞性血栓致冠脉狭窄。2.动力性阻塞，冠脉某一段强烈痉挛。3.冠脉严重狭窄，但无痉挛或血栓。4.动脉炎症，感染。5.继发性：发热、甲亢、心动过速、贫血、低血压等。,UA and NSTEMI,临床表现：静 息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上。,初发型心绞痛：新发心绞痛，CCSC分级III 级以上。,恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长 或痛阈降低（CCSC分级增 加I级以上或CCSC分级III 级以上）。,UA and NST
11、EMI,实验室和其他检查：心电图：ST段下移 T波倒置,UA and NSTEMI,实验室和其他检查：CK-MB（肌酸激酶）:肌红蛋白：cTnT或cTnI：,UA and NSTEMI,UA and NSTEMI,项目 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,实验室和其他检查：,出现时间(h)1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12,峰值时间(h)4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48,持续时间（d)0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,100%敏感时间(h)4-8 8-12 8-1
12、2 8-12,UA临床危险度分层：,UA and NSTEMI,低危的UA患者病情稳定1周以上可,考虑运动试验。诱发心肌缺血的运动量,BruceIII级或6代谢当量，可采用内科,治疗，否则应静脉造影决定是否介入或,外科治疗。,中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉造影。,UA and NSTEMI,冠脉造影检查(强适应证)：虽经积极抗缺血治疗，仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。,UA and NSTEMI,无创负荷试验反应高危（Bruce II级或4代谢当量）。血
13、流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血压。持续性室速，EF40%或做过PCI或CABG。,冠脉造影检查(强适应证)：,UA and NSTEMI,影响UA预后的因素：,左室功能：年 龄：,UA and NSTEMI,1、一般治疗：休息：卧床，易消化食物，大便通畅。监护：ECG-发现心肌缺血和心律失常。给氧：保持血氧饱和度90%。,UA and NSTEMI,治疗：,2、抗缺血治疗：硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。静滴硝酸甘油。注意：SBP不应90mmHg 心率不应50次/分 耐药现象,UA and NSTEMI,治疗：,阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔 等。一般可口服，静注（高危）。
14、钙拮抗剂：缺血频发又忌用阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。,UA and NSTEMI,治疗：,3、吗啡：症状不缓解，急性左心衰竭，焦虑时用。4、ACEI：左室功能受损 糖 尿 病 高 血 压,UA and NSTEMI,治疗：,5、他汀类药物：,6、肝素（低分子肝素）：7、水蛭素：8、PCI或外科手术：,UA and NSTEMI,治疗：,不溶栓的理由：1.相关冠脉未完全闭塞，溶栓对狭窄改善有限。2.溶栓药能溶解血栓,又能激活凝血系统的活性。3.其血栓富含血小板而少含纤维蛋白（白色血 栓），溶栓效果差。4.溶栓后暴露的创面激活血小板，使其聚集增强。,UA and NSTEMI,治疗：,附：
15、变异型心绞痛 是UA的一种形式，常自发出现，特征为一过性ST段上抬，常消失而不进展为MI。由冠脉痉挛造成，常为灶性，可多处同时出现。冠脉造影即使表现正常，血管内超声检查往往有动脉粥样硬化的表现，结果导致局部内皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛。,UA and NSTEMI,诊断：一过性胸痛时ST段抬高，胸痛缓解时ST段恢复。冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑块，同时病人胸痛时ST段抬高即可确诊。如造影无病变，可考虑诱发试验（麦角新、乙酰胆硷）。,UA and NSTEMI,X综合征：指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状，平板运动ST段下移而冠脉造影正常或基本正常。女性多见，原因不清，可能与动脉舒张受损伴
16、NO产生减少、对交感敏感性增高、或运动引起冠脉收缩、对疼痛反应性增加有关。阻剂、钙抗剂和硝酸酯类 阻滞剂 丙咪嗪（50mg/日）,UA and NSTEMI,治疗：首选大剂量钙拮抗剂：心痛定30 80mg/天 异搏定240360mg/天 恬尔心120360mg/天 硝酸酯类 阻滞剂 PCI或CABG适于有固定狭窄者,UA and NSTEMI,心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。,ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）,定义,常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下：左冠
17、脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。,STEMI,病理：冠脉闭塞46h，受累范围内心肌细胞发生完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死,间质充血、水肿，伴炎症细胞浸润。坏死组织12周开始吸收，并逐渐纤维化，68周形成瘢痕愈合,STEMI,病理学分期：急性期：6小时7天 愈合期：728天 已经愈合期：29天以上,STEMI,病理生理：心肌坏死心排血量降低 心室重构心衰 心源性休克 心律失常
18、,STEMI,Killip分级：,STEMI,泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。,I级：无明显心力衰竭,II级：有左心衰竭,III级：有急性肺水肿,IV级：心源性休克,临床表现：,STEMI,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。,先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现。,STEMI,临床表现：症状：疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状 全身症状：休克、心衰：,STEMI,症状：心 律 失 常：低血压
19、和休克：心力衰竭：,STEMI,临床表现：,体征：心界可扩大 心尖区S1减弱，可有S2或S3 起病23天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩 中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂)心律失常,STEMI,临床表现：,实验室和其他检查：心电图：特异性变化：ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌坏死区 T波倒置：心肌缺血区 动态变化 定位,STEMI,实验室和其他检查：心脏超声：,STEMI,室壁运动异常，左室功能，发现并发症。,肌红蛋白 CKMB,STEMI,实验室和其他检查：,肌钙蛋白测定,鉴别诊断：,STEMI,急性肺动脉栓塞：,主动脉夹层：,急性心包炎,1.乳
20、头肌功能失调或断裂：,STEMI,并发症：,2.心脏破裂,3.栓塞,4.心室壁瘤,5.梗死后综合征：梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状,STEMI,并发症：,诊断：1.缺血性胸痛的临床病史；2.心电图的动态演变；3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,STEMI,AMI的诊断标准:至少具备下列三条标准中的两条,治疗：1.一般治疗：,STEMI,至少卧床1-3天易消化食物、通便药给氧、建立静脉通路、监护低右、糖盐水、极化液,2.再灌注治疗：,（1）介入治疗（PCI）a.直接PTCA b支架置入术 c补救性PCI d溶栓治疗再通者的PCI,STEMI,治疗：,适应证
21、：禁忌证:,STEMI,(2)溶栓治疗,要求病人就诊后30分钟内开始用药尿激酶(链激酶)150万u30min内静滴t-PA:100mg，90分钟内静脉给予（国人用50mg）,冠脉再通判断:,STEMI,1.心电图抬高的ST段于用药2h内下降50 2.胸痛基本缓解 3.2小时内出现再灌注心律失常 4.血清CKMB峰值提前出现(14h内),一、冠状动脉造影 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，手推注射器注入少量造影剂，可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管腔直径减少70%-75%以上会严重影响血供，50%-70%者也有一定意义。,ST
22、EMI,冠状动脉粥样硬化性心脏病的 介入诊断和治疗,主要指征：对药物治疗中心绞痛仍较重者;胸痛似心绞痛而不能确诊者;中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。,一、冠状动脉造影,STEMI,二、冠心病的介入治疗 临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA），又开发了冠状动脉内支架置入术（intracoronary stenting）.这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（percuta-neous corcnary intervention,PCI）。,STEMI,
23、1经皮冠状动脉内成形术2.冠状动脉内支架置入术3.适应证,STEMI,二、冠心病的介入治疗,做冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度，TIMI分级指标：0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流，I级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远 端不能完全充盈；,STEMI,级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅 速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。,TIMI分级指标：,STEMI,1.抗缺血治疗:硝酸甘油：阻滞剂：钙拮抗剂：,STEMI,治疗：,2.吗 啡：3.抗血小板和抗凝治疗：4.ACEI:5.他汀类药物：6.阿托品:,STEMI,治疗：,7.治疗心律失常：8.
24、控制休克：9.治疗心律失常:10.处理心力衰竭:11.右心室心肌梗死的处理:12.并发症处理：,STEMI,治疗:,定义：是指无临床症状，但客观检查 有心肌缺血表现的冠心病。分型：检查:静息、动态或负荷试验的心电 检查，核素，冠脉造影。治疗：同心绞痛。,无 症 状 性 心 肌 缺 血,定义:心肌血供不足，心肌组织发生营养障碍或萎缩，以纤维组织增生所致，表现为心脏扩大,心力衰竭和心律失常。治疗效果很差，需考虑血管再通手术或心脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。,缺血性心肌病型冠心病,猝死型冠心病：,冠心病（Coronary Heart Disease）,A:Aspirin,ACEIB:-Blocker,Blood pressure controlC:Cholesterol lowing,Cigarette quittingD:Diabetes control,DietE:Exercise,Education,冠心病二级预防的ABCDE原则,（Coronary Heart Disease）冠心病,0,The end,
