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1、气管插管术,安阳地区医院急诊科 陈永霞,.,气管内插管术 是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。,.,.,.,.,.,气管插管的指征,1.非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气2.病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）3.呼吸停止，急性呼吸道梗阻，呼衰需行正压通气操作技术要求预充氧3分钟插管操作时人工呼吸停止时间 30秒插入后确认导管位置,.,目的,1.呼吸停止、急性呼吸道梗阻患者，保持 呼吸道通畅，有效清除气道内分泌物；2.保护气道，预防误吸；3.为机械通气提供通路；,.
2、,禁忌证,上呼吸道完全阻塞或有严重创伤,.,气管内插管的优点,1.保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内 分泌物。2.便于实施辅助呼吸和人工呼吸。3.麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于 颅脑、颌面、五官和颈部手术。4.可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效 腔，便于给氧吸入和辅助呼吸,.,经口插管:优点 操作简单,适于急救场合,管腔大,方便吸痰 缺点 容易移位,脱出,不宜长期保留,可产生牙齿口咽损伤,不易进行口腔护理。,.,经鼻插管：优点 易耐受，插管保留时间长，易于固定，便于口腔护理。缺点 管腔小，吸痰不便，插管操作不方便，不宜抢救用。并发症：鼻出血、鼻骨折、鼻窦炎、中耳炎。,.,术前准备：,1.病
3、人准备：去枕平卧位，适当约束或使用镇静药物，祛除假牙、检查气管插管气囊是否漏气，并予润滑导管前半部2.用物准备：各型号气管插管、导丝、喉镜、口咽通气道、蝶形胶布、寸带、注射器、石蜡油、纱布、开口器、舌钳、麻醉喷壶、气囊压力表、负压吸引器、吸痰管、手套（多副）、简易呼吸器、听诊器、气道灌洗液（2.5%NaHCO3）、冲吸痰管用的蒸馏水瓶、抢救车、抢救药品、麻醉机、呼吸机、约束带、3.医务人员准备：洗手、带口罩、帽子,.,.,.,.,.,气管导管内径的1/27.0mm-10FR 7.5mm-12FR 8.0mm-14FR 8.5mm-14FR 9.0mm-14FR,气管插管的护理,.,导管的选择：
4、男性口插管内径为89mm，鼻插管内径为78mrn；女性口插管内径为78mm，鼻插管内径为67mm；儿童插管内径为年龄4+4，新生儿插管内径为3mm。,.,经口插管护理配合流程,1)用物准备：根据病人体型选择气管插管，插管导芯，喉镜，插管钳，润滑剂，牙垫，开口器，吸痰管，吸引器，简易呼吸器，注射器，抢救车，胶布，固定带，呼吸机，模肺，约束带，听诊器2)向清醒病人作解释，取下义齿，清除口腔分泌物，开放静脉通路，留一条随时可以 给药的静脉通路。,.,经口插管护理配合流程,3)摆好病人体位，仰卧位，头向后仰，肩下垫软枕，术者站予病人头部上方位置4)检查气囊是否漏气并将插管前半端润滑备用5)根据医嘱给予
5、镇静剂或肌松剂6)插管过程中注意生命体征随时通知医生7)插管成功后迅速拔除管芯，气囊充气,.,经口插管护理配合流程,8)使用简易呼吸器接氧气，听诊确认插管位置9)将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机10)记录插管位置并做标记11)协助患者摆好体位，必要时约束病人双手，收拾用物，洗手记录,.,气管导管插入深度,导管尖端在气管中段，距离隆突23CM经口插管：距门齿（222）CM经鼻插管：从外鼻孔测量（272）CM儿童（2岁）：双唇（12+年龄/2）CM,.,成年男性一般为23厘米,女性21厘米 儿童气管插管深度 1、大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+12；经鼻插管深度（cm）=1/2
6、年龄+15。2、小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8（9）,.,术中配合：,1.遵医嘱使用镇静药物；2.协助配合给氧、吸痰，固定气管位置（用食指及拇指按压环状软骨）；3.协助气囊内注气，并测量压力，保持安全范围并记录（25cmH20）；4.听诊双肺呼吸音，放入牙垫，遵医嘱固定气管插管深度，并标注深度及日期；5.摆好体位，加强约束；6.随时观察生命体征变化，详细记录并及时通知大夫,.,气管插管方法,1.经口腔明视插管 2.经鼻腔盲探插管 3.紧急插管（应用麻醉剂后）,.,经口腔明视插管术的步骤：,1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对
7、着上齿列，借旋转力量使口腔张开。2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。,.,3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露,.,4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将
8、导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。,.,5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误,.,6.安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端接上手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导
9、管位置是否正确（过深？）。7.导管外端和牙垫一并固定。,.,右口进入-舌体左推-缓慢前进-见悬雍垂-上提镜片-看到会厌-挑起会厌-暴露声门-,.,.,.,.,正确的插管部位,.,.,经口气管插管护理配合流程,用物准备：根据患者体型选择气管导管，插管导芯、喉镜、插管钳、润滑剂、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布等 向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气并将插管前半部润滑 摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起（小于10公分）。使头后仰并抬高8-10cm,.,使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后，迅速
10、拔除管芯，向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位，必要时约束患者双手 洗手记录,.,经鼻腔盲探插管术(NT1)的步骤：,应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气管。必要时可借助喉镜在明视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管,.,NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。抢救创伤患者选用盲目NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音
11、来判断导管所在位置。,.,1、适应证 有自主呼吸，需要气管插管的病人。2、优点 不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目NTI；不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者；不仅限于仰卧位，对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可侧卧位行NTI。,.,3、禁忌证（1）绝对禁忌证：呼吸暂停的病人。（2）相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻 损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底 骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞 及躁狂病人。4、并发症：鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或鼻 孔颅内压增加、插入食管、鼻窦炎。,.,气管插管并发症：,气管导管系一异物，如准备不够或操作不慎，可引起下列轻重不等的意外或并发症：1.
12、插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。2.浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。,.,3.气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。4.插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧
13、肺不张。5.导管消毒不严，可引起术后并发症。,.,术后护理,1.固定方法：蝶型胶布固定后，寸带固定。每日两次口腔护理及更换固定胶布，并标注插管深度及更换日期；2.行床旁胸片，观察套管位置，并及时调整；3.加强湿化，保持气道湿润；4.Q2h翻身、叩背，Q1h气道灌洗，吸痰，观察痰液性质并记录；翻身时，防止管路牵拉插管脱出；5.保持呼吸机管路在气管插管“T”管处下方，并S形摆放；6.交接班时观察气管插管深度及气囊压力并记录。,.,.,.,.,气囊的管理,气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既 防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。气囊的充盈度：气管毛
14、细血管灌注压约25cmH2O，若气囊压力大于次压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容量气囊，恰当充气后，不易造成气管粘膜损伤。一般充气不超过8-10ml。检测气囊压力：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术。需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。定期放气囊问题：以往认为气管插管或气管切开管气囊应常规定期放气、充气是不需要的。但非常规的放气或调整气囊压力仍是必要的。气囊漏气判断：如果机械通气的过程中起到压力过低，此时病人往往有明显的喉鸣，如考虑为气囊破裂，需更换气管导管。,.,.,.,.,并发症：,1、插管过程中的并发症：心脏骤停;机械性损伤
15、;气管导管误入主支气管;气管导管误入食管;误吸。,.,2、气管导管留置期间的并发症：口、鼻腔溃疡;口腔蜂窝织炎、鼻窦炎;喉、气管损伤;气管导管扭曲、阻塞;支气管-肺部感染。,.,3、拔管时的并发症：气管、喉痉挛;声带损伤;误吸;拔管后气管萎陷导致窒息。,.,4、拔管后延迟并发症：喉或声门下水肿;咽炎或喉炎;喉、气管狭窄。,.,气管插管的护理,1.一般护理：环境温湿度，通风，限制探视，无菌操作，洗手的重要性，防止交叉感染。2.卧位：无禁忌者床头抬高度护士态度应和蔼，操作动作轻柔，减轻病人疼痛。加强皮肤护理，翻身叩背时导管妥善固定，每日检查（刻度）并及时更换固定胶布和固定带。气管插管固定方法：蝶形
16、胶布 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,.,气管插管的护理,3.每班检查气管插管的深度，交接班并记录4.对于烦躁或意识不清的病人适当约束双手，约束带不宜过紧5.向病人及家属解释插管及约束重要性，加强心理护理6.呼吸机管道不宜固定过紧，翻身时呼吸机管路内的冷凝水要及时倒掉，防止倒流入气管内。,.,气管插管的护理,加强人工气道的温湿化管理 1）病室温湿度 蒸汽加温湿化：利用水加热产生水蒸汽，吸入气温度32-37度，相对湿度 95-100 2)雾化吸入 3)气道内滴入：传统，250ml,.,气管插管的护理,4)人工鼻（HME温湿交换过滤器）细孔网状结构装置，作用原理：当气体呼出时，呼出气体内
17、的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。,.,气管插管的护理,判断湿化效果的标准：1.湿化满意分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅2.湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。3.湿化过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重,.,气管插管的护理,预防下呼吸道的细菌污染（肺部感染，最常见的并发症）：1)洗手，无菌操作，包括吸痰，更换呼吸机管路 2)正确吸痰的方法：吸痰管插入深度：为人工气道长度再延长1-2cm 吸痰管的选择：长度比气管套管长-5cm，粗细为气管导管内径的1/2或略小于气管导管内径的1/2
18、 吸引负压：一般为：-80-120mmHg 成人：-100-120mmHg 儿童：-80-100mmHg 幼儿：-60-80mmHg,.,气管插管的护理,3)适时吸痰 吸痰步骤：1.充分评估病人2.吸痰前给予纯氧2-3min，观察血氧3.根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液4.检查负压吸引及吸痰管有效期，包装5.右手带无菌手套持吸痰管保持无菌,.,气管插管的护理,6.开放气道，迅速并轻轻插入气道直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间15秒，同时观察生命体征及痰液性质，量，颜色7.吸痰后再给予纯氧2-3min或根据病人情况逐渐将氧浓度调回原条件8.用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，
19、扔入医用垃圾9.听呼吸音观察病人有无不良反应10.洗手记录,.,气管插管的护理,吸痰注意事项：吸痰前后给纯氧不超过15秒关闭负压方可进入气道密切观察生命体征病人反应先吸气道再吸口鼻分泌物不可反复将吸痰管在气道内插提,.,气管插管的护理,清除气囊上滞留物：.两人合作，充分吸引气管内，口鼻腔分泌物。.在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器使肺充分膨胀，同时助手放气囊内的气，在病人呼气时迅速充气囊.再次吸引口鼻内分泌物，如此操作-次直到完全清除气囊上的分泌物为止。,.,气管插管的护理,作用原理：病人开始吸气时挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀同时放气囊，气囊上分泌物流向气道内的同时，病人呼气，借助胸廓的弹性
20、回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时 迅速充气囊，防止气囊上的分泌物流入气道内，再经口鼻吸出。病人呼气，借助胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时迅速充气囊，防止气囊上的分泌物流入气道内，再经口鼻吸出。,.,预防人工气道意外拔管,意外拔管是指无拔管指征病人的人工气道意 意外脱出（病人自主拔除，护理不当）原因：.插管固定不当.病人烦躁或意识不清而自主拔管.呼吸机管路牵拉.导管过短,.,意外拔管的预防,1.正确的固定气管插管导管，每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。气管插管的固定方法：蝶形胶布、绳带固定法、弹力固定带固定法、支架固定法；2.
21、每班检查气管插管的深度，交接班并详细记录。,.,3.对于烦躁或意识不清的病人应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管，约束带不宜过紧。4.向病人家属解释插管的重要性，加强心理护理。5.呼吸机管道不宜固定过紧，应防止病人头部活动范围过大，适当予软枕阻挡。6.为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。,.,意外拔管的处理：,1.一旦发生意外拔管应立即检测病人生命体征的情况，特别是SpO22.通知医生3.必要时应立即重建人工气道，气管切开五到七天形成窦道，未形成时可经口气管插管。,.,气管插管护理常规,1.插管用具由专人负责保管；2.插管用具包括：开口器，牙垫，通气道，喉镜，导丝，呼吸气囊，常用型号插管及接头,负压吸引器，一次性吸痰管，必要时备麻醉机；3.插管用具应保持在随时可用状态，用后由值班护士及时冲洗消毒，集中安放，妥善保管；4.记录插管深度，随时注意插管位置变化，防止脱出或过深；5.拔管前应切实吸净呼吸道及口鼻腔中分泌物；6.拔管后密切观察病人呼吸、循环情况变化12时，并做好记录。,.,救护车上电池问题喉镜的消毒方法,.,.,.,
