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1、第七章 温热类温病（14节）,温热类温病是指不兼有湿的温邪（风热、暑热、温热、燥热病邪）所引起的一类急性外感热病，主要包括风温、暑温、春温、秋燥等。,概述：,温热类温病,病邪特点:阳热性质 火热 酷烈 活动 发病特点:起病较急、热象明显、易伤津耗液 传变快、易内陷生变。,温热类温病,治疗 清热祛邪为主，注意顾护阴津。,第一节 风 温一概述：(一)定义：风温是由风热病邪引起的、初起以肺卫表热证为主要证候的急性外感热病。多发于冬春季节.,(二)沿革,（1）风温之名首见于伤寒论。（2）宋庞安常伤寒总病论指出风温的病因、病位、症状、治法。（3）清叶天士明确风温为春季感受风温之邪的新感温病。（4）清陈平
2、伯著第一部风温专著外感温病篇,(三)范围,与西医学中的大叶性肺炎、病毒性肺炎，或冬春季节上呼吸道感染、流行性感冒，急性支气管炎等疾病相似，可参考风温辨证论治。,二病因病机,(一)病因与发病：外因 风热病邪内因 正气不足,肺卫功能失调,文献,吴鞠通所说：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也”。吴坤安说：“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者即是风温之邪”。,(二)病机：初期:邪袭肺卫 中期:顺传于胃 或逆传心包。后期:肺胃阴伤。,风热病邪,口鼻,肺卫,心包,逆传,顺传,气分,肺热炽盛,邪热壅肺肺热腑实肺热移肠肺热发疹,热入阳明,热炽阳明热结肠腑胃热阴伤,后期肺胃阴伤,风 温 病 因 病 理 示
3、意 图,正气外脱,痰热结胸,三 诊断要点：1、多发于春、冬季节。2、发病较急，初起以肺卫见证为特征。3、传变迅速，易出现逆传心包证候。4、以肺经为病变中心。,【辨证论治】一、辨治要点（一）辨证要点：1 辨析肺经证候 2 肺经与相关脏腑病变 3 证候演变,（二）治则治法 1 治疗原则：清泄肺热 初起邪在肺卫辛凉解表 邪热在肺清热宣肺 阳明热盛辛寒清气2 治法：邪传气分 阳明腑实苦寒攻下 肺肠同病肺肠合治 胃热阴伤清胃养阴 逆传心包清心开窍 后期肺胃阴伤滋养肺胃之阴3 禁忌初起忌用辛温发汗、忌过用寒凉,一概述：(一)定义：春温是由温热病邪内伏而发，初起以里热见证为特征，多发于春季（或冬春之交，或春
4、夏之交）的急性热病。,第二节 春 温,讨论：1、病因:温热病邪2 发病季节:多发生在春季或冬春之交春夏之际。3 初起证候:里热见证(气分证或营分证)指发热、心烦、口渴、舌红、苔黄，甚神昏、痉厥、斑疹等。,讨论,4 发病特点_急性热病 起病急：初起即见里热证。传变快：易动风动血 闭窍伤阴 变化多：症状层出不穷，“朝夕燎原之 势”.,(二)沿革：,(1)素问阴阳应象大论首论述伏气温病的成因（2）宋代郭雍伤寒补亡论首先提出春温病名。(3）明代王安道指出本病乃热邪自内达外呈现里热证，强调治以清里热为主。（4）清代医家对本病理法方药不断充实使其系统完备。,沿革,叶天士在三时伏气外感篇中进而发挥道“昔贤以
5、黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，味苦坚阴，乃正治也。清代俞根初在通俗伤寒论中对春温的发病部位及证候类型有颇为精辟的阐述：“伏温内发，新寒外束，有实有虚，实邪多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分、阴分”。,沿革,陆子贤在其六因条辨中列“春温条辨”专篇，对本病证治条分缕析，切合临证实用。,(三)范围：,根据本病的发病季节和证候特点，发生于春季的流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑炎、重症流感等发病即见里热较重的病证，可参照本病内容辨证施治。,二 病因病机：(一)病因与发病：外因 温热病邪 内因 阴精先亏 摄身不慎、过度操劳 思虑多欲、房事不节 汗泄过度、大病之后,对“冬不藏精”的理解,素问：“夫精者，身
6、之本也，藏于精者，春不病温。”“冬不藏精，春必病温。”吴鞠通认为：“不藏精三字须活看，不专指房劳说，一切人事之能摆动其精者，皆是。”,讨论,寒邪为什么有的伏于体内,有的即时而发？有认为感邪重者即发，感邪较轻则不即发而伏于里，在春季阳气回升的条件下，引动郁热外发而致病。总之，春温多由于素体阴精亏虚，邪气内伏，蕴生内热，自内而发，或由新感而发。,讨论,(二)病理：初期：伏邪自发里热证候 新感引发里热兼表（以里热为主）,气分营分,病理,中期：邪热炽盛，气阴两伤，或动风,动血,闭窍 后期：虚多邪少，肝肾亏虚，或虚风内动。,春温病因病机示意：,外因,内因,温热病邪寒伏化热,阴精先亏,发于气分,发于营分,
7、深入血分,热灼真阴,热郁少阳,阳明热盛,腑实热结,热盛动风,热在营分,邪入（营）血分,气营血两燔,热盛动血,热与血结,肝肾阴虚,虚风内动,邪留阴分,三 诊断依据：(一)发病季节：春季(二)临床特点：1 发病急骤，热象偏盛。初起即见里热证.2素体阴亏，病程中伤阴突出者，后期肝 肾阴伤显著。3易出现神昏痉厥证候。(三)相关实验室检查：有助诊断。（四）鉴别诊断,1、与风温鉴别。,风温风热病邪 初起见发热，微恶风寒，咳嗽，口微渴等肺卫表热证象，后期出现肺胃阴伤之象实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高，X线检查多见肺部纹理增多、增粗，或可见班片状阴影,春温温热病邪初起即可见灼热烦渴，甚则神昏、痉厥、斑疹等
8、里热证候，后期出现肝肾阴伤之象实验室检查：白细胞及中性粒细胞总数显著升高，脑脊液早期压力高，白细胞计数及中性粒细胞增高明显,2、与春季感冒鉴别,春季感冒四季均可发生，多感受风热或风寒之邪。以发热、恶寒、咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛等肺卫证候为主。一般不出现里热证。,春温主要发生在春季，感受温热病邪。若为新感引发，除见高热、烦渴、尿赤等里热证外，可伴见恶寒、无汗和少汗等表证。,四 辨证治疗原则：(一)辨证要点,发于气分：发热、烦渴、尿赤、苔黄。1 辨别伏邪 发于营分：身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛。外发的部位 发于血分：斑疹显现，出血，舌深绛。2 辨新感引发 风寒引发：兼见恶寒、头痛项强、肢体酸痛。之邪
9、的属性 风热引发：兼见微恶风，咳嗽，口渴咽痛。3 辨层次、传变趋势（见前示意）4 辨邪正之间 正气损伤较轻：预后好。的关系 正气亏虚：内闭外脱，虚风内动，正虚邪陷,(二)治则治法：1 治则 清泄里热为主，透邪外出，顾护阴津。清热 辛寒、苦寒 甘寒、咸寒 宣郁透表、透邪 辛寒宣泄 或轻清透转气分，或泄卫透络，导邪出阴。养阴 凉润生津，或厚味滋补。,治法：,热郁少阳苦寒清透。热在营分清营透转。热在阳明辛寒泄热或通腑泄热。热盛动风凉肝息风。热盛动血清热凉血解毒。肝肾阴伤滋养肝肾。虚风内动柔筋潜阳息风。阴虚火炽滋阴清热。邪留阴分领邪出阴。兼见表证兼以解表。,第三节 暑 温,一概述：(一)定义：暑温是感
10、受暑热病邪,初起以阳明气分热盛为主要证候特征的急性外 感热病。,讨论：1、有较明显的季节性。多发生在夏至 立秋。2、初起证候特点：阳明气分热盛证.症见壮热、汗多、烦渴、脉洪大等。叶天士“夏暑发自阳明。”,3 发病特点:急性外感热病 急速多变 病情较重 易伤津耗气 多闭窍动风之变,(二)沿革,1素问热论将夏月有暑热见证者统称暑病2汉代张仲景对暑病病因、临床证候、治法、方药有所论述 3和剂局方有“中暑”、“伤暑”、“冒暑”、“伏暑”之分,4 金元明：朱丹溪提出辛甘寒凉之剂治暑，重视补气生津法.王纶提出“治暑之法，清心利小便最好;暑伤气，宜补真气为要”。5清代：叶天士言“暑必兼湿”.吴鞠通温病条辨确
11、立了暑温的病名。,(三)、范围：根据暑温的发病季节和临床特征，西医学中发生在夏季的流行性乙性脑炎、登革热、登革出血热、钩端螺旋体病、流感等可参考本病辩证论治。,二 病因病机：(一)病因与发病：外因：暑热病邪。内因：正气亏虚。(元气不足）王安道：“元气亏乏，不足以御天令亢极，于是受伤而为病”。,(二)病理1 夏暑发自阳明。2 暑易伤津耗气，甚至津气欲脱。3 易致闭窍动风。（内陷心营，引动肝风）4 津气未复，正虚邪恋。部分病例可因痰瘀滞留而出现后遗症。,暑厥：暑热直中心包而猝然神昏肢厥的病证。暑风：暑热直中肝经而突发痉厥的病证。暑瘵：暑热犯肺，损伤肺络，而骤然咯 血、衄 血、咳嗽气促的病证。,示意
12、：,暑热病邪,厥 阴,直中,心包,肝经,暑厥,暑风,气分,营分,血分,暑入阳明,暑伤津气,津气欲脱,热结肠腑,暑入心营,暑热动风,暑入血分,暑伤肺络,邪退正复痊愈,暑伤心肾,痰瘀滞络,包络,经络,后遗症,邪盛正衰,死亡,（亦可见于气血阶段）,三 诊断要点：1、发病季节：夏季。2、初起证候特征：阳明气分热盛证。少数有卫表证，很短暂。3、病情变化快，病程中易伤津耗气、津气欲脱、神昏、痉厥、出血等。4、后期多气阴亏虚、正虚邪恋，部分有痰、热、瘀留滞的后遗症。5、实验室检查有重要参考意义。,四 辨证论治原则：(一)、辨证：1辨识表证：临床大多数表证短暂，易被忽视，而少数病例出现明显表证，又易误诊为夏月
13、感冒。当暑温流行时，要避免误诊、漏诊。若见高热，背微恶寒，汗出烦渴，脉洪大者，又不可因背微恶寒误诊为暑温表证。,2辨气阴耗伤程度：气阴耗伤易导致多种凶险变证，所以对气阴耗伤程度应予以高度重视。3 辨析闭窍动风的先兆：神昏之兆 嗜睡，进而沉睡，或烦躁不寐，静而多言，动风之兆 手足不时微微抽动 惊惕肉瞤、项强,(二)治疗：1 原则：清暑泄热，顾护津液。2 辨证治疗 暑入阳明清热涤暑。暑伤津气清涤暑热，益气生津。津气欲脱益气敛阴固脱。阳明热结通腑泄热,清热解毒,暑热闭窍清营泄热化痰开窍。暑热动风清热涤暑，息风定痉。暑热犯肺清暑宣肺，化痰止咳。暑伤肺络清宣肺络，泄火解毒，凉血止血。暑伤心肾清心泄火，滋
14、肾养阴。痰热留滞包络清热化痰，清心开窍。痰瘀阻滞经络清热化痰，活血祛瘀，祛风 搜络。瘀血阻滞，筋脉失养滋阴养血，活血通络。,讨论：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛”含义,“首用辛凉”是针对夏暑发自阳明而言。用辛寒清气涤暑泄热。代表方白虎汤。（白虎加参汤）“继用甘寒是针对暑伤津气而言,次清热涤暑、益气生津。代表方王氏清暑益气汤。“酸泄”指酸苦泄热，“酸敛”指酸甘敛阴。津气欲脱治宜益气敛津、扶正固脱,生脉散为酸敛的代表方。连梅汤亦属于酸泄酸敛的代表方剂。此语概括了暑温气分阶段治疗大法。,3 本病传变迅速，必要时采用“截断疗法”。如在气分阶段即加营血药物，以截断病势发展。临床证明乙性脑炎患者早
15、使用下法可泄毒存阴，有利于控制病情，有降温止痉之效。,第四节 秋燥,一概述：(一)、定义：秋燥是感受燥热病邪，初起以邪在肺卫为主并见津液干燥见证的急性外感热病。,定义,讨论：1 发病季节：秋季。2 临床特点：肺系为病变中心，口鼻唇咽及皮肤干燥为主要表现。3 病势较轻，传变较少，易于痊愈。,(三)关于燥邪属性的讨论1 属寒说2 属热说3 属寒属热说,（二）沿革：燥邪致病的记载最早见于内经.刘河间补内经病机十九条中燥气为病的缺如。明代李梴提出有内燥、外燥之分。清代喻嘉言医门法津立“秋燥论”专篇，创病名。对内燥、外燥做了较系统的论述。创著名的清燥救肺汤。,(四)、范围：秋季的上呼吸道感染、急性支气管
16、炎、某些肺部感染可参考本病辨证论治。,二 病因病机：(一)病因与发病：外因：燥热病邪 内因：正气不足（或摄身不慎）（或阴虚体质）。,(二)病理：初期:肺卫燥热 中期:肺气燥热为主，津液耗伤明显，亦可化火上扰清窍。灼伤肺络 燥热移于胃肠，肠热、腑实。后期:肺胃肠津液亏损。少数可内陷营血，或深入下焦，耗伤真阴。,秋燥病因病机示意：,燥热病邪,肺卫,气分,营分,燥伤真阴,极少,深入,极少,深入,肺卫燥热证,邪退正复（痊愈）,燥干清窍,燥热伤肺,肺燥肠热络伤咳血,肺燥肠闭,气营（血）两番,肺胃阴伤,三 诊断要点：1、病发于早秋燥热季节。2、初起肺卫见证，伴津液干燥见证。3、病程中以燥干阴液为主要病理变
17、化，病变重心在肺，影响胃肠。病情较轻，传变较少，极少出现营血或下焦肝肾病变。4、后期多见肺胃阴伤证。,辨证治疗原则：（一）辨证要点,1 辨燥邪寒热属性 气候的寒热温凉，发热恶寒孰轻孰重 口渴与否 痰质的稀稠，舌苔的变化 肺胃阴伤身热不甚，干咳不已，口干 舌燥而渴，舌红少苔，脉细。2 审燥热所在部位 肠道津伤身热，大便秘结，舌红而干 上干头目发热，口渴，耳鸣，目赤、龈肿，咽痛 波及血分咳嗽，痰粘带血，胸胁牵痛。3 察燥热阴伤的轻重 初中期：燥热偏盛为主，津伤为次或 燥热阴伤并重。后期：以阴液耗伤为主 肺胃阴伤 少数肝肾阴伤,(二)治则治法 1 治则：清热润燥并重。讨论：治燥与治火不同。燥与火皆可
18、伤阴耗液，但性质不同。燥性干燥，火性炎上和急迫。治火用苦寒，治燥宜柔润；火郁可发之，燥胜宜濡之，治火可直折，治燥宜滋润。燥热化火可少投苦寒之品，或与滋润之品同用，中病即止。,治法：邪在肺卫 辛凉甘润，轻透肺卫。邪入气分 清热、泻火、润燥。邪干清窍 清宣气热，润燥利窍。燥热伤肺 清泻肺热，养阴润燥。肺燥肠热 清热润肺，清肠坚阴。肺燥肠闭 肃肺化痰，润肠通便。肺胃阴伤 甘寒滋养肺胃。肝肾阴伤 滋添真阴，潜镇虚风。,3 讨论“上燥治气，中燥增液，下燥治血”的含义。针对秋燥不同阶段提出的治疗大法。“上燥治气”针对秋燥初起，燥热郁闭肺气，燥伤肺之津液提出的治疗大法。治宜清热宣肺，甘寒滋润，调养肺之气阴。“中燥增液”针对郁滞在肺的燥热化火，移热于胃肠，导致胃肠津液耗损的病变提出的治法。治宜清泄里热的同时，用甘凉濡润之品滋养胃肠的阴液，胃肠阴液充足，肺之燥热易清除。“下燥治血”是针对病之后期少数深入下焦肝肾阴亏者提出的治法。治宜滋养肝肾、填补真阴而奉养精血。当重用血肉有情之品。,
