湿疹的六经辨证ppt课件.pptx

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1、湿疹的六经辨证,湿疹分类及辨证要点,湿疹分急性、亚急性、慢性湿疹。慢性湿疹常急性、亚急性发作。部分特殊类型的湿疹，如郁滞性湿疹、特应性皮炎。辨证要点在于整体体质和局部皮损结合，二者不可偏废。整体：形体胖瘦、体质强弱、皮肤润燥、肤色明晦、神情动静、言语速迟等等，均可资辨证。局部：皮疹干燥流滋、水疱有无、疹色明暗、皮疹厚薄、范围大小、分布部位等等，均可资辨证。,湿疹多湿。湿为阴邪，易伤阳气。故治湿多以温药和之，湿邪在表，最直接的方法就是以辛温药散之，此法几乎贯穿湿疹治疗的始终。寒凉药当中病即止，或与温药合用。慢性湿疹皮疹干燥脱屑，不可全用养血滋阴润肤之药，仍当合用治湿之药。,湿疹六经辨析,湿疹多现

2、太阳表证。呈太阳证夹湿、夹饮之证。常用麻黄加术汤。若化热，呈太阳、阳明合病，夹湿、夹饮。常用麻杏苡甘汤、越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、五苓散等。急性湿疹发作剧烈时，多现阳明湿热证，常用泻心汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等。反复发作者，以少阳疏泄不利，三焦湿邪阻滞不畅，而呈少阳证，多与太阳、阳明相合。常用柴胡剂，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等,湿疹六经辨析,湿邪日久，损伤阳气，或本阳虚湿邪不化，呈三阴证，多现太阴、少阴。太阴脾虚，湿邪不化，常用茯苓饮，严重者理中汤、附子理中汤；后期血虚夹湿，常用当归芍药散。素体少阴阳虚，水湿郁滞不去，常用真武汤、肾气丸。湿邪稽留日久，阳气不振，无以驱除水湿，

3、以致肌肤失于濡润，干燥异常，常用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。正气不足，湿邪久蕴化热，虚实夹杂，顽固难愈，瘙痒无度，常用大黄附子汤顿挫之。,病案举例1,张某，男性，33岁。2010年11月8日初诊。湿疹反复发作3年。3年来于面颈及上肢、手、胸前、腹部等部位反复出现红斑、丘疹、水疱，瘙痒，无明显季节性。曾于外院给予激素等抗过敏治疗，效果不佳，3年来皮疹一直未消，皮疹渐呈瘀黯之色。前医曾考虑光化性皮炎，给予抗组胺西药及清热利湿中药治疗未效。患者形体壮实，精神状态好，皮肤黝黑，上述部位之皮疹散发，瘀黯而黑，显干燥，无渗液，伴见抓痕、血痂。舌偏暗，苔根黄厚，脉弦滑。,因见其皮疹已干燥明显，无渗液，故给予

4、温清饮加味：当归10g，川芎5g，赤芍10g，生地15g，黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，山栀子10g，荆芥10g，白鲜皮30g，生苡仁30g，茯苓15g，苍术10g，7剂。二诊，药后瘙痒不减，皮疹出现渗液明显。,皮疹若有渗液、肿胀等湿邪表现，不宜使用当归剂。急改予麻杏苡甘汤合桂枝茯苓丸加味：麻黄12g，杏仁15g，生苡仁60g，桂枝15g，茯苓20g，桃仁15g，赤芍15vg，丹皮15g，地肤子30g，生地30g，炙甘草10g，7剂。三诊，药后瘙痒基本消失，渗液已不明显，瘀黯之皮疹颜色转淡。前方继服7剂。,然患者未忌口，饮食不慎皮疹再度反复，渗液再作。前方去桂枝茯苓丸：麻黄12g，杏仁15

5、g，生苡仁60g，茯苓20g，地肤子20g，土茯苓60g，羌活10g，独活10g，丹皮10g，炙甘草10g，7剂。四诊，药后皮疹好转，瘙痒基本消失。继服7剂。,五诊，原瘀黯之皮疹颜色明显退去，瘙痒消失。患者非常高兴，诉3年来皮疹一直未退，此次效果如此之好，叹中医太神奇了！前方再加入桂枝茯苓丸：麻黄12g，杏仁15g，生苡仁60g，桂枝15g，茯苓20g，桃仁15g，赤芍15g，丹皮15g，羌活10g，独活10g，地肤子30g，土茯苓60g，炙甘草10g。此方连服21剂。皮疹瘙痒完全消退而愈。,麻杏苡甘汤使用要点,1、本方在皮肤科中应用非常广泛，适当加减变化，能对应于多种风湿在表之皮肤病。2、湿

6、疹、皮炎等急性发作时，皮疹肿胀、糜烂渗液、瘙痒剧烈、舌苔白厚或白腻、形体不虚，肌肤腠理偏紧密者，可考虑使用本方，疗效甚佳，能迅速控制渗液及瘙痒。亦常与麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤、麻杏石甘汤、越婢加术汤等合方使用。,3、凡湿疹、特应性皮炎呈反复发作之慢性过程中，皮疹干燥甚、脱屑、瘙痒剧烈时，若形体不虚，肌肤腠理偏紧密，皮色黯黑，舌体胖大，苔白厚或白腻者，非阴虚不濡肌肤也，乃水湿郁表，肌肤不濡也，常用本方发越水湿，见效甚捷。不可见皮疹干燥脱屑而滥用滋阴养血润肤之法。此时之用麻黄，并非解表，乃“发越水气”之法。多用于各种慢性湿疹、特应性皮炎、顽固性斑块性银屑病、慢性红皮病等。麻黄用量宜大，往往15g

7、至30g甚或更大，且应久煎，以减其解表发汗之能，而发越水气之力更著。此法已非仲景立本方原意，然观越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤诸方之用大剂麻黄，其义自明。,4、急、慢性湿疹、荨麻疹，若病情不甚急迫时，一般可以荆芥、防风代替麻黄。然发作急迫，瘙痒剧烈时，麻黄为必用之药，或再合用荆、防、羌、独之类解表疏风药，方获捷效。5、常有心悸、心慌者，一般不用麻黄，仲景有明言：“若下之，身重、心悸者，不可发汗”。此处言发汗，主要指以麻黄之类峻发汗。若有符合本方证者，亦可以荆、防代替麻黄。,病案举例2,彭某，女性，25岁，有孕5月。2010年4月29日初诊。头皮、四肢对称性大片浸润性红斑、丘疹、渗液3月余。初因

8、怀孕未敢就医，自用中药外洗，病情渐加重。至4月27日，皮疹渗液肿胀，瘙痒剧烈，前医给予头孢呋辛，及葡萄糖酸钙、维生素C静滴抗炎、抗过敏，中药疏风清热、健脾利湿治疗，外用3硼酸溶液湿敷，氧化锌油外涂，不能控制病情。患者形体偏胖，头皮及双肘部、双下肢泛发红斑、丘疹、肿胀，渗液明显，瘙痒剧烈，稍怕冷，口干甚，舌稍红，苔稍黄腻，脉滑数带弦。,初考虑患者整体体质偏虚，故予五苓散合平胃散加减：猪苓10g，茯苓10g，泽泻15g，白术10g，桂枝6g，厚朴10g，陈皮10g，地肤子15g，车前子15g，苦参10g，3剂。外用同前。二诊，药后稍有好转，渗液略减，仍瘙痒剧烈。,瘙痒剧烈，为太阳表邪不能宣透。且综

9、观其体质，当属实证，故改予荆防败毒散加苦参、白鲜皮、地肤子等解表清里：荆芥10g，防风10g，土茯苓90g，茯苓皮15g，羌活10g，独活10g，柴胡10g，前胡10g，枳壳10g，桔梗10g，淮山30g，白鲜皮15g，地肤子15g，苦参10g，车前子10g，甘草5g，4剂。外用法同前。三诊，药后稍有好转，渗液减少，瘙痒虽减但仍较剧烈。病人催促用最快之办法。,经考虑后，给予越婢加术汤加味：麻黄10g，生石膏60g，苍术15g，地肤子15g，大枣30g，炙甘草6g，生姜10g，4剂。四诊，药后渗液明显减少，基本变干燥，略有流滋，瘙痒减轻。前方加量麻黄至12g，地肤子20g，加白鲜皮20g，继服4

10、剂。五诊，皮疹明显消退，遗留色素沉着，仅小腿胫前少许红疹未退。前方麻黄减为6g，服5剂。未再复诊。直至半年后，患者再来，诉已产一男婴，活泼健康。现湿疹略有复发，要求诊治云云。,病案举例3,某男，70余岁，病人未见，经电话联系及邮件发来之皮疹、舌象照片。患湿疹4年，1年前渐发成红皮病，多方诊治不效。现全身弥漫性红斑伴大量脱屑，无一处正常皮肤，皮疹干燥异常，瘙痒剧烈。形体壮实偏胖，诉很怕冷，但一直无汗，因痒甚而烦躁，夜寐差，无胸闷，口干，大便干，卧床不能起，稍站立即下肢浮肿肿胀。舌体胖大，边红，苔白厚，脉未见。,此太阳阳明合病夹饮，给予越婢加术汤：麻黄18g，生白术60g，生石膏60g，大枣12枚

11、，生姜15g，炙甘草12g，3剂。二诊，诉服1剂，瘙痒即明显减轻，服2剂，能起床活动，且感活动轻快，心烦顿消，下肢肿胀亦明显减轻，大便通畅，皮疹明显见好转。但出现小便涩痛而数，不敢多饮水，,即改予五苓散合猪苓汤：猪苓12g，茯苓12g，泽泻15g，白术12g，桂枝9g，滑石30g，阿胶10g（烊化），大黄3g，生苡仁30g，甘草9g，3剂。三诊，服1剂小便痛即消，服完3剂，小便已无不适。再改服前方，连服4剂，弥漫性红斑脱屑基本消退，显露光滑之皮肤。嘱再服数剂巩固。患者嫌麻烦，未再服药，而皮疹竟未反复。,越婢加术汤使用要点,1、常用于荨麻疹、湿疹、接触性皮炎、药物性皮炎、银屑病等急性发作期，疹色

12、鲜红、瘙痒剧烈，皮疹或舌象表现有水湿者。若局部皮疹肿胀、渗液明显，口渴、尿少者，经验以越婢加术汤更为常用。因白术利湿，使湿邪从汗、小便两途而出，效果更佳。热甚口渴、疹色鲜红者，石膏可重用至60g-90g；湿热重痒甚更可配入白鲜皮、地肤子、薏苡仁等。,2、红皮病常一身弥漫性红斑肿胀、脱屑如糠秕、甚则纷纷如落叶，四肢肿胀，日久皮肤干燥如枯木、瘙痒剧烈、烦躁不寐。若形体不虚，舌体偏胖大，苔白厚，口干、尿少（或不明显），肿胀（常下肢明显），越婢加术汤对证用之能收非常之效。,病案举例4,余某，女性，23岁。2004年12月27日初诊。皮肤红色斑丘疹、丘疱疹伴瘙痒反复1年，加重泛发全身半月来诊。外院诊断为

13、湿疹，以中西药多次治疗未效。余初予温清饮加荆芥、连翘、苡仁，服3剂不应。二诊改用朱仁康氏验方乌蛇驱风汤加减，服4剂，并配合抗过敏西药，仍未取效。患者遂转他医求治。给予西药数种抗过敏及清热解毒、利湿之中药，亦未得效，且皮疹瘙痒更甚。,四诊时再来求治。遂细心诊察，详加询问，见全身泛发红斑、丘疹、丘疱疹，瘙痒剧烈，伴刺痛。四肢皮疹尤甚，伴肿胀，扪之热，略有渗液。自感微恶风，稍汗出，口干多饮，饮不解渴，身重乏力，心烦，夜寐不宁，纳差，二便尚可，月经到期未至，少腹胀，舌淡，苔白微腻，脉浮细稍数。,至此，余恍然醒悟，此五苓散方证也！遂书五苓散与猪苓汤合方加味：猪苓12g，茯苓30g，泽泻12g，苍术12g

14、，桂枝10g，苡仁20g，滑石15g，阿胶9g（烊化），益母草15g，香附6g，2剂。外用消炎止痒洗剂（本院自制药）外洗，不用任何西药。两日后再诊，皮肤瘙痒、刺痛及四肢肿胀均见好转，口干、渴饮亦明显减轻。遂守前方加减调治半月而愈。,病案举例5,陈某，男性，69岁。2月多前左手背部因外伤，自行敷药未愈，渐形成一溃疡。日久又出现溃疡周围及整个手、前臂部肿胀、红斑疹、水疱，瘙痒，并延及右手类似皮损。外院曾给予地塞米松等抗过敏治疗2月，未改善。现左手背一溃疡，约4cmx4cm大小，溢脓，溃疡周围肿胀，双手、前臂红斑疹、小水疱，略渗液。舌淡红，苔白厚，脉沉。,初诊给予消风散7剂，外用参柏洗液、三黄洗剂。

15、药后未效，症状反而加重。局部肿胀更甚，密集红斑、丘疹、丘疱疹、水疱，渗液明显，瘙痒剧烈。舌暗红，苔淡黄厚，脉沉。,二诊时仔细考虑，此阳明里湿热为甚，亟宜清热利湿止痒，方以五苓散去桂枝加味：猪苓15g，茯苓15g，泽泻20g，白术15g，车前子10g，车前草15g，白鲜皮30g，地肤子20g，苡米30g，苦参15g，枳壳5g，2剂。外用3%硼酸溶液湿敷，氧化锌油外涂，溃疡处以消炎油纱（本院自制中成药）日日换药。,三诊，药后明显好转，肿胀、渗液减少，仍瘙痒较甚。前方加土茯苓90g以加强利湿，加荆芥10g，羌活10g酌以疏风，3剂。四诊，药后瘙痒明显减，肿胀基本消失，皮疹颜色明显减轻，局部无渗液，干

16、燥，少许脱屑，溃疡明显缩小。前方再作调整，继服11剂，皮疹瘙痒完全消退，溃疡亦见愈合。,五苓散使用要点,1、本方为皮肤科应用最为广泛的伤寒论经方之一。凡皮肤诸疾有水疱、糜烂、渗液、肿胀、风团等表现者，均可认为有水液失衡之病机存在，本方可调节之。故湿疹、接触性皮炎、荨麻疹、手足癣、丘疹性荨麻疹、水痘、带状疱疹、汗疱疹、天疱疮等皆可适用本方，单用或合方使用。,2、急性皮肤病反复不愈而成慢性经过后，肿胀、水疱、渗液已消，呈现干燥、脱屑、甚至皲裂状态，多认为此血虚风燥，肌肤失养所致，然以当归饮子养血润肤无效，当须考虑水湿久蕴不化，亦可导致肌肤不濡而干燥脱屑，如常见慢性剥脱性唇炎、慢性湿疹、皮肤瘙痒症、

17、进行性指掌角化症等，宜用本方加减。,病案举例6,招某，男性，50余岁。初诊2007年1月18日。双小腿郁滞性皮炎3年多，久治不愈，反复发作。近3月来加重，双小腿红肿、流滋，瘙痒、疼痛，行走困难，痛苦不堪。他医给予抗生素、抗过敏西药，及清热利湿止痒中药等治疗无大改善。查：双小腿大片弥漫性暗红斑、肿胀。左小腿肿胀严重，皮色鲜红，扪之肤温高，伴明显压痛。红肿部位部分糜烂渗液、流滋，余处干燥、脱屑。患者形体显壮实，但明显怕冷，舌偏暗红，舌苔白，脉弦细。,小腿红肿灼热疼痛、渗液流滋，阳明证，下焦湿热所致，宜四妙散；而反复数年不愈，形寒畏冷，小腿肿胀而色暗红，必有正气已虚，又兼血寒瘀滞，为太阳、太阴证兼夹

18、瘀，宜当归四逆汤。合则太阳、阳明、太阴三经之病，取上二方相合以温经散寒，活血止痛，兼以清热利湿解毒，处方：当归15g，桂枝20g，赤芍10g，大枣30g，细辛6g，木通10g，银花藤45g，牛膝30g，黄柏10g，生苡仁30g，苍术15g，泽兰30g，桃仁10g，萆薢30g，甘草5g，4剂。外用参柏洗液（市售中成药）以水稀释后外洗患处，氧化锌油（本院自制药）涂糜烂渗液处。,二诊，药后好转很多，肿胀明显消退，再服3剂。三诊，进一步好转，但仍怕冷，疲倦。阳气不足，无以温煦，前方加熟附子30g，4剂。四诊，基本不流滋，疼痛减轻。前方继服7剂。五诊，小腿肿胀疼痛明显消退，仅左小腿内侧略有流滋，余皆干燥

19、，脱屑。药已建功，宜进一步扶阳以鼓舞正气，扫荡余邪。前方附子加量至45g，萆薢减至15g，银花藤减至30g，牛膝减至15g，黄柏减至5g，苡仁减至15g，加茯苓10g，继服8剂。,六诊，疼痛完全消失，肿胀消，左小腿皮肤显光滑，遗留暗褐色色素沉着，无明显脱屑，稍痒。遂改服桂枝茯苓丸合四妙散加减：桂枝15g，茯苓15g，赤芍30g，桃仁15g，丹皮15g，苍术10g，萆薢30g，生苡仁15g，泽泻15g，黄柏10g，熟附子15g，泽兰15g，路路通15g，21剂巩固。半年后以他病来诊，一直无复发。,当归四逆汤使用要点,1、各种皮肤病若具手足冰冷、麻木、或疼痛、或青紫、发绀等末梢循环不良见症者。于冻

20、疮、雷诺氏病、硬皮病、网状青斑、肢端青紫症、脉管炎、皮肤血管炎、小腿郁滞性皮炎等病中最有适证使用之机会。,病案举例7,陈某，男性，14岁。2010年10月25日初诊。患特应性皮炎，自小发作，多方就医，病情时轻时重反复。来诊时全身皮肤干燥，暗红斑、脱屑、抓痕、血痂，尤以颈、胸部、四弯部位甚，呈大片污秽色肥厚性皮疹，阵发性瘙痒剧烈。舌质偏暗，舌体胖大，边齿印，苔淡黄而滑润，脉沉略弦。,初诊考虑皮疹枯燥，此阴血不足，肌肤不荣，给予滋阴除湿汤加减：生地15g，玄参10g，茯苓15g，泽泻15g，白鲜皮15g，当归10g，蛇床子10g，丹参10g，生苡仁30g，7剂。药后效果不显，瘙痒仍剧烈。,二诊时注

21、意到其舌象信息，患者虽皮疹枯燥而肥厚，似乎为阴虚肌肤失养所致，然观其舌象，舌体胖大，舌质偏暗，舌边略有齿印，舌苔淡黄而滑润，皆一派水饮之舌象。故知此乃水湿寒饮夹风寒之邪，久蕴肌肤，稽留不去，所致肌肤失养，而呈皮疹枯燥而肥厚也。结合患者体质，虽无汗出，但体质稍偏虚不实，脉沉略弦。,故给予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒，发越水气寒湿：麻黄9g，熟附子15g，细辛6g，桂枝10g，荆芥10g，防风10g，羌活10g，独活10g，茯苓10g，生苡仁120g，大枣20g，生姜10g，炙甘草6g，7剂。外用复方蛇脂软膏外擦佐以局部润肤。,三诊，服药后好转很多，瘙痒明显减轻，皮肤干燥、脱屑减轻，颈

22、部皮疹渐显光滑。患者家长异常高兴，谓这么多年的求医吃药，还没有一次见效这么快的。后以此方增损，间断调治（因患者学生，请假复诊不易）1月余。皮疹瘙痒基本消失，皮肤显光滑而停药。次年3月，患者再次皮疹瘙痒小复发一次，仍以前方加减治疗有效。,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤使用要点,1、本方活用移治皮肤病，重在取方中麻黄轻可去实，能彻上彻下，彻内彻外，宣透玄府毛窍，流通气血，破癥坚积聚；附子配桂枝，振奋阳气，鼓邪外出；细辛辛温，能除冷风顽痹，祛风寒湿邪。姜、枣、草安中和胃，使祛邪而不伤正气。故以此方加减，多适应于顽固而久治不愈的皮肤病，如特应性皮炎、顽固性慢性湿疹、顽固性银屑病，以及硬皮病、皮肤血管炎等。

23、,2、反复发作的特应性皮炎、顽固性的慢性湿疹，若皮疹久治不愈，皮疹泛发，以颈部、四弯部皮疹严重，甚或全身发作，呈枯燥甚至肥厚状态，颜色多污秽，或略有流滋，无鲜红斑疹出现。此皆风寒之邪夹饮，久蕴肌肤，稽留不去，又常因过用寒凉清热利湿，使风寒湿之邪愈治愈深，最后胶结不开，凝于肌肤，肌肤失于濡养，而现枯燥肥厚污秽之象。同时，风寒湿邪稽留日久，伤及阳气，正气不足，更难祛邪外出。若以一般之疏风解表除湿药，犹如隔靴搔痒，毫无作用。本方温阳散寒，鼓舞正气，开玄府，透毛窍，使凝结于肌肤内之风寒湿邪涣然冰释，其病可愈。,病案举例8,邝某，女性，40岁。初诊2007年2月2日。近5天来，无明显诱因突然出现头面、躯

24、干、四肢泛发红斑、丘疹，蔓延遍身，势如燎原，瘙痒剧烈，烦躁甚。正值经期，经色暗量少，稍腹痛，大便不爽。视其形体壮实，肤色较暗，皮肤干燥，唇暗，口稍干，舌暗红瘀斑，苔白，脉弦稍数。,四诊合参，此太阳、阳明合病，夹瘀。因久有瘀血内阻，此次突外感风热之邪，两邪相搏，而成瘀热内结，故发全身皮疹弥漫，瘙痒剧烈；又正值经期，瘀血内结，阻滞不通，则经暗量少，腹痛。治当活血通腑，清热疏表，予桃核承气汤加味：桃仁10g，桂枝15g，酒大黄6g，芒硝10g（后下），炙甘草15g，金银花15g，连翘15g，2剂。,二诊，药后经下较多瘀血块，大便日行3次，皮疹瘙痒明显减轻，烦躁亦明显减，皮肤干燥。改予桂枝茯苓丸合温清

25、饮化裁：当归10g，川芎5g，赤芍10g，生地15g，黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，桃仁10g，丹皮10g，桂枝10g，茯苓10g，生苡仁15g，连翘15g，山栀子10g，荆芥10g，4剂。三诊，药后皮疹基本消失，仍有轻痒，再服4剂而愈。,桃核承气汤使用要点,1、各种皮肤病如带状疱疹急性期、湿疹、荨麻疹急性发作、系统性红斑狼疮、胃肠型过敏性紫癜等，有瘀血见症且急迫者，或伴疼痛拒按、大便秘结；或伴腹痛、下血紫黑；或伴精神不安、烦躁等，均有适证使用之机会。2、体质强壮，形体不虚；肤色多偏黯；精神不安、烦躁症状突出；皮病严重，呈急迫状态。3、舌有瘀血症象，如暗紫、暗红，舌底脉络迂曲；脉多沉涩。,

26、病案举例9,折某，男性，37岁。2009年9月2日初诊。颈、胸、腰部及双股沟、阴囊部起红斑疹瘙痒反复4年。多家医院求治均明显改善。来诊时见上述部位起红色斑、丘疹，部分呈轻度苔藓样变，脱屑。阴囊部明显肥厚，呈枯树皮样外观。形体壮实，一身拘紧感，心下有抵抗感，口稍干，不苦，二便可，舌苔黄厚，舌质瘀暗，脉弦滑。,四诊合参，此属少阳、阳明合病夹瘀证，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡15g，黄芩10g，枳实10g，法夏12g，赤芍15g，大枣20g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，苍术10g，地肤子20g，土茯苓30g，7剂。外用皮肤康洗液外洗，三黄洗剂外搽，阴囊部位以消炎止痒霜外搽。,

27、二诊，药后好转很多，瘙痒明显减轻。诉服此方人最为轻松，一身拘紧感顿消，黄厚苔减，脉滑略弦。药已中的，守前方继服7剂。三诊，药后瘙痒消失，皮疹基本消退，阴囊树皮样肥厚皮疹大为改观，嘱继服前方以求巩固，7剂。后未再来复诊。,大柴胡汤使用要点,1、大柴胡汤在皮肤科中应用亦相当广泛，凡小柴胡汤所治之皮肤病种均可适用于大柴胡汤，关键在于辨其虚实。大柴胡汤适应之体质多壮实，特别是现代文明社会的“三高症”（高血压、高血脂、高血糖）、肥胖症患者，腹部膨满，按之有抵抗感，多现大柴胡汤证。考伤寒论以柴胡名方的共有六方，依其体质之由实到虚排列为：大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂

28、枝干姜汤。临床辨其虚实，当细心体会。,2、应用大柴胡汤时，合方机会亦很多，如兼水饮时合方五苓散；兼血虚水盛时合方当归芍药散；兼瘀血时合方桂枝茯苓丸；兼下焦蓄血时合方桃核承气汤；兼脾胃痰湿时合方平胃散；兼阳明湿热时合方茵陈蒿汤等。,病案举例10,杨某，女性，43岁。初诊2006年12月12日。小腿散发红斑丘疹反复2年，久治不愈。现局部暗红斑、丘疹，皮疹干燥、脱屑，瘙痒。平素感疲劳甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌体胖大、舌质淡暗，苔白润，脉沉细。,予真武汤加减：熟附子40g（先煎），干姜20g，苍术10g，茯苓20g，淫羊藿20g，砂仁10（打碎后下），3剂。二诊，皮疹瘙痒减轻，精神好转，口干

29、苦及咽干均减轻。继守方连服20剂，诸恙全消，精神振奋。,真武汤使用要点,1、本方在皮肤科应用非常广泛，临床辨证时，不论何种皮肤病，不论皮疹如何，但见以下之突出症候如：如形寒畏冷、面晄无华、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢肿、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌体胖大、苔白厚、或白滑润，脉沉细等，均当考虑为阳虚水盛之真武汤证。不必因疹色鲜红、或肌肤灼热、或瘙痒、疼痛剧烈而有所顾虑，不敢用此温热之剂。待阳气来复，“离照当空，阴霾四散”，不治皮而皮疹自消，不止痒、痛则痒痛皆除，且形寒畏冷、乏力倦怠诸症亦解,2、临床经验发现，更多见于本方证基础上，表现诸多与阳虚证相反症候，如：口干口燥、不恶寒反恶热、汗出如水，喜

30、吹空调、甚或背热如灼、口鼻如冒火等貌似火热症状。此皆阳虚太过，浮阳不敛之象。不论皮疹如何，但当温之、潜之，收之、敛之，导龙入海，引火归元，于本方基础上配伍龙、牡、磁石等介类潜降之品方为的当，万不可恣用寒凉，戕伐阳气，导致病情深重难救。,病案举例11,李某，女性，44岁，初诊2010年7月11日。患湿疹10余年，以四肢多发，缠绵不愈，近十天来病情加重，双小腿弥漫性暗红斑、丘疹、水疱，轻度肿胀，糜烂流滋，瘙痒剧烈。形体偏胖，疲倦甚，汗出，怕冷怕热，口干，舌质偏暗，舌体稍胖大，苔薄微腻，脉沉细。从局部皮疹情况来看，属阳明湿热证，宜清热利湿止痒为治；但从患者整体体质状况来看，太阴、少阴阳虚证突出，不可

31、不考虑。,综合考虑，此属太阴、阳明合病，予大黄附子汤合真武汤化裁，处方：熟附子15g，大黄3g，苍术10g，茯苓10g，赤芍10g，苦参10g，大腹皮15g，丹皮10g，白鲜皮30g，海桐皮15g，海风藤30g，防风10g，5剂。外用疡科心得集苦参汤加减：菊花50g，苦参30g，黄柏30g，白芷15g，石菖蒲10g，蛇床子30g，5剂，水煎湿敷患处。,二诊，药后好转很多，糜烂渗液已消退，肿胀减，皮疹变干燥，脱痂，瘙痒明显减轻。患者精神亦好转。前方去海风藤，加龙骨30g，牡蛎30g，合附子取温潜一法，使虚阳得潜。继服5剂。外用方同前，5剂，水煎外洗。三诊，精神好转很多，消退皮疹基本消退，局部皮肤

32、已显光滑。但双手部出现新发红色丘疹，瘙痒明显。,新发红色丘疹，考虑太阳风热在表。前方调整药物，去大黄附子汤，仍取真武汤温阳利湿，加牛蒡子、连翘、羌活、防风酌以疏风清热止痒。处方：熟附子15g，苍术10g，茯苓15g，赤芍10g，连翘45g，牛蒡子15g，羌活10g，防风10g，苦参10g，龙骨30g，牡蛎30g，7剂。四诊，消退皮疹痊愈，手部皮疹瘙痒亦明显减轻，精神振奋。前方连翘减至30g，继服7剂巩固。,病案举例12,黄某，男性，79岁。因咳嗽咯痰、胸痛9月，活动后气促6月，在美国当地医院经检查后确诊：肺癌（小细胞癌，广泛期）。2010年1月回国入住我院肿瘤科，经行放疗及对症处理后症状有所缓

33、解。2010年3月出现全身皮肤多发暗红色斑丘疹，瘙痒。皮肤科会诊考虑：湿疹样皮炎。给予各种抗过敏西药及中药内、外治疗，皮疹瘙痒缓解不明显。故邀余会诊。,现见皮疹瘙痒剧烈，干咳无痰，气促，胸痛，口干，食纳可，大小便可，体查：精神较疲倦，形体消瘦，皮肤黯黑粗糙而致密。躯干、四肢散发暗红色斑、斑丘疹，无水疱、无渗液。舌质暗红，瘀斑点点，舌底脉络紫黯而迂曲，苔黄根厚，脉弦而有力，重按稍减。PET/CT(09年12月)：1.右上肺叶占位性病变，直径约5.3cm，考虑为恶性肿瘤，2.双肺、纵膈、锁骨上窝多发转移灶和卫星灶及膈角后淋巴结转移。CT（2010年3月）：1.右肺下叶背段肿块（大小约4.13.5v

34、cm），结合病史，符合肺癌，并右侧胸膜、纵膈及右肺门多发转移，2.右侧少量胸腔积液，3.少量腹水。,四诊合参，此虚实夹杂、本虚标实之复杂病机，属少阴、太阴、阳明合病，夹饮夹瘀，既有阳虚正衰之虚，又有寒饮、瘀毒化热之实，治当既温阳扶正，又散寒逐饮，破瘀泻实，处以大黄附子汤、四逆汤、麻杏石甘汤、桃核承气汤等合方化裁：熟附子20g，大黄10g，麻黄10g，肉桂15g（后下），干姜15g，生石膏60g，桃仁10g，红花10g，芒硝15g（后下），槟榔10g，牵牛子10g，白鲜皮30g，莪术15g，丹皮15g，大枣30g，生姜10g，炙甘草9g，外用：生川乌15g，生草乌15g，酒大黄30g，路路通10

35、0g，丹皮30g，白鲜皮60g，百部50g，苦参30g，水煎外洗。,服药5剂，皮疹瘙痒明显减轻，后出院带药再服十数剂，皮疹瘙痒基本消失。6月时再次住院行EP化疗2程。皮疹瘙痒有复发，再次邀余会诊，仍以原方合苏子降气汤化裁（因此次气喘明显），服后皮疹瘙痒好转。,大黄附子汤使用要点,1、一些顽固性皮肤病如慢性荨麻疹、慢性湿疹、皮肤淀粉样变、银屑病、覃样肉芽肿，或恶性肿瘤致皮肤瘙痒等，常常瘙痒异常剧烈，对各种治疗方法均抵抗。考其证情，多本虚标实，虚实夹杂，既有寒湿瘀毒腑实蕴结于内，又有阳虚正衰无以逐邪于外。以本方为基础方进行加减，能收迅速顿挫病情、减轻症状之效。,病案举例13,许某，男70岁。初诊2

36、008年4月18日。耳后、双小腿对称性红斑、丘疹伴瘙痒1年。曾多次就医治疗仍反复发作。来诊时见耳后、双小腿对称性红斑、丘疹，皮疹色暗不鲜，伴脱屑、干燥，皮肤枯燥无华，平素疲倦乏力，膝以下冷，夜尿次数多，且尿有腥臭味，否认有糖尿病。舌体胖大，舌苔白厚，脉弦稍硬。,四诊合参，乃少阴阳衰，兼夹水饮，给予肾气丸加减：熟附子3g，肉桂3g，桂枝5g，茯苓15g，泽泻15g，淮山20g，山萸肉10g，丹皮10g，熟地30g，羌活5g，白芷5g，7剂内服。外用消炎止痒霜。二诊，药后皮疹瘙痒减轻，夜尿次数明显减少，且尿腥臭亦明显好转，精神好转。前方再服17剂。皮疹瘙痒基本消失，精神很好，小便亦好很多。,肾气丸使用要点,1、本方证以老年性慢性皮肤病为最多见，如慢性湿疹湿疹、慢性苔藓样皮炎、老年性皮肤瘙痒症、肛门瘙痒症、糖尿病性瘙痒症等，其它如银屑病、慢性丹毒等亦有使用之机会。常表现皮肤枯燥、发黑，呈慢性经过，局部皮疹炎症已不明显，而整体机能呈沉衰，表现疲倦、下半身冷感，腰膝酸软、夜间尿频数、口干者。,2、以上局部皮疹与整体之症候相结合，即可考虑本方证。但若整体症候表现已符合本方证，亦不必过多考虑局部何种皮疹、何种皮病，皆可依方证用之有效。,