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1、目 录假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置预案及流程- 2 -假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置流程图- 4 -特殊管理药品突发事件应急预案- 5 -突发事件药事管理应急预案、措施、组织- 8 -重大突发事件大规模调集应急药品保障方案- 14 -科室发生医疗纠纷时的应急预案- 16 -科室发生医疗纠纷时的应急处理流程- 17 -医疗风险管理预案- 18 -医疗技术损害处置预案- 28 -临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案- 30 -医院感染暴发报告流程及处置预案- 33 -输液反应的应急预案- 39 -药剂科信息管理系统应急预案- 43 -假、劣药品，调剂
2、错误药品导致人身损害的处置预案及流程为及时、妥善处置由患者服用假、劣药或调剂错误药品导致人身损害等情况，确保人体用药安全有效，维持正常的医药经济秩序，最大限度地降低危害和损失，根据国家的有关法律、法规、规章，制定本预案。本预案适用于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成导致人身损害的事件。一、成立处置小组在医院领导指挥下，成立处置小组，小组成员包括医务科主任、药剂科科长、相关临床科室主任和护士长。同时，其他相关科室密切配合、快速高效地开展处置工作。二、快速、高效的处理对于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成导致人身损害的，根据处置小组的指令，及时召集相关临床专
3、家会诊，确定治疗方案，迅速开展医疗救护工作，尽可能地减少、减轻药品对人员、人体的伤害，药剂科迅速开展控制、追回等相关应急工作，控制事态发展，确保将对患者造成的危害降至最低。药剂科迅速收集、整理药品信息，确定事件影响的范围，确保紧急情况信息报送渠道畅通、运转有序，同时，根据事态发展，及时统一做好宣传报道工作；三、调查事件发生过程和评估人身损害的相关性。处置小组应当在24小时内弄清事件发生过程，包括发生事件的科室、人数、性质、时间、地点、原因、经过及其他已掌握的情况。明确事件性质，确定人身损害的原因及与药品的相关性。四、损害事件处理（1）假、劣药品导致人身损害a.及时召回院内所有该种药品，封存，报
4、上级部门备查；b.查看该种药品配送流程，检查该种药品的质检报告、配送公司的资质，如果质检报告和资质均符合要求，损害事件由配送公司负责。如果不符合要求，由药剂科核查责任人，损害事件由责任人负责。（2）调剂错误导致人身损害a.及时追回患者手中的药品，发给正确药品；b.调查分析调剂错误的原因，明确责任人，分析原因，进行整改。五、损害事件后的整改紧急情况处理结束后，处置小组要及时向院长提交事件处理报告。内容包括：发生事件科室的基本情况、事件发生的原因、处理经过、有关对策、处理结果、影响评估、事态的发展趋势等。药剂科要根据损害事件的发生经过进行评估总结，及时修订相关制度，加强环节管理，制定整改措施。 假
5、、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置流程图人身损害紧急救治成立处置小组调查事件经过、评估与用药相关性药剂科了解假、劣药覆盖科室与人群，了解调剂错误人数，上报药监局及时召回事件处置并写出评估报告，要求相关科室整改封存，交上级部门特殊管理药品突发事件应急预案 一、本预案所称特殊管理药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。 二、特殊管理药品突发事件应急处理工作，坚持预防为主、常备不懈、反应及时、依法处置的原则。 三、组织机构及职责 （一）医院成立由特殊管理药品突发事件应急处置领导小组，由分管院长任组长，医务部、药学部主任任副组长，成员包括医疗管理、药学、护理及保卫等人员，
6、其职责如下： 1、修订医院特殊管理药品突发事件应急处理预案。 2、研究制定医院特殊管理药品突发事件应急处理工作措施和程序。 3、负责医院特殊管理药品突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。 4、对医院依法处理特殊管理药品突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理，并及时向省、市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告。 （二）医院应急领导小组下设办公室，由药学部主任负责，其职责如下： 1、综合协调医院特殊管理药品突发事件的预警和日常监督管理工作。 2、综合协调医院特殊药品突发事件信息的收集、分析、评估工作。 3、负责对特殊管理药品突发事件的调查，必要时协助有关部门实施控制。 4、组织实施应
7、急领导小组的各项指令，提出应急处理建议和应急处理措施，协助解决应急处理中的具体问题。 5、负责特殊管理药品突发事件应急处理情况的总结报告。 四、预防与控制 （一）加强对特殊管理药品法律法规和特殊药品应急知识的宣传、培训，提高防范意识。 （二）加强特殊管理药品日常监管，制定和落实预防特殊管理药品突发事件责任制，一旦发现隐患和突发事故苗头，及时采取应对措施。 （三）加强特殊管理药品使用环节的监管，定期检查特殊管理药品使用执行有关法律法规的情况，使用环节的购进、运输、储存、保管、调配、使用情况，及其问题整改落实的情况；依法对使用特殊管理药品突发事件组织调查、确认和处理，并负责有关资料的整理和情况的综
8、合汇报。 五、报告与处理 （一） 特殊管理药品突发事件，有下列情形之一的，应启动应急程序： 1、特殊管理药品滥用，造成1人以上死亡或者3人以上严重中毒。 2、麻醉药品、一类精神药品流失、被盗。 3、医疗用毒性药品中属剧毒物品流失、被盗。 4、发现麻醉药品、精神药品滥用成瘾人群。 （二）特殊管理药品突发事件应急处理按以下程序进行： 1、立即组织力量对报告事项调查核实、确定采取控制危害扩大的措施或者对现场进行控制。 2、立即向省、市卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告，报告内容包括：事故发生时间、地点、事故简要经过、涉及范围、死亡人数、事故原因、已采取的措施、面临的问题、事故报告单位、
9、报告人和报告时间等。 3、采取必要的药品救治供应措施。 4、事故的分析、评估、研究应对措施。 （三）任何部门和个人都不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报特殊管理突发事件。 六、本预案适用于特殊管理药品在销售、运输、储存、保管和使用等环节中，突发造成或者可能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问题的应急处理。突发事件药事管理应急预案、措施、组织为确保突发应急事件（指自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件）发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利完成，特定本突发事件药事管理应急预案，请遵照执行。1、成立突发应急事件药事管理小组（见表1），小组成员
10、应有24小时联系方式，确保随时联系，随时到位。将药剂科其他工作人员作为预备队，常备联系方式，随时听从突发应急事件药事管理小组的命令。药剂科各部门服从组织安排，无条件院内调剂支援（人员、药品）。遇有突发应急事件启动以后药剂人员必须按照方案各就各位开展工作，各药师都要积极主动、灵活机动采取措施，勇于参与抢救工作。2、突发应急事件发生后，按照医院的统一部署，组长或副组长负责立即通知小组所有成员待命，小组成员按要求迅速赶到指定地点，并开通通讯联络工具保持通讯畅通；根据突发应急事件的特性保证其相应药品的供应，各部门无条件优先支援（先调拨后结算）。管理小组成员有义务责任随时了解各种事件的发生及发展情况，先
11、行备好一定数量的应急药品以供使用。3、建立突发事件急救药品目录（见表2），保证做到急救品种齐全，数量充足。贮备药品应适时更新、补充，确保质量和数量。4、急救储备药品应在库房里专柜存放、标识清楚、通风良好、通道应保证在发生任何突发事件时都便于出入。防火、防水、防潮、防冻、防盗等设施齐全。5、在突发事件发生时，急救药品的领发补充手续应从简，以方便、快捷、高效为原则。停电状态下，各药房、药库起用应急灯，保证照明，保证药品的供应。如果发生电脑瘫痪（如停电超过15分钟），应密切与财务科合作，立即启动手工划价（由药剂科调剂人员根据医院基本用药目录价格或盘点表药品价格划价）。必要时，经医院突发应急事件领导小
12、组同意，对住院患者和急救患者，可先用药后交费；对普通门诊患者，采取手工划价，交费后用药，有特殊情况随时请示突发应急事件药事管理小组。6、建立突发事件发生急救药品的后续补给网点（见表3），做好急救药品的外部补给工作。同药品配送企业建立长期固定的协约关系，采购员应熟记各药品配送企业送货人员的联系电话，签约单位保证在急需时按要求组织急救药品的补给。7、药品供应职责： 从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或专家组意见做基本采购计划包括治疗指南或专家组指定的药物目录中药品，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预计接受治疗的人数，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程
13、中保证紧缺药品供应。负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。药库或药房负责向病区运送药品，但每次需将药品送至特殊门诊或隔离病区的半污染区，与污染区的工作人员进行交接。中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药品，但必须掌握这些药品由哪些药品配送企业或药品生产经营企业及其它供应渠道。供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。严控药品质量，查验每批次的质检报告和有效期。8、药品调剂职责：进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务。进行切实有效的防护(考虑到有可能个别传染病人到门诊)，手工传递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。必要时设立特殊门诊药房，常规工
14、作包括：药品领发、排班、帐物管理和消毒等。为临床提供用药信息，保障药品供应，做好药品的储备工作，防止积压，做好患者的用药咨询和宣传工作。严控药品质量，仔细查验药品的有效期。9、临床药学工作职责：负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。负责ADR监测、报表的收集和上报，反馈。对临床报告的严重药品不良事件，协助医务部和临床科室，及时妥善处理，并及时上报自治区药品不良反应监测中心。10、突发事件药事管理应急预案要根据突发环境事件的性质、类别等不同灵活应对，无论如何，必须保证患者安全、合理的用药，确保对突发应急事件的解决。 表1
15、 突发应急事件药事管理小组成 员联系电话办公室住 宅手 机表2 常用急救药品目录药物类别通用名称1、非甾体类消炎、退热药复方氨基比林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、芬必得2、肾上腺皮质激素地塞米松、氢化可的松3、非麻醉性镇痛药品卡马西平、盐酸曲马多4、麻醉用药吗啡、杜冷丁、芬太尼、利多卡因、氯胺酮5、胃肠解痉药阿托品、山莨菪碱6、肌肉松弛剂琥珀酰胆碱7、镇静催眠、抗焦虑药地西泮、苯巴比妥8、抗癫痫药苯妥因钠、卡马西平、丙戊酸钠9、抗休克血管活性药多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺10、呼吸中枢兴奋剂尼可刹米、洛贝林、氨茶碱11、强心药地高辛、西地兰12、抗心律失常药普鲁卡因胺、胺碘酮、腺苷1
16、3、肾上腺能受体阻断剂酚妥拉明、普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛尔14、血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利15、钙通道阻断剂硝苯地平、尼莫地平16、血管扩张剂硝普钠17、其他降血压药吲哒帕胺18、抗心绞痛药硝酸甘油、单硝酸异山梨酯19、抗变态反应药异丙嗪（非那根）20、利尿药呋塞米21、促凝血药酚磺乙胺（止血敏）、苯扎氯铵贴（创可贴）22、解毒药亚甲蓝、氯解鳞定、纳洛酮23、中成药速效救心丸、地奥心血康、丹参注射液、川芎嗪注射液、云南白药重大突发事件大规模调集应急药品保障方案一、建立重大突发事件大规模调集应急药品保障供应小组：组长：田军副 组 长：胡传珍成员：李芳 冀淑云其主要职责如下： 1、
17、从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或专家组意见做基本采购计划，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预计接受治疗的人数，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。2、与本市实力雄厚的医药公司签订重大突发事件医疗救治用药品保障供应合同。根据采购计划和药品库存情况及时与本市医药公司联系，采购足量的应需药品。3、在本地医药公司采购不到的药品，由专人（胡传珍）向市里的医药公司采购。 4、在采购的药品未到之前，如有药品短缺，应及时向本市其他医院借调，如本市其他医院也缺货，则由（胡传珍）同志负责向周边的市、县、镇医院借药。 5、通过媒体积极呼吁社会捐赠
18、急需药品。二、成立药品调剂组：成员： (门诊西药房); (门诊中药房); (住院药房)其主要工作为： 1、管理所在班组日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务 2、进行切实有效的防护(考虑到有可能个别发热病人到门诊)，处方应用院内网络系统传递，手工传递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。 3、为临床提供用药信息，组织本组人员积极调配处方，向患者开展用药咨询和合理用药宣传工作。三、临床药学组组长：由药剂科主任兼任，负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。 1、及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。 2、ADR监测、报表的收集和上报，反馈信息
19、。四、药品质量控制组：由药剂科中药库管理员 、西药库管理员 共同负责，其工作包括： 1、采购药品、捐赠药品质量控制。 2、外购、捐赠药品药检报告单的查验。 3、对捐赠药品查验每批次的质检报告和效期。科室发生医疗纠纷时的应急预案1、医疗纠纷发生后，应立即向科室领导报告。2、科室领导应认真听取患者的意见，迅速采取积极有效的处理措施，争取科内解决，防止矛盾激化，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3、不能终止的矛盾与纠纷，报告主管部门，有关部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任、护士长共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理即终止。4、对主管
20、部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6、如患者及家属向法院起诉，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。科室发生医疗纠纷时的应急处理流程医疗纠纷发生后，应立即向科室有关领导报告科室领导应认真听取患者的意见，迅速采取积极有效的处理措施科室协商解决无效时，报告主管部门主管部门向当事科室了解情况，协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理即终止无法解决的医疗纠纷，建
21、议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会患者及家属向法院起诉，当事科室指定专人和律师代表医院出庭医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定医疗风险管理预案第一章总则第一条为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据医疗事故处理条例及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律，法规，部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。第二条本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。第
22、三条医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。第四条处理医疗事故，应当遵循公开，公平，公正，便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚，定性准确，责任明确，有法可依，处理恰当。第二章医疗事故的预防第五条医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室及各职能管理科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确，积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。第六条医院每年两次组织医务人员学习卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理常规，规范，通过集中学习，轮训以
23、及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习执业医师法，护士管理办法，传染病防治法，医疗事故处理条例及其配套文件，医疗机构管理条例，全国医院工作条例，医院工作制度等。第七条医院所采购的药品必须符合药品管理法及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药，劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。医务处应当认真做好住院病人麻醉药品使用卡的发放和管理工作，教学科研管理科应做好药品临床研究的管理工作。第八条放射相关科室应当做好放射性同位素，放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵守法律法规及安全防护规章制度。第九条医疗器械科要
24、严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医疗仪器招标采购委员会和卫生材料招标采购委员会进行监控。对于不符合产品质量法和医疗器材标准管理办法的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械，卫生材料和药品。第十条医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电，供水。把好病房膳食供应质量关。第十一条医院各职能部门包括人力资源部，医务部，教学科研管理科，护理部，门诊部等应当对所聘用人员，进修人员等实行准入管理制度，加强进修生，实习生的培训和管理。第十二条医院感染控制科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的
25、降低医感染的发生率。第十三条 门诊部及急诊科应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。第十四条医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。 医院实行全面质量管理，全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会，科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长，相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为：(一)教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进
26、医学科学的发展。(二)审核医院医疗，护理方面的规章制度，制定医疗，护理质量评审标准和奖惩制度。(三)管理及控制各科室诊疗，护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。(四)对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长书记会议审议。第十五条质控科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委员会和院长的领导下，对全院的医疗质量进行监控。质控科的职责为：(一)具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。(二)督促各科室全程医疗质量控制实施细则的实施。(三)每月召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调，解决各科
27、室质量控制过程中存在的问题。(四)每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。(五)每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析，确认后向相关科室通报并提出整改意见。(六)每半年向医院提交医疗质量量化考核结果，并和绩效工资挂钩。(七)每半年编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。第十六条各科室成立医疗质量控制小组，由科主任，副主任，护士长和其他相关人员35人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量控制小组的职责为：(一)结合本专业特点
28、和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗，护理常规，医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。(二)制定本科全程医疗质量控制实施细则并组织实施，责任落实到人并与绩效工资挂钩。(三)每月组织各级医务人员学习医疗，护理常规，规范，强化质量和安全意识。(四)科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。第十七条医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度，疑难危重病人报告制度，会诊制度，病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。第十八条纪检监察办公室的职责为：(一)负责全院医疗纠纷的初次投诉接待工作，负责对与医疗技术无关的医疗纠纷的调查，答复和处理工作
29、；(二)指导，协助门诊和科室对医疗技术无关的医疗纠纷的处理；(三)督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；(四)对涉及医疗技术的医疗纠纷，在接待投诉并进行初步调查后及时转交医务处进一步调查处理。第十九条医务处的职责为：(一)组织医务人员学习卫生管理法律，行政法律，部门规章和诊疗护理常规，规范，通过集中学习，考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识；(二)监督和检查门诊及科室医疗事故防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施；(三)指导及参与医疗技术相关的医疗纠纷的调查，答复和处理工作，处理包括协商和解，医疗事故鉴定和法院诉
30、讼等；(四)及时总结通报医院医疗事故整改经验教训，制定医疗安全工作计划。(五)审批医疗文件的复印和封存；(六)对重大医疗事故争议的案件，及时提交医院医疗纠纷专家委员会讨论。第二十条病案室的职责为：(一)负责医疗事故争议病历的封存，复印工作；(二)负责组织实施病历封存，并由科室和患者或其家属到病案室具体封存病历，在封存病历前负责复印一份完整病历，封存后的病历及其复印件应当及时提交医务处；(三)负责特殊病历的严格保管工作；(四)负责全院各科住院病历的回收，归档和妥善保管。第二十一条预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引
31、起传染病流行。第二十二条各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院输血科统一配送，输血科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。第二十三条全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中；各临床科室要及时与住院病人签订医疗风险知情同意书；抓好重点病人，重点岗位，易发人群，节假日及下班时间的医疗安全监管工作。第二十四条医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守我院医务人员医德规范，不得利用职务之便索取，非法收受患者财
32、物或获取其他不正当利益。监察，医务，护理，人事等部门定期督察。第二十五条医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。第二十六条医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险如实告知患者，认真履行风险告知义务。开展新技术，新项目应遵守医院制定的新技术，新项目管理方法。第二十七条医务人员外出会诊应经医务处办理有关审批手续，严格遵守我院医务人员外出会诊的管理规定。第二十八条各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟
33、通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗事故争议登记本，指定专人负责并做好记录，医务处，护理部定期检查。第二十九条严格执行医疗机构病历管理规定，病历书写基本规范，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院在架病历管理工作。病历的复印和封存严格按照医疗事故处理条例，医疗机构病历管理规定及我院有关规定执行。第三章医疗事故争议的处理第三十条医疗事故的处理，严格按照医疗事故处理条例的程序进行。医疗事故争议的处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下：(一)原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理；护理方面的医疗事故争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务处负责处
34、理；医德医风方面的问题由纪检监察室负责处理；设备及医用材料方面的争议由设备科处理；涉及多部门者，则由医务处牵头各部门共同协助处理。医务处为处理医疗事故争议的指导，协调部门。(二)门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行调查，处理，不得随意推诿；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务处牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案第二十九条有关规定执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议的类别不同，分别报医务处，护理部或相关职能部门协助处理。(
35、三)医疗事故争议由医务处组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。1、 存在下列情况，应当在12小时内由医务处上报院领导：(1)存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。(2)虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。2、 发生重大医疗过失行为并存在下列情况的，医院应当在12小时内由医务处向市卫生局报告：(1)导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的；(2)导致3人以上人身损害后果；(3)卫生部和卫生厅规定的其他情形。(四)对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医务处协助处理。(五)对有医疗缺陷的医疗事故争议，患者仍在住院的，科室应
36、当24小时内组织讨论或向医务处申请组织全院大会诊，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面投诉而患者已出院或死亡的，由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务处或护理部审定后答复并存档。必要时由医务处，护理部或者相关职能科室组织科主任，当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解，达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在医学会受理鉴定后1周内准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医务处牵头组织准备，相关科室人员必
37、须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。(六)发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科，必要时由保卫科报公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，制定出一套我院医疗事故争议安全保卫规章制度，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报公安机关处理。在与病人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚决执行
38、卫生部，公安部颁布的关于维护医院秩序的联合通告。第四章 奖惩制度第三十一条医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室，先进个人评比，职称评聘，外出进修学习的重要依据。对完成经济指标，全年无医疗缺陷的科室及发生医疗缺陷或医疗事故的科室和个人按我院医院有关规定进行奖惩。第五章 附则第三十一条本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故技术鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧，而患者或其家属主观认定属于医疗事故的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。第三十二条医院医疗质量
39、管理委员会和医务处对本预案有解释权。第三十三条本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。医疗技术损害处置预案一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务处、分管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，
40、任何人不得隐瞒或瞒报。四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或副主任医师以上资质医生主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务部邀请上级医院专家会诊指导（医务处或分管院长主持）。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。八、全面检查
41、、总结教训，找出技术损害发生的原因，召开医疗安全委员会会议。制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。十、积极准备，收集整理相关材料，做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。十一、因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公An部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行
42、研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案 为提高科研性临床医疗研究能力和应对科研性临床医疗风险的处置能力，制定出科学有效的风险防范措施金和应急对策，结合本院实际，特制定本预案。1.成立医疗安全处理小组，有分管院长及医教科人员组成，分管院长为风险预防处置第一责任人，协调应急期间各个科室的工作，全面负责科研性临床医疗风险的防范和处置工作。2.医疗安全处理小组为实验性临床医疗风险应急处置机构，主要工作职能为防范和妥善处置科研性临床风险。3.科研性临床医疗研究开始前需要制定研究方案，报请医学伦理委员会批准后实施。4.临床科研开始前，研究者必
43、须向受试者提供有关治疗方法以及受试者的权利和义务等，使受试者充分了解后表示同意，并签署“知情同意书”后方能开始临床研究实验。5.对科研型临床医疗风险的应急处理应遵循以下原则处理：（1）收集信息，重在防范。督促各个科室及时报告实验性临床医疗研究的风险信息，做到信息监控到位，风险防范有效。（2）及早预警，及时处置。临床科室加强对风险的监测，定期监查，一旦发现问题，及时向科主任报告，并采取果断措施，及时控制盒化解风险，防止风险扩大和蔓延，将风险降至最低。（3）定期对风险进行评估，并提出防范风险的整改措施。6.出现下列情况之一的，应立即启动应急处置程序，停止该项科研性临床医疗研究，并向医教科报告。（1
44、）从事该项科研性临床医疗研究的技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常开展临床研究或可能会带来不确定后果的。（2）发生与该项科研性临床医疗研究直接相关的严重不良后果。（3）该项科研性临床医疗研究存在的伦理缺陷。（4）该项科研性临床医疗研究存在的医疗质量和医疗安全隐患。（5）该项科研性临床医疗研究临床应用效果不确切。7.科研性临床医疗风险应急处置程序和措施。（1）各科室一旦发生科研性临床医疗风险，应立即启动风险处置预案，相关医务人员立即向科室负责人及医疗安全小组报告，非正常行政上班时间汇报总值班，由总值班逐级上报，并按照规定程序开展工作。（2）相关科室医务人员必须在24小时内将
45、书面材料送交医教科。医教科接到报告后，应立即进行调查、核实，并及时将有关情况向分管院长报告，评估风险危害程度，提出风险整改措施和处理意见。（3）当发生科研性临床医疗分先并有可能造成人员伤亡时，应立即采取措施，保护患者。在应急救援行动中，快速、有序、有效地实施现场急救伤员，降低伤亡率、减少事故损失。（4）做好风险调查研究，研究分析该项科研性临床医疗研究的安全性、应用效果，并提交医学伦理委员会讨论，是否终止该项科研性临床医疗研究。8.做好科研性临床医疗风险防范工作：(1)经行科研性临床医疗研究前要保证患者和家属的知情同意权。要向患者充分并客观的说明科研性临床医疗过程和结石知情同意书中的各项内容，取得患者和家属的信任。使患者懂得医疗过程中的风险要医患共同承担。(2)进行科研性临床医疗研究必须是实行严格的准入制度，严格按照治疗规范操作。(3)要建立针对各种意外情况和不良事件的处理预案。(4)严格掌握手术或有创操作的指征，术前充分评估患者的病情，排出手术或有创操作的禁忌症。(5)特殊体质及疑难、复杂患者，术前一定在相关科室会诊基础上，进行术前讨论，确定手术方式、术中和术后可能出现的并发症及意外情况、拟采取的防范措施。9、公布有关应急救援预案，加大宣传教育力度，提高科研性临床医疗风险防范意识。医院感染暴发报告流程及处置预案为预防、控制医院感染暴发事件，指导和规范医院感染暴发事件的卫生
